创伤急救四大技术(止血+包扎+固定+搬运)

创伤急救四大技术(止血+包扎+固定+搬运)创伤是全球45岁以下人群首位致死致残原因，据世界卫生组织2024年全球创伤防控报告数据，全球每年因创伤死亡人数达580万，占全因死亡总数的9%，其中30%以上的死亡属于可预防性死亡，多由现场处置失当导致的大出血、二次损伤、气道梗阻等因素引发。止血、包扎、固定、搬运作为创伤现场急救的四项核心技术，是阻断创伤进展、降低死亡率与致残率的关键环节，所有操作必须遵循科学规范，做到评估准确、处置得当、动作轻柔，避免给伤者造成二次伤害。一、止血技术止血是创伤急救的首要环节，机体大动脉破裂时出血速度可达100ml/分钟以上，颈总动脉、股动脉等主干血管损伤可在3-5分钟内导致失血性死亡，及时、规范的止血措施可将创伤大出血的死亡率降低40%以上。1.出血风险的快速评估实施止血操作前需快速判断出血类型与失血量，采取针对性处置措施。按照血管类型可将出血分为三类：一是动脉出血，血液呈鲜红色，随心脏搏动呈喷射状涌出，出血速度快、致死率最高；二是静脉出血，血液呈暗红色，呈持续涌出状，大静脉损伤时除出血风险外，还可能因胸腔负压将空气吸入血管引发空气栓塞；三是毛细血管出血，血液呈鲜红色，自创面缓慢渗出，多可自行凝固。失血量的判断需结合伤者体征：成年人体总血量约占体重的7%-8%，即60kg体重的成年人总血量为4200-4800ml；当失血量＜总血量15%（＜750ml）时，机体可通过代偿维持血压稳定，仅表现为心率轻度增快、四肢稍凉；失血量达15%-30%（750-1500ml）时进入失代偿期，出现心率增快至100次/分以上、出冷汗、皮肤苍白、尿量减少等中度休克表现；失血量＞30%（＞1500ml）时为重度休克，出现意识模糊、收缩压下降至90mmHg以下、脉搏细速，若不快速止血可在短时间内死亡。评估时还需警惕内出血风险：若伤者有明确胸腹部、骨盆外伤史，无明显外出血但出现面色苍白、心率加快、血压下降、腹痛腹胀、胸痛呼吸困难等表现，需高度怀疑内出血，此类出血无法通过现场操作控制，需在快速建立静脉通路的同时紧急转运至有手术条件的医疗机构，现场严禁给伤者喂水、喂药，避免加重后续手术风险。2.规范化止血操作流程止血操作需遵循“从简到繁、从无创到有创”的优先级，严禁一上来就使用止血带等有创性止血措施：第一，直接压迫止血法。这是所有外出血的首选止血方法，适用于绝大多数体表伤口出血。操作时取无菌纱布（现场无耗材时可取干净的棉质衣物、毛巾等织物）完全覆盖创面，用手掌持续均匀压迫5-15分钟，压迫过程中不要频繁掀开敷料观察出血情况，避免破坏已经形成的凝血块导致再次出血。若敷料被血液浸透，不要取下原有敷料，可在上方叠加新的敷料继续压迫。第二，加压包扎止血法。适用于直接压迫后仍有出血、中小血管损伤的创面。在直接压迫覆盖敷料的基础上，用绷带或三角巾从肢体远心端向近心端缠绕加压，缠绕时每一圈覆盖前一圈宽度的1/2-2/3，压力以创面不再出血、远端动脉可触及搏动为宜，包扎后需观察指/趾端颜色，若出现发绀、麻木、肿胀提示压力过高，需适当放松调整。第三，填塞止血法。适用于深部盲管伤、腔道部位出血，如腋窝、腹股沟、臀部等肌肉丰厚部位的深部伤口，以及鼻腔、宫腔等腔道出血。操作时用无菌纱布条（紧急情况下可用干净织物条）逐层填入伤口深部，压实不留死腔，伤口外部覆盖敷料后加压包扎。需注意：填塞的纱布需准确记录数量，便于后续院内清创时完整取出，避免异物残留；开放性颅脑损伤伴脑组织膨出、眼球破裂伤严禁采用填塞止血，避免压迫重要组织造成不可逆损伤。第四，止血带止血法。仅适用于四肢大动脉破裂出血、经加压包扎等方法无法有效止血的极端情况，严禁用于前臂、小腿部位的出血——该部位尺桡骨、胫腓骨并行，动脉走行于骨间隙之间，止血带无法有效压闭血管，反而会压迫局部神经、软组织加重损伤。止血带操作需严格遵守规范：①绑扎位置：上肢出血选择上臂上1/3段，避开中1/3段的桡神经走行区（防止桡神经损伤导致垂腕畸形）；下肢出血选择大腿中上1/3段，绑扎部位需靠近伤口近心端，且必须加垫1-2cm厚的柔软衬垫，严禁直接绑扎在皮肤上；②压力标准：使用充气止血带时，上肢压力维持在250-300mmHg，下肢压力维持在300-500mmHg；无压力表时，以绑扎后伤口出血停止、远端动脉（桡动脉、足背动脉）搏动消失为宜，严禁压力过低——若压力仅阻断静脉回流而未压闭动脉，会导致肢体远端淤血、出血量增加；③时间管理：原则上止血带总绑扎时间不超过4小时，每40-60分钟需放松1次，每次放松1-2分钟，放松期间采用直接压迫法临时止血，防止肢体长时间缺血坏死；放松时动作需缓慢，避免快速松开导致大量血液淤积于肢体，引发血压骤降或缺血再灌注损伤（坏死组织释放的钾离子、肌红蛋白入血导致高钾血症、急性肾衰竭、心搏骤停）；若肢体已出现明显坏死征象（皮肤发黑、感觉运动完全丧失），则严禁随意放松止血带，防止毒素回流引发致死性并发症；④标识要求：所有使用止血带的伤者，必须在其前额、胸前等醒目位置标注绑扎止血带的具体时间（精确到分钟），为后续院内救治提供准确依据。第五，指压动脉止血法。仅作为临时应急措施，适用于头面部、四肢大动脉出血的短时处置，每次压迫时间不超过10分钟，需尽快转换为其他可靠止血方法。操作时在伤口近心端摸到动脉搏动点，将血管压向深部骨骼阻断血流：头顶部出血压迫同侧耳屏前方的颞浅动脉；颜面部出血压迫同侧下颌角前方咬肌前缘的面动脉；颈部出血压迫同侧气管外侧与胸锁乳突肌中点之间的颈总动脉，严禁同时压迫双侧颈总动脉防止脑缺血；上肢出血压迫上臂内侧肱二头肌沟内的肱动脉；下肢出血压迫腹股沟韧带中点下方的股动脉。3.止血操作的常见误区临床数据显示，现场止血操作错误率可达29.2%，常见误区包括：采用香灰、烟丝、草药等异物撒在创面止血，此类物质会造成创面污染、增加清创难度，甚至引发严重感染；使用铁丝、电线、细绳等过细材料充当止血带，因局部压强过大导致皮肤、神经压伤；止血带绑扎压力不足仅阻断静脉回流，反而加重出血；频繁掀开敷料查看出血情况，破坏凝血块延长止血时间；将开放性骨折外露的骨端回纳伤口，引发深部感染。二、包扎技术包扎是创伤处置的核心环节之一，主要目的是保护创面、固定敷料、压迫止血、减少污染、减轻疼痛，规范的包扎可将创面感染风险降低60%以上。1.包扎材料与通用原则常用包扎材料包括无菌纱布、绷带、三角巾、弹力绷带、凡士林纱布等，现场无专业耗材时可选择干净的棉质毛巾、衣物、床单替代，严禁使用卫生纸、脱脂棉等易脱落纤维的材料直接接触创面，避免纤维残留引发异物反应。包扎需遵循通用原则：一是操作前先检查创面，若存在表浅异物可小心去除，若为刺入深部的异物（如刀具、钢筋、玻璃碎片）严禁拔出，需先固定异物再包扎，防止拔出后引发大出血；二是包扎方向一般从远心端向近心端缠绕，起始端与收尾端均需环形缠绕2圈固定，打结位置需避开伤口、骨突部位、受压部位，尽量选择肢体外侧或前侧便于解开的位置；三是包扎松紧度以缠绕后可伸入1根手指为宜，包扎后需暴露指/趾端，便于观察远端血运，若出现指端苍白、发绀、麻木、疼痛加剧，提示包扎过紧需及时调整；四是包扎动作要轻柔，避免触碰创面加重疼痛和损伤。2.常用包扎方法与适用场景根据受伤部位与创面类型，可选择不同的包扎方法：一是环形包扎法。适用于额部、腕部、颈部、胸腹部等粗细均匀部位的包扎。操作时将绷带起始端斜放在创面部位，第一圈缠绕后将斜出的绷带角反折压住，随后环形缠绕数圈，每圈完全覆盖前一圈，最后用胶布或打结固定。二是螺旋包扎法。适用于上臂、大腿等周径相对均匀的肢体部位。在远心端环形固定2圈后，将绷带螺旋向上缠绕，每圈覆盖前一圈宽度的1/2-2/3，直至完全覆盖创面后环形固定2圈收尾。三是螺旋反折包扎法。适用于小腿、前臂等周径不均匀的肢体部位。螺旋缠绕过程中，每圈将绷带反折成45度，反折位置需避开伤口与骨突部位，使绷带完全贴合肢体皮肤，反折点需保持在同一条直线上保证包扎牢固。四是“8”字包扎法。适用于肘关节、膝关节、踝关节、手腕等关节部位，以及锁骨骨折的固定。操作时以关节为中心，绷带斜行交叉缠绕呈“8”字形，每圈覆盖前一圈宽度的2/3，缠绕后保持关节处于功能位，避免关节活动导致敷料松脱。五是回返包扎法。适用于头部、肢体残端等顶端部位的包扎。先在创面部位环形固定2圈，随后从顶端正中开始，绷带交替向左右两侧回返折叠，直至完全覆盖顶端创面，最后环形缠绕2圈固定所有折返端。六是三角巾包扎法。三角巾因使用灵活、适用范围广，是现场急救最常用的包扎材料。头部风帽式包扎：将三角巾底边折叠2横指宽，置于前额眉弓位置，顶角拉至枕后，两底角绕至枕后交叉后再绕回前额打结，顶角拉紧掖入枕后交叉处，可完全覆盖头部创面；胸部包扎：单侧胸部损伤时，三角巾顶角对准伤侧肩部，底边置于胸部下方平乳头位置，两底角绕至背后打结，再将顶角与底角结系在一起固定；腹部包扎：将三角巾折成燕尾状，覆盖腹部创面，两底角绕至腰部打结。3.特殊损伤的包扎要点一是开放性气胸包扎。若胸壁伤口存在随呼吸发出的“嘶嘶”声，提示开放性气胸，需立即用不透气材料（塑料布、保鲜膜、凡士林纱布）覆盖伤口，覆盖范围需超过伤口边缘5cm以上，再用三角巾加压包扎，将开放性气胸转化为闭合性气胸，防止纵隔摆动引发循环衰竭。二是脏器膨出包扎。腹部损伤导致肠管膨出、颅脑损伤导致脑组织膨出时，严禁将膨出的脏器回纳，否则会造成严重的腔隙感染；正确做法是先用大块无菌湿纱布覆盖膨出的脏器，再用纱布卷、硬质圈（去掉底的干净碗、皮带圈等）围在膨出脏器周围，高度超过膨出脏器1cm以上，避免包扎时压迫脏器，再用三角巾轻轻固定。三是异物嵌入包扎。异物插入体内时严禁拔出，需取两个敷料卷或绷带卷分别放在异物两侧，将异物固定在原位防止晃动，再用绷带或三角巾包扎，转运过程中避免异物移位损伤周围血管神经。四是眼球损伤包扎。眼球破裂伤时严禁按压眼球，需用无菌纱布轻轻覆盖眼部，用硬质眼罩保护后包扎，单眼损伤时需同时包扎健侧眼睛，防止健侧眼球活动带动伤侧眼球转动加重损伤。三、固定技术固定是针对骨折、关节损伤、大面积软组织损伤的核心处置措施，主要目的是限制骨折端活动，防止骨折移位损伤周围血管、神经、脊髓，减轻疼痛，预防休克，为后续转运创造条件。据国家创伤医学中心2023年数据，我国院前骨折固定操作的错误率达41.8%，因固定不当导致的神经血管损伤、继发性脊髓损伤占创伤二次损伤的32%。1.固定的通用原则现场固定需遵循核心原则：一是固定不是复位，严禁在无影像学支持的情况下强行将畸形的肢体拉直、将外露的骨端回纳伤口，若骨折端压迫血管导致远端无脉，可沿肢体纵轴轻轻牵引调整位置，其余情况均采取原位固定，避免盲目复位造成血管神经损伤；二是固定范围必须超过骨折部位的上下两个关节，确保骨折端完全无法活动，如前臂骨折需固定腕关节与肘关节，大腿骨折需固定髋关节与膝关节；三是固定夹板与皮肤之间必须加衬垫，尤其是骨突部位（内外踝、肘部、髌骨、髂嵴），防止局部压伤；四是四肢固定时需暴露指/趾端，便于观察血运、感觉、运动功能，若出现远端苍白、发凉、麻木、脉搏消失，提示固定过紧需及时调整；五是上肢固定后需保持肘关节屈曲90度的功能位，悬吊于胸前使手部位置高于心脏水平，减轻肿胀；下肢固定时保持膝关节微屈15度、踝关节中立位（足与小腿成90度），防止足下垂。固定材料可选择木质夹板、充气夹板、塑料夹板，现场无专业夹板时可利用树枝、竹竿、硬纸板、健侧肢体、躯干作为临时固定材料。2.不同部位损伤的固定规范一是上肢骨折固定。锁骨骨折时，可在双侧腋窝处加衬垫，用绷带做“8”字固定，使双肩保持后伸的挺胸姿势，或用三角巾将患侧上肢悬吊于胸前固定；肱骨干骨折时，取两块长度从肩峰到肘窝的夹板，分别置于上臂内外侧，加垫后分段固定，肘关节屈曲90度悬吊于胸前，再用三角巾将上臂绑于胸壁防止晃动；前臂骨折时，取两块长度从肘关节到掌根的夹板，分别置于前臂掌侧与背侧，固定后保持肘关节屈曲90度、拇指朝上的中立位，悬吊于胸前。二是下肢骨折固定。股骨干骨折因大腿肌肉丰厚、周围血管丰富，骨折后出血量可达1000-2000ml，易引发失血性休克，固定时取长夹板从腋窝到足跟置于伤肢外侧，短夹板从大腿根部到足跟置于伤肢内侧，骨突部位加衬垫后，用宽带分别在胸部、腰部、大腿根部、膝关节、小腿、踝关节位置绑紧固定；无夹板时可将伤肢与健侧肢体并拢，两膝、两踝之间加衬垫，从大腿到踝部分段绑紧，利用健肢作为固定支撑。小腿骨折时，取两块长度从大腿中部到足跟的夹板，分别置于小腿内外侧，加垫后分段固定，保持膝关节微屈、踝关节中立位。三是脊柱脊髓损伤固定。脊柱骨折固定不当是导致继发性截瘫的首要原因，约68%的创伤性截瘫由现场处置不当引发。凡存在高处坠落（高度＞2米）、高速车祸（车速＞60km/h）、重物砸击颈背部等高能量损伤史，伤者出现颈背部疼痛、四肢麻木、活动障碍、躯干感觉平面异常时，必须按脊柱损伤处置。颈椎损伤时需立即佩戴合适尺寸的颈托，上缘抵住下颌、下缘支撑胸骨，使颈部保持中立位；无颈托时可用硬纸板、毛巾卷成与颈部高度匹配的围领固定，或在颈部两侧放置沙袋、衣物卷防止颈部转动。胸腰椎骨折时，保持伤者平卧位，在腰下垫薄软枕维持脊柱生理曲度，严禁坐起、弯腰、扭转身体。四是骨盆骨折固定。骨盆为松质骨结构，血供丰富，骨折后出血量可达2000-4000ml，极易引发失血性休克。固定时用宽绷带或三角巾从髂嵴到大腿根部做环形包扎，将骨盆兜紧，使伤者保持平卧位，双侧膝关节屈曲15-30度，膝下垫软枕，放松骨盆周围肌肉，减少骨折端移位与出血。3.固定操作的常见并发症防控固定不当最常见的并发症是筋膜间室综合征，好发于前臂、小腿部位，因固定过紧导致筋膜间室内压力升高，压闭血管神经，若6-8小时内未及时减压，可造成肌肉神经不可逆坏死，甚至引发挤压综合征。固定后需密切观察伤者表现，若出现肢体远端剧烈疼痛、麻木、苍白、无脉、感觉异常，需立即松开固定物减压，严禁盲目使用止痛药物掩盖症状。四、搬运技术搬运是创伤现场处置的最后环节，规范的搬运可避免二次损伤，为后续院内救治争取时间；若搬运方法错误，即使前期止血、包扎、固定操作规范，也可能造成脊髓损伤、大出血加重等严重后果。1.搬运的通用原则一是先评估环境安全，在火灾、触电、塌方等危险现场，需先将伤者转移至安全区域再开展救治，紧急转移时优先保护头颈部与脊柱；二是先救命后搬运，对于心跳呼吸骤停、大出血、开放性气胸等危及生命的情况，需先实施心肺复苏、止血、封闭伤口等救命操作，待生命体征相对平稳后再搬运，除非环境存在即时危险；三是搬运过程中保持伤者身体轴线平直，尤其是怀疑脊柱、脊髓损伤的伤者，严禁脊柱弯曲、扭转；四是搬运过程中持续监测伤者的意识、呼吸、脉搏、出血情况，若出现呼吸心跳骤停需立即停止搬运，就地开展心肺复苏；五是根据伤者伤情、体重、现场条件选择合适的搬运方法，避免因施救者体力不支造成跌落等二次损伤。2.常用搬运方法与适用场景搬运方法分为徒手搬运与器械搬运两类：徒手搬运适用于现场无搬运器械、伤者伤情较轻、无脊柱骨盆骨折的情况。扶行法：适用于意识清楚、能站立行走的轻症伤者，施救者站在伤者健侧，让伤者手臂搭在施救者颈部，施救者一手扶住伤者腰部，一手拉住伤者手臂缓慢行走；抱持法：适用于体重较轻、无脊柱下肢骨折的伤者（如儿童），施救者一手托住伤者背部，一手托住大腿将伤者抱起，肋骨骨折、呼吸困难的伤者禁用此法；背负法：适用于意识清楚、体重较轻、无脊柱胸部损伤的伤者，施救者背对伤者，将其背起前行，胸部创伤、呼吸困难者禁用；双人椅托式搬运：两名施救者分别站在伤者背后与身前，背后施救者双臂从伤者腋下穿过抱住胸部，身前施救者双臂托住伤者大腿，两人同步站起前行，使伤者如坐椅状；多人平托法：适用于脊柱损伤伤者的搬运，需3-4名施救者站在伤者同侧，1人专门负责牵引固定头颈部，保持头部与躯干成直线，其余施救者分别平托肩背部、腰臀部、下肢，几人动作同步将伤者水平托起，保持整个身体平直，严禁头颈部下垂或扭转。器械搬运是最安全的搬运方式，适用于所有重伤员。硬质担架（木板担架、铲式担架）