危重病人病情观察和护理

危重病人病情视察和护理

内科会议室参与人员：

护理部主任刘武艳及内科全体护理人员主讲人：

邓娅楠危重病人视察要点哪些是危重

病人？危重病人是指病情严峻且随时可能发生生命危急的病人，假

如抢救刚好，护理得当，病人可能转危为安。

反之，可能发生生命危急。

因此对危重病人的护理，是一项特别重耍而肃穆的工作。

危重病人的特点病情危重、困难、变更快各种侵入

性操作多监护导线多、留置的导管多养分状况差、自身免

疫力低下病情突变患者极少会出现突然恶化，即使我们认为

这种恶化是突然的正常范围内生命体征的变更也可能潜藏着恶

化的早期征兆不少病情突变一源于我们的疏忽肯定要全面细致

视察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现找寻合

理的说明，当我们的诊断不能说明患者的临床表现，治疗效果不佳，

要重新谛视我们的治疗及护理措施。

评判性思维危重病人视察要点一病情视察的方法干

脆视察法：

视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问间接视察法：

诊疗监护仪器、治疗仪器、试验室检查、影像学检查视察

病人是对病人病情进行周密的调查探讨，以便帮助医生确诊，赐予

刚好的治疗及制定合适的护理措施。

视察是连续的，因为病情变更是动态的、发展的，耍求护

士有扎实的医学学问与丰富的临床阅历去视察病情。

视察乂是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都

要视察。

这样才能刚好精确地给医生供应第一手资料，使病人尽早得到正

确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质

量。

干脆视察法即护理人员在工作中主动启动视、触、叩、

听、嗅等感觉器官及协助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。

视察病情变更是护理工作的一项重耍内容，是一项系统工

程，它贯穿于护理的全过程。

病情视察的意义：

（1）为疾病的诊断，治疗和护理供应科学依据。

（2）有助于推断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护

理过程中做到心中有数。

（3）可以刚好了解治疗的效果和用药的反应。

（4）刚好发觉危重病人病情变更的征象，以便实行有效措施

刚好处理，防止病情恶化，挽救病人生命。

二病情视察内容表情与面容皮肤与粘膜

饮食与养分姿态、步态与体位呕吐物与排泄物常

见的典型面容急性病容:

表现为面色潮红，兴奋担心，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，

表情苦痛，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人慢性病

容：

表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性

疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人病危面容：

表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目

无神，眼眶凹陷，鼻骨峭耸，见于严峻休克、大出血、脱水、急性腹

膜炎等严峻疾病的病人二尖瓣面容：

表现为双颊紫红，口唇发组，见于风湿性心脏病病人贫血

面容：

表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情乏累乏力，见于各种类

型贫血病人饮食与养分肥胖消瘦养分不良恶病质姿

态、步态与体位危重患者：

端坐卧位不能平卧被动体位乏力不能坐、站、走只

能卧床姿态与体位急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿蹬曲，

借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧

位，以减轻难受，有利呼吸姿态与步态蹒跚步态：

见于佝偻病、大骨节病醉酒步态：

见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：

见于脊髓瘠患者惊慌步态：

见于震颤麻痹患者跨阈步态：

头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。

三、危重症病人的视察要点生命八征（TT、PP、RR、

BP,CC、AA、UU、SS）体温、脉搏、呼吸、血压、神志、

瞳孔、尿量、皮肤粘膜体温正常范围体温低于35℃或

突然上升达40℃以上如何正确识别发热：

（热程、程度、热型）把握合理尺度什么时候须耍处

理？热程：

急性（小于2w）,长期（大于2w且多次体温在38度以上；感

染性发热；非感染性发热；发热的程度1）体温过高发

热程度的推断低热37.338℃中等热38.139℃高

热39.141℃超高热41c以上刚好行降温处理热

型：

稽留热、驰张热、间歇热、不规则热2）体温过低分

期轻度3235℃中度3032℃重度30℃以下

致死温度：

2325℃立刻行保暖处理及环境升温。

脉搏脉率成人为60^100次/分脉律正常的脉律搏动

匀称规则，间歇时间相等脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压的

大小异样脉搏频率异样：

速脉、缓脉节律异样：

间歇脉、二联律、三联律、脉搏短细脉搏强弱异样：

水冲脉、交替脉惊慌度的异样：

动脉硬化时管壁可变硬失去弹性。

呼吸正常成人呼吸频率12-20次/分，节律规则视察胸廓

起伏的状况留意频率、深度和节律呼吸困难须耍慎重处置异样

呼吸的观察频率异样：

呼吸增快：成人呼吸＞24次/分常见于高热或缺氧等病人

呼吸缓慢：

成人呼吸V10次/分常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病、应用镇

痛冷静治疗异样呼吸的视察节律的异样：

间停呼吸：

有规律的匀称呼吸几次后，停止一段时间，又起先匀称呼吸，即

周而复始的间停呼吸。

呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严峻，多在呼

吸停止之前出现。

见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人叹息样呼吸：

在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。

常见于神经衰弱、精神惊慌或抑郁症潮式呼吸：

由浅慢渐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼

吸暂停，如此周而复始。

常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增

高等深度异样：

深大呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒

浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的

病人声音异样：

蝉鸣样呼吸：

常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸：

常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人脉搏血氧饱和度(SpO2)

SpO2(pulseoxygensaturation)即脉搏氧饱和度,是指用脉搏血

氧饱和度仪(pulseoximetry,POM)测得的血氧饱和度,从而间

接推断病人的氧供状况，被称为第五生命体征。

它能够无创、持续检测血氧饱和度。

脉搏血氧饱和度的监测监测的意义：反应患者氧合以及

心率状况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏

血氧饱和度的因素急慢性患者处置不同既不能盲目信任，也不行全

然不顾血压血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压

力，即压强血压过低过高都会造成严峻后果，血压消逝是死亡

的前兆警惕交感兴奋所致的血压正常血压临床视察影响血

压增高干扰因素：

呕吐、舌后坠时气道受阻尿潴留而导致的膀胱内压

上升兴奋活动、用力排便、猛烈的体位变换测量时袖带宽

度耍合适，太窄测得数偏高，太宽测得数偏低。

缠绕过紧测得数偏低，过松测得数偏高解除以上因素血压仍高

为病情因素中心静脉压监测中心静脉压(centralvenous

pressure,CVP)：

中心静脉压系指上腔静脉或下腔静脉的压力。

正常值为5cmH20-12cmH20o

是监测循环系统功能的重要指标之一，可反映体内血容量、静脉

回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变更。

对指导扩容，避开输液过量和不足以及指导利尿药的应用等都具

有重要的参考意义PCVP与与PBP变更的关系及处理CVP

BP缘由处理原

则低低血容量严峻不足充分补液低正常心收缩力良

好，血容量不足适当补液，留意改善心功能高低心功能不全

或血容量相对过多强心剂、订正酸中毒、扩张血管高正常容

量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不

全或血容量不足补液试验休克指数休克指数=心率/收缩压

的比值休克1.5为严峻休克，失血30%—50%2

为重度休克，失血50%意识正常人意识障碍意识障碍的

程度一般可分为：

嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷正常神志清晰、对答如流采

纳格拉斯哥评分9分；休克早期：

病人烦躁、惊慌担心；而神志模糊或嗜睡，说明有可能会发生昏

迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼

反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。

浅昏迷深昏迷意识大部分丢失，无自主运动完全丢

失外界刺激对一般刺激均无反应对猛烈刺激可出现苦痛表情

各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消逝

生命体征一般无明显变更呼吸不规则，血压可有下降，仅能

维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留

大小便失禁或潴留瞳孔正常瞳孔直径3~5毫米，双侧等

大等圆，对光反应灵敏视察项目：

大小、对称性、对光反射、形态异样瞳孔：

散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒或

冷静催眠药中毒等，而一大一小为脑疝形成1mm针尖样瞳孔2mm

瞳孔缩小5nun瞳孔散大⑴正常瞳孔⑵异样瞳孔散大

缩小单侧缩小不等大尿量正常尿液呈淡黄色、澄清、

透亮比重为1.0151.025PH值为5~7,呈弱酸性正

常尿液的气味来自尿内的挥发性酸，如静置一段时间后，因尿素分解

产生氨，故有氨臭味正常＞30ml/h＜17ml/h称为少尿＜

100ml/24h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭

皮肤与粘膜主要视察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、

水肿、黄疸和发组、皮疹、皮下结节、囊肿等状况。

白：

皮肤苍白、四肢湿冷提示休克紫红"

皮肤和口唇甲床紫组提示缺氧、中毒等黄：

皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者堵塞性黄疸所致

红：

发热性疾病，药物过量出血：

皮肤黏膜广泛出血说明凝血机制障碍，提示可能发生了DTC（充

满性血管内凝血）、灭鼠药中毒等视察方法的要点总结为：

结合日常工作随时视察通过常常巡察病房主动视察

对重点视察对象重点视察五勤：

勤巡察、勤视察、勤询问、勤思索、勤记录通过视察，刚

好发觉病人的病情变更，供应相应的治疗和护理措施，促进病人康复。

要求护理人员：

具备广博的学问、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的视

察力。

危重病人护理常规1.马上将患者安置于抢救室或监护室并

平移至监护床单元上，赐予舒适的卧位或半卧位。

2.马上赐予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置

导尿3.快速建立静肽通路，严格驾驭输液速度及配伍禁忌，合理

支配输液依次，正确执行医崛，依据医嘱和病情记录出入量，保持水

电解质平衡4.亲密视察神志、瞳孔、生命体征等病情变更，每15-30

分钟巡察一次；备齐各种抢救物品及药品，发觉病情变更4上告知医

生，随时打算协作抢救5.保持呼吸道通畅：

定时翻身叩背，刚好清除呼吸道分泌物，意识障碍者头偏向一侧,

必耍时行气管内插管、气管切开或呼吸机协助呼吸6.保持各类管道

通畅，应留意妥当固定，平安放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。

严密视察引流液的颜色、性质、量，并做好记录7.确保病人平

安：

对澹妄、躁动或意识障碍者应留意平安，合理运用爱护性用具8.

补充养分和水分9.加强基础护理，防止各种护理并发症的发生:

1.眼部护理：

对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼

药膏或覆盖油纱以爱护角膜2.口腔护理：

每天2-3次，以保持口腔卫生3.皮肤护理：

每1-2小时翻身一次，运用气垫床，保持皮肤清洁及床铺平

整、干燥4.保持肢体良好的功能位：

适当应用体位垫，尽早起先功能锻练，预防肌腱、韧带退化，肌

肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生5.会阴护理：

有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口

擦洗每日2次，必要时赐予膀胱冲洗10.保持大便通畅，养成良好

的排便习惯，便秘者可赐予人工通便或缓泻剂，视察大便的颜色和性

状13.做好心理护理以树立病人战胜疾病的信念，限制人员探视

14.严格执行交接班制度，做到床头交接班危重患者心理护理

病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有亲密的关

系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。

危重病人常见护理并发症压疮坠床跌倒

冻伤、烫伤化学药物渗漏角膜干燥溃疡关节畸形、

肌肉萎缩、垂足非支配性拔管医院感染常见医疗过程中

问题1、液体低空现象。

2、中心静脉导管夹闭状态、留置针夹闭状态，氧气管脱落。

3、卫生处置不刚好。

4、手卫生不到位，不利于院感防控。

5、监护仪导联肯定要连接准确，血氧探头要夹好，监护仪面

板不能有遮挡。

卫生纸、水杯、输液泵等。

6、机器报警要看，看病人、看机器，明确报警缘由。

比如患者心跳骤停了，你在写记录，假如1、2、3、4分钟过后,

病人可能就无可救药了，重视监护报警，严禁设置为静音或调高报警

范围。

7、我们的治疗不只是药物、手术，我们的一言一行都是在治

疗。

尤其是面对气管插管的病人，没法进行语言沟通，更须要我们的

耐性。

8、最好的监护是我们，不是机器，须要我们加强巡察。

9、护理工作很辛苦，肯定要多一点耐性。

10、口服药医嘱停用后，比如晚上服用的，已经发了，须要我

们从服药盒内取出，这个大家可能简洁忽视。

11、各种管道不能有牵张力，否则简洁脱出，造成麻烦。

追本溯源--可能存在的问题视察不到位轻视病情

麻痹麻木熟视无睹基本理论不坚固人员配

置不够，我很忙盲目的轻信传声筒