围术期镇痛管理专家共识

围术期医学·专题汇报围术期镇痛管理专家共识与多模式镇痛策略共识·机制·方案·康复汇报人麻醉科日期2026年10月内容导览01理念与共识从阿片中心到多模式镇痛的理念转变+02机制与评估疼痛机制解析与规范化评估体系+03药物与技术多模式镇痛药物组合与区域阻滞技术+04方案与落地分阶段分术式方案与特殊人群管理+05挑战与展望实施挑战与精准化智能化方向+理念与共识镇痛理念正从阿片中心转向多模式围术期镇痛理念转变与共识体系01术后疼痛的临床负担与危害术后疼痛未控不仅是主观不适，更是康复的隐形障碍40%腹部手术后中重度急性疼痛发生率急性疼痛未控≠主观不适：它是可量化、可干预的康复障碍高发率急性疼痛未控的临床代价长期睡眠障碍抑郁认知减退住院延长2-3天医疗成本增加约

30%+演变为慢性疼痛发生率约

5%-10%+免疫功能抑制延缓伤口愈合感染与并发症风险增加++ERAS框架下的镇痛核心地位镇痛是加速康复外科成功实施的先决条件1997年Kehlet教授提出优化围手术期措施减少创伤应激+2.5天缩短住院时间荟萃分析结论+47%并发症风险降低降低并发症风险+镇痛与ERAS的关系有效镇痛促进患者早期下床活动，预防深静脉血栓与肺部并发症多模式镇痛减少阿片用量，降低术后恶心呕吐、肠麻痹发生率镇痛方案的好坏，与术后康复进程密不可分+理念转变：从阿片中心到区域支点围术期镇痛正从以阿片类为中心转向以区域镇痛为支点的多模式镇痛旧范式：阿片类为中心现状依赖阿片类药物镇痛成瘾与副作用风险高新范式登场推荐围术期镇痛转向以区域镇痛为支点的多模式镇痛在保障镇痛效果的同时降低成瘾与副作用风险新范式：多模式镇痛2026年ASA指南：系统性减少阿片类暴露，保障镇痛效果同时降低成瘾与副作用风险框架覆盖局部镇痛、区域镇痛、非阿片类镇痛药与个体化阿片使用2023年JAMASurgery指南：强阿片类作为三线选择，仅爆发痛时单次使用镇痛方案应在术前即纳入整体管理路径+VS国内外共识体系梳理多部权威共识共同指向规范化、精准化的围术期疼痛管理各项共识均强调

多学科协作

与

标准化流程2025成人手术后疼痛管理专家共识中华医学会疼痛学分会与麻醉学分会联合制定基于

128篇RCT及系统评价形成

13条

核心推荐意见+2025版腹部手术围手术期疼痛管理指南中华医学会外科学分会与麻醉学分会制定经

三轮德尔菲法

形成15条

推荐意见+2026SASPAM国外专家共识指出术后疼痛改善关键在于组织结构优化而非单纯依赖新药新技术+2026介入治疗围手术期疼痛管理专家共识河南省医学会介入学分会组织多学科专家制定+机制与评估疼痛多机制并存，评估须规范先行疼痛机制解析与规范化评估体系02术后疼痛的三类机制术后疼痛是多因素、多机制的复合过程三类疼痛并存，单一模式镇痛难以达到理想控制效果+躯体痛手术切口等体表组织损伤所致随微创外科开展已相对易于控制+内脏痛内脏器官损伤、牵拉或缺血所致经交感神经C纤维传导，定位模糊表现为钝痛或绞痛+炎性痛组织损伤后前列腺素、缓激肽等炎性介质释放激活外周伤害感受器+内脏痛对

κ受体

激动剂敏感，传统

μ受体

阿片类药物效果有限三类疼痛并存，单一模式镇痛难以达到理想控制效果+外周敏化与中枢敏化持续疼痛刺激可致中枢敏化，是慢性疼痛的重要根源抑制中枢与外周敏化，是预防性镇痛的核心依据+外周敏化01损伤组织释放前列腺素、缓激肽、P物质等炎性介质02激活外周伤害感受器，降低激活阈值+中枢敏化01持续外周传入信号使脊髓后角神经元兴奋性增强02扩大疼痛感知范围+临床意义临床表现为痛觉过敏与痛觉超敏骨科手术常涉及骨骼、肌肉、韧带、神经多组织损伤，易叠加神经病理性疼痛抑制中枢与外周敏化，是预防性镇痛的核心依据+疼痛评估工具与量化方法规范化评估是疼痛管理的第一步NRS数字评分法临床使用最多患者以0-10分量化疼痛强度+VAS视觉模拟评分法10厘米水平标尺标记疼痛程度精确到毫米+VRS语言评分法以词语描述疼痛强度轻度、中度、重度+Wong-Baker面部表情量表适用于儿童及表达困难患者面部表情辅助评估+动态评估频率与记录规范镇痛方案须依据动态评估结果持续调整第1环术后24小时内高频评估期每

4小时

评估一次+第2环24-48小时过渡评估期每

6小时

评估一次+第3环48小时后稳定维持期每日评估

2次，直至疼痛评分≤3分且稳定24小时+第4环干预后30分钟镇痛复评镇痛干预后

30分钟

需复评+记录内容疼痛强度、部位、性质、诱发因素及对睡眠饮食的影响+特殊人群谵妄患者需结合家属反馈与行为观察，避免谵妄掩盖疼痛+术前风险分层与高危筛查术前评估与干预，与术后镇痛同等重要高风险患者需术前

72小时

启动多学科会诊+术前评估生理评估基础疼痛状态、用药史、合并症心理评估医院焦虑抑郁量表筛查HADS评分≥8分术后痛觉阈值降低突破性疼痛风险增加

3倍以上+险三级风险分层低风险NRS≤3分中风险NRS4-6分或单一高风险因素高风险NRS≥7分或合并焦虑抑郁阿片类长期使用阿片类患者需术前滴定，避免突然停药诱发戒断反应+药物与技术药物协同加区域阻滞，构成镇痛基石多模式镇痛药物组合与区域阻滞技术03多模式镇痛的药物框架标准方案采用基础加联合的阶梯策略基础层常规覆盖对乙酰氨基酚与NSAIDs除绝对禁忌证外应常规覆盖。+联合层增强协同区域神经阻滞或切口局部浸润在基础用药之上叠加区域阻滞手段，强化协同效应。+补救层爆发痛挽救阿片类药物仅作为爆发痛的挽救性治疗。+四环节联合阻断机制转导传导调制感知针对疼痛传导通路转导、传导、调制、感知四个环节联合阻断，不同药物在受体水平产生协同或相加效应，降低单一药物剂量。阿片耐受、高龄、合并睡眠呼吸暂停者为高风险人群，获益更显著。+对乙酰氨基酚与NSAIDs应用要点基础镇痛药物的规范使用是多模式镇痛的根基规范使用基础镇痛药物，是保障镇痛效果与用药安全的关键基础药物剂量对乙酰氨基酚术后每4-6小时口服

10-15mg/kg对乙酰氨基酚关键限制每日最大剂量

50mg/kg；联合给药或复方制剂时每日剂量需小于

2000mg非选择性NSAIDs酮咯酸氨丁三醇适用于急性疼痛关键限制：不适用于慢性疼痛+用药原则NSAIDs具有天花板效应血浆蛋白结合率高，不建议超剂量使用避免联用同类药物最短治疗时间内使用最低有效剂量，是该类药物合理使用的重要原则冠心病患者避免长期使用选择性COX-2抑制剂+阿片类药物的定位与使用原则阿片类药物应低剂量、个体化使用，坚守安全底线核心定位：仅作为中重度疼痛的补救性镇痛，尽量低剂量使用+PCIA推荐强阿片类吗啡、氢吗啡酮、羟考酮、芬太尼、舒芬太尼吗啡和氢吗啡酮最常用肝肾功能不全或吗啡耐受者：考虑芬太尼、舒芬太尼安全要点以单一阿片类药物为主，NSAIDs与止吐药不推荐与阿片同泵阿片类与苯二氮卓类联用显著增加呼吸抑制与死亡风险，需最低有效剂量、最短时程、密切监测肝肾功能不全或吗啡耐受者，优先考虑芬太尼、舒芬太尼+辅助镇痛药物选择辅助药物通过不同机制增强镇痛并节约阿片加巴喷丁与普瑞巴林类别抗惊厥药机制与场景用于神经病理性疼痛，减少术后慢性疼痛风险+右美托咪定类别α2受体激动剂机制与场景提供可唤醒镇静，对呼吸抑制影响小，需警惕心动过缓与低血压+氯胺酮类别NMDA受体拮抗剂机制与场景低剂量（小于0.5mg/kg）保留呼吸驱动，适用于难治性疼痛与阿片耐受患者+地塞米松类别糖皮质激素机制与场景2026年PROSPECT指南将其提升至与对乙酰氨基酚、NSAIDs同等的基础镇痛地位+NSAIDs联合地塞米松，是围术期减痛与节约阿片的较高性价比组合区域阻滞与局部镇痛技术区域阻滞与局部镇痛是多模式镇痛的关键支点局部镇痛2项切口局部浸润与持续伤口浸润局部给药路径，覆盖切口与伤口全程技术简便、可重复性强、并发症风险低操作门槛低，可多次重复实施+区域镇痛4项外周神经阻滞与筋膜平面阻滞超声引导下精准定位减少并发症连续导管技术适用于关节置换术，镇痛时间可延长至72小时收肌管阻滞联合关节周围鸡尾酒疗法兼顾镇痛与运动功能保留禁忌警示：凝血功能异常、穿刺部位感染为神经阻滞使用禁忌+患者自控镇痛的应用患者自控镇痛提升满意度，是术后镇痛的重要方式静脉PCA经静脉通路持续给药，起效快、调节便捷，为临床常用途径之一。+硬膜外PCA经硬膜外腔给药，镇痛效果确切，与静脉PCA同为最常用途径。+外周神经阻滞PCA经外周神经阻滞通路给药，作用于特定神经支配区域，定位精准。+皮下PCA经皮下通路给药，操作简便、便于持续维持，适用于长期镇痛管理。+方案与落地分阶段分术式，方案落到临床实处分阶段分术式方案与特殊人群管理04分阶段策略：术前预防性镇痛术前预镇痛可抑制中枢敏化，降低术后镇痛需求术前预防性镇痛：药物预处理与患者教育双管齐下+药药物预处理对乙酰氨基酚术前2小时口服1000mg联合塞来昔布400mgCOX-2抑制剂术前使用可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用加巴喷丁类神经病理性疼痛高风险患者术前口服普瑞巴林75mg+教患者教育术前1-2天讲解疼痛管理重要性、PCA使用方法及早期下床的益处宣教通过疼痛管理宣教降低患者焦虑，减少术后镇痛需求+术中：区域阻滞联合全身麻醉术中区域阻滞与全麻协同，从源头阻断疼痛传导腹部与盆腔手术区域阻滞超声引导下腹横肌平面阻滞或硬膜外镇痛联合用药联合瑞芬太尼靶控输注区域阻滞协同全麻+骨科手术神经阻滞周围神经阻滞如股神经阻滞关节腔注射或关节腔内注射罗哌卡因周围神经阻滞+胸腔手术神经阻滞椎旁神经阻滞或竖脊肌平面阻滞用药优化减少阿片类药物用量减少阿片用量+术后：阶梯化多模式管理术后以区域阻滞为基础，NSAIDs为一线，阿片类仅作补救阶梯化多模式管理：区域阻滞为基础，NSAIDs为一线，阿片类仅作补救+基础方案一线基础镇痛对乙酰氨基酚联合酮咯酸等非选择性NSAIDs+升级方案按需联合升级联合曲马多或氢吗啡酮按需静脉给药+特殊人群个体化调整老年患者优先选择加巴喷丁儿童推荐对乙酰氨基酚联合髂腹股沟神经阻滞+阿片类药物仅作为爆发痛的补救治疗术后持续序贯使用基础镇痛药，避免影响整体镇痛效果+分术式方案：胸科与腹部手术2026ASA指南

对区域镇痛给出分术式循证推荐手术类型推荐意见推荐强度开放心胸手术术后24小时内筋膜平面阻滞强推荐开放腹部与盆腔手术术后24小时内筋膜平面阻滞强推荐乳房切除术筋膜平面阻滞或椎旁阻滞强推荐微创腹部手术术后24小时内筋膜平面阻滞强推荐微创心胸外科手术局部技术含筋膜平面阻滞有条件推荐开放疝修补术术后24小时内筋膜平面阻滞有条件推荐强推荐有条件推荐筋膜平面阻滞的阿片节约效应筋膜平面阻滞可显著降低静息痛评分并减少阿片用量开放心胸手术1.33分术后24小时静息痛评分平均降低约60mg阿片用量减少（口服吗啡等效剂量）+开放腹部手术约35mg阿片用量减少（口服吗啡等效剂量）+两种手术阿片用量减少对比（mg口服吗啡等效剂量）+局部镇痛技术简便、可重复性强、并发症风险低，几乎适用于所有中到大型手术技术选择遵循由手术决定技术的思路，优先选择覆盖解剖疼痛区域的局部或区域技术+分术式方案：骨科与剖宫产场景化方案需结合手术特点与患者特征基础镇痛对乙酰氨基酚联合NSAIDs，术后规律维持骨科手术全膝关节置换术股神经阻滞联合术后镇痛泵持续

48小时，减少阿片类用量四肢骨折全麻基础联合区域阻滞、局部浸润与药物协同的四维框架+剖宫产多模式镇痛为核心，鞘内吗啡

50-100μg

可提供

12-24小时

术后镇痛，为A级推荐；超过

100μg

不增效反而增加瘙痒恶心鞘内氢吗啡酮推荐剂量

50-75μg，替代选择+特殊人群：老年与儿童患者特殊人群需依据生理特点调整方案老年与儿童患者的镇痛方案，需依据生理特点与评估能力差异化调整。老年患者优先选择加巴喷丁，麻醉药浓度梯度调整兼顾镇痛与运动功能保留+儿童患者推荐对乙酰氨基酚15mg/kg联合髂腹股沟神经阻滞开放心脏或胸部手术强烈建议术后24小时

内使用筋膜平面阻滞+儿童疼痛评估需匹配认知水平：婴儿适用FLACC量表，学龄儿童可采用NRS或VAS+肝肾功能不全风险分层合并肝肾功能不全患者需风险分层和个体化用药指导+阿片耐受可采用低剂量氯胺酮辅助节约阿片+多学科团队协作与路径化疼痛管理需要麻醉科、外科、护理等多学科协作多学科协作与路径化围手术期疼痛管理SASPAM共识强调术前宣教、高危患者筛查、无缝沟通与连续随访，实现住院到门诊的全程衔接，使疼痛管理成为围手术期医学核心内容。多学科协作2项麻醉医师主导制定个体化方案临床药师通过治疗药物监测优化给药策略+全程路径化管理2项纳入整体管理路径镇痛方案术前纳入，持续术中调整、术后评估标准化流程建立术前宣教、术中记录、术后随访的标准化流程+挑战与展望直面实施挑战，迈向精准智能镇痛实施挑战与精准化智能化方向05当前实施挑战术后疼痛改