2026年医保政策知识培训考试复习及答案

2026年医保政策知识培训考试复习及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革部署，2026年我国医保支付方式改革的核心阶段目标是？A.启动DRG/DIP付费试点工作B.实现统筹地区、医疗机构、病种、医保基金四个全覆盖C.推进DRG/DIP付费精细化管理与质量提升D.全面取消按项目付费方式答案：C解析：国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确2022-2025年实现统筹地区、医疗机构、病种、基金“四个全覆盖”，2026年起进入精细化管理深化阶段，重点提升付费质量和管理效能。2.职工医保门诊共济保障机制中，个人账户家庭共济有明确的法定使用范围。下列不属于国家统一规定的个人账户共济使用范围的是？A.参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用B.参保人员配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、耗材的个人负担费用C.参保人员配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费D.家庭成员购买商业健康保险的保费答案：D解析：国家统一规定的个人账户共济范围包括配偶、父母、子女的定点医药机构个人负担费用、居民医保个人缴费；商业健康保险缴费属于地方自主探索内容，不属于法定共济范围。3.参保人员跨省异地就医住院费用直接结算时，执行的核心原则是？A.参保地目录、参保地政策、参保地管理B.就医地目录、参保地政策、就医地管理C.就医地目录、就医地政策、参保地管理D.参保地目录、就医地政策、就医地管理答案：B解析：跨省异地就医直接结算统一执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则，即医保目录范围按就医地规定执行，起付线、报销比例、封顶线等待遇政策按参保地规定执行。4.国家医保谈判药品“双通道”管理的核心含义是？A.谈判药品仅能通过定点医疗机构渠道供应报销B.谈判药品可通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道供应，医保支付政策一致C.谈判药品可通过线上、线下两个渠道购买，全额报销D.谈判药品由医保基金和药企各承担50%费用答案：B5.下列定点医疗机构的行为中，不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的欺诈骗保行为的是？A.虚构医药服务，伪造病历、票据骗取医保基金B.串换药品、诊疗项目骗取医保基金C.为参保人员提供符合诊疗规范的合理医药服务D.诱导参保人员过度检查、过度住院骗取医保基金答案：C6.我国城乡居民基本医疗保险的筹资机制是？A.个人缴费为主，财政补助为辅B.财政补助为主，个人缴费为辅C.全部由财政承担D.全部由个人承担答案：B解析：居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制，财政补助占筹资总额的大部分，2026年仍延续这一制度安排。7.DRG付费的核心付费单位是？A.单个医疗服务项目B.住院床日C.疾病诊断相关分组D.就诊人头答案：C8.我国长期护理保险制度试点阶段的核心保障对象是？A.全体医保参保人员B.职工医保参保人员中的重度失能人员C.60岁以上的所有老年参保人员D.患有慢性病的参保人员答案：B解析：长期护理保险试点阶段主要保障职工医保参保人员中经评估达到重度失能标准的人员，部分试点地区逐步将居民医保重度失能人员纳入保障范围。9.下列关于门诊慢特病跨省直接结算的说法，正确的是？A.所有门诊慢特病病种均已实现全国跨省直接结算B.参保人员需先在参保地完成慢特病资格认定，方可享受跨省直接结算待遇C.门诊慢特病跨省结算执行“参保地目录、就医地政策”D.未办理异地就医备案的参保人员也可正常享受跨省直接结算待遇答案：B解析：门诊慢特病跨省直接结算需满足三个前提：一是病种属于国家或两地互通的慢特病范围；二是参保人在参保地完成资格认定；三是按规定办理异地就医备案，结算执行“就医地目录、参保地政策”。10.下列关于“互联网+医保服务”的说法，正确的是？A.所有互联网诊疗服务均可纳入医保支付B.医保定点互联网医疗机构提供的常见病、慢性病复诊服务可纳入医保支付C.互联网诊疗的医保支付标准高于线下同项目诊疗D.互联网诊疗费用只能由个人全额自费支付答案：B11.医保行政部门开展医保基金飞行检查时，下列说法错误的是？A.飞行检查可采用“四不两直”方式，不提前告知被检查对象B.被检查对象不得拒绝、阻挠检查C.检查人员可依法调取、复制病历、财务、医保结算等资料D.飞行检查仅针对定点医疗机构，不涉及参保人员和医保经办机构答案：D解析：飞行检查对象涵盖所有医保基金使用相关主体，包括定点医药机构、参保人员、医保经办机构、第三方服务机构等。12.根据职工医保门诊共济保障机制改革统一要求，用人单位缴纳的职工基本医疗保险费的分配方式是？A.全部计入职工个人账户B.全部计入统筹基金C.按30%比例计入个人账户，70%计入统筹基金D.按职工年龄分档，不同比例计入个人账户和统筹基金答案：B解析：门诊共济改革后，单位缴费全部划入统筹基金，用于普通门诊统筹等保障；在职职工个人缴费部分全部计入个人账户，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。13.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后？A.仍需继续缴纳职工医保费才能享受待遇B.不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受医保待遇C.需转为居民医保才能享受待遇D.仅能享受住院待遇，不能享受门诊待遇答案：B14.定点零售药店下列行为中，符合医保基金使用管理规定的是？A.为参保人员套取个人账户现金B.将保健品串换为医保药品结算C.凭医师处方为参保人员结算医保目录内药品费用D.允许参保人员用个人账户购买食品、化妆品答案：C15.下列医疗费用中，可以纳入基本医疗保险基金支付范围的是？A.应当从工伤保险基金中支付的费用B.应当由第三人负担的交通意外医疗费用C.参保人员在定点医疗机构发生的符合医保目录的疾病治疗费用D.在境外就医发生的医疗费用答案：C16.DIP付费的核心付费依据是？A.疾病诊断与治疗操作B.住院床日数C.医疗服务项目数量D.患者年龄和性别答案：A解析：DIP即按病种分值付费，基于大数据按疾病诊断及治疗方式分组，以病种分值为付费依据，本质仍属于按病种付费范畴。17.参保人员使用医保电子凭证时，下列做法正确的是？A.将本人医保电子凭证转借亲属使用B.冒用他人医保电子凭证购药C.本人实名扫码结算医疗费用D.伪造医保电子凭证骗取医保待遇答案：C18.根据国家药品集中采购政策要求，2026年集采中选药品的医保支付标准原则为？A.以中选价格作为医保支付标准，患者自愿选择非中选药品的，超出支付标准部分由个人负担B.非中选药品全部纳入医保全额支付C.中选药品按原价的50%支付D.集采药品全部由患者自费支付答案：A19.下列关于医疗救助制度的说法，错误的是？A.医疗救助对象主要包括低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等困难群众B.医疗救助可资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险C.医疗救助仅保障住院费用，不保障门诊费用D.医疗救助是多层次医疗保障体系的托底保障答案：C解析：医疗救助既保障住院费用，也对符合条件的门诊慢特病、重特大疾病门诊费用给予救助，综合减轻困难群众医疗费用负担。20.医保经办机构与定点医药机构签订的医疗保障服务协议，有效期一般为？A.6个月B.1年C.3年D.5年答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.职工医保门诊共济保障机制的主要内容包括？A.建立普通门诊统筹，覆盖全体职工医保参保人员B.改革个人账户计入办法，单位缴费全部计入统筹基金C.个人账户可用于配偶、父母、子女的符合规定的医疗费用D.全面取消门诊慢特病保障待遇答案：ABC解析：门诊共济改革是在原有门诊慢特病保障基础上，新增普通门诊统筹保障，进一步扩大门诊保障范围，而非取消门诊慢特病待遇。2.定点医疗机构的下列行为中，属于欺诈骗取医保基金行为的有？A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.虚构医药服务，伪造、变造医疗文书和票据C.虚记、多记诊疗项目、服务设施数量D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施答案：ABCD3.下列人员中，可以申请办理跨省异地就医备案的有？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊就医人员答案：ABCD4.推进DRG/DIP支付方式改革的主要目标包括？A.规范医疗机构诊疗行为B.控制医疗费用不合理增长C.提高医保基金使用效率D.减轻参保人员医疗费用负担答案：ABCD5.下列项目中，通常不纳入基本医疗保险基金支付范围的有？A.各类美容、整形、矫正类项目B.应当由公共卫生负担的费用C.体育健身、养生保健消费D.符合诊疗规范的疾病治疗费用答案：ABC6.国家医保谈判药品“双通道”管理的配套支持政策包括？A.定点医疗机构和定点零售药店均可供药B.两个渠道执行相同的医保支付政策C.纳入双通道的药品单独核算，不纳入定点医疗机构药占比考核D.患者必须在定点医疗机构购买谈判药品才能报销答案：ABC7.长期护理保险的服务形式通常包括？A.机构护理B.居家护理C.社区护理D.住院医疗服务答案：ABC解析：长期护理保险主要保障重度失能人员的长期护理需求，住院医疗服务属于基本医疗保险支付范围，不属于长护险服务范畴。8.下列关于互联网诊疗医保支付的说法，正确的有？A.只有医保定点的互联网医疗机构提供的复诊服务才能纳入医保支付B.互联网诊疗纳入医保支付的项目范围与线下同等诊疗项目一致C.医保电子凭证是互联网医保服务的主要身份核验凭证D.互联网首诊费用也可纳入医保支付范围答案：ABC解析：目前国家仅将符合规定的“互联网+”常见病、慢性病复诊服务纳入医保支付范围，首诊费用暂不纳入医保支付。9.我国多层次医疗保障体系的组成部分包括？A.基本医疗保险B.大病保险C.医疗救助D.补充医疗保险与商业健康保险答案：ABCD解析：我国多层次医疗保障体系以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展。10.医保行政部门对定点医药机构开展基金监督检查时，可以采取的措施有？A.查阅、记录、复制与医保基金使用相关的病历、票据、财务等资料B.询问与调查事项有关的单位和个人，要求其说明情况C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料依法予以封存D.直接吊销涉嫌违法的定点医疗机构的执业许可证答案：ABC解析：吊销执业许可证属于卫生健康等行业主管部门的职权，医保部门可作出责令改正、退回基金、罚款、暂停服务、解除服务协议等处理，无权直接吊销执业许可证。三、判断题（每题1分，共10分）1.职工医保个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。答案：正确2.参保人员跨省异地就医住院费用直接结算时，医保报销目录执行参保地规定。答案：错误解析：跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策”，医保目录范围按就医地规定执行。3.定点医药机构可以根据参保人员要求，串换药品、诊疗项目进行医保结算。答案：错误4.DRG/DIP付费方式下，医疗机构诊疗成本越高，获得的医保支付费用越高。答案：错误解析：DRG/DIP付费实行“按病打包付费、超支不补、结余留用”，诊疗成本越高，医疗机构结余越少甚至亏损，倒逼医疗机构合理控制成本。5.城乡居民基本医疗保险实行按年缴费，一般每年第四季度为下一年度的集中缴费期。答案：正确6.国家医保谈判药品的支付标准全国统一，各地不得自行调整。答案：正确7.参保人员将本人医保凭证转借他人就医使用，不属于欺诈骗保行为。答案：错误解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人将医保凭证交由他人冒名使用的，属于欺诈骗保行为，需承担相应法律责任。8.长期护理保险主要为重度失能人员提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理保障。答案：正确9.门诊共济改革后，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，全国统一划入标准为当地上年度职工月平均工资的5%。答案：错误解析：退休人员个人账户划入标准由各地结合实际确定，国家指导意见要求原则上控制在当地上年度职工月平均工资的2%左右，不存在全国统一5%的规定。10.参保人员在定点零售药店购买所有商品都可以使用医保个人账户支付。答案：错误解析：个人账户仅可用于支付医保目录内的药品、医疗器械、医用耗材等费用，非医保类商品（如食品、保健品、化妆品等）不得使用个人账户支付。四、案例分析题（每题10分，共20分）1.某市医保局在2026年日常稽核中发现，某定点民营医院存在以下行为：①为吸引参保人员住院，公开承诺“住院个人负担全免，还送米面油大礼包”，通过减免自付费用、赠送礼品诱导参保人员不必要住院；②对部分住院参保人员虚构未开展的理疗、检查项目，记入医保结算清单申报费用；③将参保人员自费购买的保健类药品，串换为医保目录内的普通药品进行结算。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答：（1）该医院的三项行为分别属于什么性质？（2）医保行政部门可对该医院及相关责任人作出哪些处罚？答案：（1）行为性质：①以减免个人负担、赠送礼品诱导参保人员住院的行为，属于诱导、协助他人虚假就医、骗取医保基金的欺诈骗保行为；②虚构未开展的诊疗项目的行为，属于虚构医药服务、伪造医疗费用票据骗取医保基金的欺诈骗保行为；③串换药品的行为，属于串换药品、将非医保费用纳入医保结算的欺诈骗保行为。（2）处罚措施：①责令医院改正违法行为，退回骗取的医保基金；②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；③责令医院暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，情节严重的，由医保经办机构解除服务协议；④对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处1万元以上5万元以下的罚款，有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。解析：以上处罚均依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条关于定点医药机构欺诈骗保的处罚规定，三项行为均符合欺诈骗保的法定情形。2.参保人员王某为甲省A市职工医保参保人，已在参保地完成高血压门诊慢特病资格认定，并办理了乙省B市的异地长期居住备案。2026年5月，王某在乙省B市某三甲定点医院门诊治疗高血压，共发生费用