2026上海市医疗保险事业管理中心招聘辅助人员笔试参考题库及详细

2026上海市医疗保险事业管理中心招聘辅助人员笔试参考题库及详细一、单项选择题（每题1分，共20分）1.我国基本医疗保险制度的主要构成是？A.城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险B.公费医疗与商业医疗保险C.新型农村合作医疗与大病保险D.工伤保险与生育保险2.《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行的时间是？A.2021年1月1日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2020年12月1日3.参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后是否需要继续缴纳基本医疗保险费？A.需要继续缴纳至终身B.不需要缴纳，直接享受待遇C.按最低缴费基数减半缴纳D.由单位代缴，个人免缴4.医保药品目录中，临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格较低的药品属于哪一类？A.甲类药品B.乙类药品C.丙类药品D.特需药品5.下列哪项费用不属于基本医疗保险基金支付范围？A.参保人员患病在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费B.参保人员在定点零售药店凭处方购买医保药品的费用C.参保人员因车祸且由第三方全责赔偿的医疗费用D.参保人员门诊紧急抢救发生的符合规定的费用6.医保电子凭证的主要功能不包括？A.医保业务办理B.医保账户查询C.直接提取现金D.就医购药支付7.上海市城乡居民基本医疗保险的缴费方式是？A.按月缴纳B.按季度缴纳C.按年缴纳D.按次缴纳8.根据《社会保险法》，用人单位应当自用工之日起多少日内为职工申请办理社会保险登记？A.15日B.30日C.60日D.90日9.跨省异地就医直接结算时，执行“就医地目录”和“参保地政策”，其中“参保地政策”是指？A.参保地的药品目录B.参保地的报销比例和起付线、封顶线C.参保地的医疗服务项目价格D.参保地的医保基金管理方式10.下列哪种行为属于欺诈骗取医保基金？A.参保人患感冒后要求医生开感冒药B.定点药店在经营范围内销售日用品C.定点医疗机构通过伪造病历骗取医保基金结算D.参保人经转诊后到外地就医11.生育保险和职工基本医疗保险自哪一年起全面合并实施？A.2018年B.2019年C.2020年D.2021年12.上海市长期护理保险的服务形式不包括？A.社区居家照护B.养老机构照护C.住院医疗全护理D.异地居家长护险待遇申请13.医保基金遵循的基本原则是？A.以收定支、收支平衡、略有结余B.任意使用、社会统筹C.个人所有、自由支配D.按需分配、全额报销14.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门对定点医药机构的哪些行为可以进行罚款？A.未按规定保存处方、费用清单等资料B.无故拒绝参保人员就医C.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药D.仅允许参保人使用本人医保卡15.参保人员医保关系跨统筹地区转移接续时，职工基本医疗保险缴费年限的实际处理方式是？A.作废，需要重新计算B.累计计算C.只计算转入地年限D.按50%折算16.上海市医保中心作为经办机构，其核心职责是？A.制定医保法律法规B.负责医保基金的筹集、支付、管理和稽核C.对定点医疗机构进行行政处罚D.直接管理医院经营业务17.国家医保谈判药的特点不包括？A.临床价值高B.患者负担重C.专利药或独家品种D.必须自费使用18.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，举报欺诈骗保行为经查属实的，医疗保障行政部门可给予的最高奖励金额为？A.5万元B.10万元C.20万元D.30万元19.下列哪类人员不属于上海市城乡居民医保的参保范围？A.上海市户籍的农村居民B.上海市户籍的城镇非从业人员C.在上海市就业并参加职工医保的外地职工D.上海高校在册学生20.医疗保障行政部门实施飞行检查的主要适用情形是？A.定点医药机构主动申报违规B.群众反映强烈、问题线索明确或存在重大风险隐患C.医疗机构年度考核合格D.医保基金收支平衡二、多项选择题（每题2分，共20分）1.下列医疗费用中，不纳入基本医疗保险基金支付范围的有？A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的2.医保经办机构的主要职责包括？A.参保登记与预登记B.待遇核定与支付C.基金收支管理D.费用审核与稽核检查3.下列哪些行为属于定点医疗机构欺诈骗保的表现？A.串换药品、耗材、诊疗项目B.挂床住院、虚假住院C.将自费项目改换为医保内项目结算D.为参保人员提供规范化诊疗服务4.医保智能监控系统的监控重点包括？A.不合理用药B.过度诊疗C.虚假结算数据D.患者隐私保护5.医疗救助制度的主要对象包括？A.特困人员B.最低生活保障家庭成员C.返贫致贫人口D.所有参加社会保险的人员6.上海职工医保个人账户的用途包括？A.支付参保人员本人符合规定的医疗费用B.支付参保人员家庭成员在定点医疗机构发生的个人负担费用C.在定点零售药店为本人购买药品D.提取现金用于日常消费7.医保行政部门对定点医药机构进行监督检查时可以行使的职权包括？A.进入现场检查并拍摄留证B.查阅、复制相关资料C.询问有关人员并要求作出说明D.直接查封医院全部资产8.下列属于医保基金使用监督管理方式的有？A.大数据智能监控B.飞行检查C.社会监督和举报奖励D.信用监督管理9.跨省异地就医直接结算的备案方式包括？A.国家医保服务平台APP线上备案B.参保地医保经办机构窗口备案C.定点医院医保办公室现场备案试用D.电话及电子邮件备案10.基本医疗保险基金支付实行什么支付方式？下列符合改革方向的有？A.按项目付费B.按病种付费C.DRG/DIP付费D.按床日付费和按人头付费三、判断题（每题1分，共10分）1.个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。2.参保人员可以将本人的医保凭证借给亲属使用。3.参保人员在定点零售药店凭外配处方可以购买医保目录内药品。4.基本医疗保险基金可以用于平衡政府一般公共预算。5.参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，应当按规定自行全额缴纳基本医疗保险费。6.医疗保障基金使用监督管理的适用对象包括职工医保、居民医保、生育保险、医疗救助基金等所有医疗保障资金。7.用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由税务机关责令限期缴纳或补足，并自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金。8.参保人员急诊、抢救费用只要符合规定，同样可以纳入医保基金支付。9.上海市城乡居民医保参保人员门诊发生所有费用均由医保全额报销。10.医保行政部门作出的行政处罚决定，当事人有权依法申请行政复议或提起行政诉讼。四、简答题（每题5分，共20分）1.简述基本医疗保险基金不予支付费用的范围。2.简述定点医药机构的日常管理要求（至少列出4项）。3.简述医保电子凭证的主要应用场景。4.简述跨省异地就医患者直接结算的基本流程。五、案例分析题（每题15分，共30分）案例一参保人员李某将自己的医保卡出借给表妹王某，由王某冒用李某身份在上海市某定点医院住院治疗，共发生医疗费用6.2万元，医保基金实际支付4.5万元。后经群众举报，医保部门查实该行为。问题：(1)李某和王某的行为属于什么性质？请说明理由。(2)依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，李某和王某可能承担哪些法律责任？(3)医保经办机构对本次住院发生费用应如何处理？问题：(1)该药店的违规行为属于哪类医疗保障基金违法行为？(2)依据相关法规，药店可能面临哪些行政处罚？(3)从医保协议管理的角度，医保经办机构可采取哪些处理措施？参考答案与解析一、单项选择题1.答案：A解析：我国现行基本医疗保险制度整合为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大板块，覆盖就业与非就业人群。2.答案：B3.答案：B解析：根据《社会保险法》，退休时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受待遇。4.答案：A5.答案：C解析：应由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围；若第三方不支付或无法确定的，可由基金先行支付后依法追偿。6.答案：C7.答案：C8.答案：B9.答案：B解析：跨省异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策”，即医疗费用执行就医地支付范围，待遇标准执行参保地规定。10.答案：C11.答案：B解析：2019年全国全面推行生育保险与职工基本医疗保险合并实施，统一参保登记、统一基金征缴、统一医疗服务管理。12.答案：C解析：上海长期护理保险主要提供社区居家照护和养老机构照护，住院护理属于基本医疗保险范畴。13.答案：A14.答案：C15.答案：B16.答案：B解析：医保经办机构负责基金支付、费用审核、协议管理等具体经办业务，行政处罚权属于医疗保障行政部门。17.答案：D18.答案：C解析：国家规定举报奖励金额最高不超过20万元，具体标准由省级部门确定。19.答案：C20.答案：B二、多项选择题1.答案：ABCD解析：《社会保险法》明确以上四类费用不纳入医保基金支付范围。2.答案：ABCD3.答案：ABC4.答案：ABC解析：智能监控主要用于发现医保基金使用中的违规行为，患者隐私保护不属于监控重点。5.答案：ABC6.答案：ABC解析：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保险保障范围的支出，也不能提取现金。7.答案：ABC8.答案：ABCD9.答案：ABD解析：目前主流备案渠道为国家平台线上备案和参保地经办机构窗口备案，部分地区支持电话备案；医院医保办现场备案不是跨省备案的官方渠道。10.答案：ABCD解析：医保支付方式改革推广多元复合式付费方式，上述方式均在改革探索或应用范围内。三、判断题1.答案：正确2.答案：错误解析：医保凭证仅限本人使用，出借属违规违法行为，可能构成欺诈骗保。3.答案：正确4.答案：错误解析：医保基金专款专用，不得挪作他用，不得用于平衡预算。5.答案：正确6.答案：错误解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》适用于职工医保、居民医保、生育保险、医疗救助等医疗保障基金，但该条例第二条规定不包括医疗救助基金？注意：条例第二条：本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用监督管理。所以说法正确？谨慎。条例原文：本条例适用于基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助等医疗保障基金使用及其监督管理。因此说“医疗救助基金”包括在内是对的。但题目说“所有医疗保障资金”表述绝对，可能错误。我们改一下题：可以改成“医疗保障基金包括职工医保、居民医保、生育保险、医疗救助基金等”。改为正确。为避免争议，判断题我们设计更明确。将这一条改为：“《医疗保障基金使用监督管理条例》适用的医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金和医疗救助基金。”答案正确。我们替换。重新设计第6题：6.《医疗保障基金使用监督管理条例》适用的医疗保障基金包括基本医疗保险（含生育保险）基金与医疗救助基金。答案：正确7.答案：正确8.答案：正确9.答案：错误解析：城乡居民医保门诊设有起付线、报销比例和封顶线，并非全额报销。10.答案：正确四、简答题1.答案：(1)应当从工伤保险基金中支付的；(2)应当由第三人负担的；(3)应当由公共卫生负担的；(4)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。2.答案：(1)严格执行医保协议，不得超范围诊疗或用药；(2)核验参保人员就医凭证，杜绝冒名就医；(3)如实记录和上传医疗费用信息，不得伪造、变造或串换项目；(4)规范保管处方、病历、费用明细等资料，按要求存档备查；(5)配合医保行政部门的监督检查，及时整改违规问题。3.答案：医保电子凭证广泛应用于医保业务办理、医保账户查询、就医购药支付、跨省异地就医直接结算、医保关系转移接续、定点医疗机构扫码结算等场景，参保人可通过国家医保服务平台APP、支付宝、微信或合作银行APP等渠道激活使用。4.答案：(1)备案：参保人员通过国家医保服务平台APP、经办窗口等渠道办理异地就医备案；(2)选择定点：选好就医地已开通跨省直接结算的定点医疗机构；(3)持码/卡就医：凭医保电子凭证或社会保障卡办理入院、门诊结算；(4)直接结算：出院或门诊结算时，只需支付个人负担部分，统筹基金应支付部分由就医地经办机构与定点机构结算。五、案例分析题答案：(1)该行为属于“冒名就医”和“出借医保凭证”，性质为欺诈骗取医疗保障基金。李某将自己的医保卡借给他人使用，王某以李某名义就医住院，使医保基金为不符合待遇享受条件的人员支付费用，直接造成基金损失，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医”的规定，也违反实名制管理要求。(2)根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，参保人员将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；并可以处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。王某作为冒名就医的组织者或受益人，同样可以按上述规定处理；情节严重构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。此外，二者还可能被纳入医保信用管理负面记录。(3)医保经办机构在核查后应按照规定予以拒付或追回已支付的医保基金，即追回4.5万元基金支出，并按协议和监管要求对相关费用进行追偿，同时暂停李某的医保联网结算功能，并按规定将违法线索移送医疗保障行政部门处理。对于虚构医药服务等涉及定点医药