甲状腺结节良恶性评估与管理专家共识（2026版）

甲状腺结节良恶性评估与管理专家共识（2026版）一、共识制定背景与适用范围当前我国成人甲状腺结节超声检出率已达20%~76%（据2024年全国慢性病与营养监测数据），良恶性鉴别流程不统一、过度诊疗与高危癌漏诊并存的问题突出，本共识为各级医疗机构提供可直接落地的全流程评估与管理标尺。本共识适用18岁及以上成人散发性甲状腺结节的初筛、评估、随访与干预决策，证据等级分为三级：A级（多中心随机对照研究、大样本长期队列随访数据）、B级（单中心队列、病例对照研究数据）、C级（多学科专家经验共识）。儿童及青少年甲状腺结节、妊娠期甲状腺结节、甲状腺髓样癌/未分化癌/原发性甲状腺淋巴瘤的专项管理不在本共识适用范围内，需参照对应专项指南执行。二、初筛流程与基线评估要求初筛是甲状腺结节全流程管理的第一道关口，核心目标是用最低成本的检查排除90%以上无需干预的良性结节，同时精准识别需要进一步评估的高危结节，避免过度检查与漏诊的双向偏差。1.必采病史项：所有初筛患者必须采集4类核心信息：①儿童期头颈部电离辐射暴露史、核污染区接触史（A级证据，该类人群甲状腺乳头状癌相对发病风险为普通人群的15.3倍）；②一级亲属甲状腺癌史、多发性内分泌腺瘤病家族史；③结节增长速度：3个月内体积增大超过50%（体积计算公式为V=2.必做体格检查：由接诊医师完成颈部触诊，重点评估结节质地（硬/中等/软）、活动度（是否随吞咽上下移动、是否与周围组织固定）、颈侧区是否可触及质硬肿大淋巴结。触诊发现固定质硬结节、伴声音嘶哑的患者，无论超声表现如何均直接升级为高危分层。需明确：颈部触诊对直径<1cm结节的漏诊率>50%，不能替代超声检查。3.必做实验室检查：①血清促甲状腺激素（TSH）：所有患者必测，TSH低于正常下限者需加做甲状腺核素扫描，判断是否为自主高功能腺瘤；②甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：用于桥本甲状腺炎背景下的结节鉴别；③严禁初筛常规检测甲状腺球蛋白（Tg）（A级证据）：良性结节、桥本甲状腺炎均可导致Tg升高，对良恶性鉴别无诊断价值，仅用于甲状腺全切术后的复发监测。三、超声评估与恶性风险分层高分辨率超声是甲状腺结节良恶性评估的首选核心手段，所有结节必须按统一的标准化分层规则判定风险，禁止仅凭操作者主观经验给出“疑似恶性”“性质待定”等无明确指导意义的模糊结论。1.超声必测参数：所有结节必须完整记录8项参数：位置、三个径线（精确到0.1cm）、成分（囊性/囊实性/实性/海绵状）、回声（无回声/高回声/等回声/低回声/极低回声）、形态（纵横比是否>1）、边缘（光滑/模糊/分叶/毛刺/甲状腺外侵犯）、局灶强回声（无/大彗星尾伪像/粗大钙化/周边钙化/微钙化）、引流区淋巴结状态（是否存在结构消失、门型血流缺失、微钙化、囊性变等异常）。需明确：“结节内部血流丰富”不属于恶性征象（A级证据），大样本队列研究证实良恶性结节的血流分布无统计学差异，不得作为风险分层依据。2.C-TIRADS2026修订版分层标准：所有结节按以下标准分层，对应明确管理要求：分层恶性风险区间核心超声特征后续管理要求1类（良性）0%纯囊性结节、海绵状结节（囊性成分占比>50%，内见多发微囊样结构）无需常规随访，合并压迫症状可对症处理2类（极低危）<2%实性/囊实性等回声/高回声结节，无任何恶性征象每2年做1次颈部超声随访即可3类（低危）2%~5%实性低回声结节，边缘光滑，无钙化、无纵横比>1、无外侵、无异常淋巴结最大径<1.5cm无需穿刺，每12个月随访；≥1.5cm可考虑细针穿刺活检（FNA）4A类（中低危）5%~20%具备1项恶性征象（纵横比>1、边缘模糊/分叶、微钙化、极低回声、异常淋巴结）最大径<1cm无需穿刺，每6~12个月随访；≥1cm必须行FNA4B类（中高危）20%~50%具备2项恶性征象最大径≥0.8cm必须行FNA；<0.8cm每3~6个月随访，若2个径线增大>20%立即穿刺4C类（高危）50%~90%具备3项及以上恶性征象，或可疑显微镜下甲状腺外侵犯最大径≥0.5cm必须行FNA；<0.5cm由多学科团队评估是否穿刺5类（极高危）>90%明确肉眼甲状腺外侵犯、颈侧区淋巴结转移征象无论大小必须行FNA，同时完善颈部增强CT评估病变范围多发结节患者不得仅穿刺最大结节，需对每个达到穿刺阈值的结节单独评估，高危结节即使直径较小也需优先穿刺。四、细针穿刺活检（FNA）的操作规范与结果解读超声引导下细针穿刺活检（FNA）是术前判断甲状腺结节良恶性的细胞学金标准，操作不规范、取材不足是导致假阴性、假阳性结果的核心原因，所有穿刺操作必须严格遵循统一规范，保障诊断准确率。1.穿刺指征与禁忌■必须穿刺的情况：符合上述C-TIRADS分层中对应穿刺阈值的结节；■优先选择穿刺路径：穿刺路径需避开颈部大血管、气管、喉返神经走行区，结节紧邻上述结构时需由超声科与外科共同评估穿刺风险；■严禁穿刺的情况：存在严重出血倾向（INR>2.0、血小板计数<50×10^9/L）、近1周内未按要求停用抗凝/抗血小板药物（阿司匹林需停药3天，氯吡格雷需停药7天，华法林需将INR调整至1.5以下）、穿刺路径无法避开重要结构的纯囊性1类结节——此类结节穿刺无诊断价值，反而可能引发囊内出血、喉返神经损伤，如需处理囊液可直接在超声引导下抽吸。2.操作规范■必须在实时超声引导下完成穿刺，全程显示针尖位置；严禁徒手盲穿（B级证据，徒手穿刺假阴性率高达30%以上，易漏诊恶性结节）。■每个结节至少穿刺2~3针，取材合格标准为：涂片内至少可见6个可诊断的滤泡上皮细胞团，每个细胞团含≥10个结构完整的滤泡上皮细胞。取材不合格（标本不满意）者必须在3个月内重复穿刺，2次穿刺均取材不满意的4类及以上结节，建议行手术切除活检。■穿刺后局部压迫15分钟即可离开，严禁常规预防性使用抗生素（A级证据，经皮FNA的感染率<0.01%，无抗生素使用指征）。3.结果解读（Bethesda2023修订版分类）Bethesda分类对应恶性风险临床处理原则Ⅰ类（标本不满意）5%~10%3个月内超声引导下重复FNAⅡ类（良性）<2%回归对应分层的随访流程，无结节进展无需重复穿刺Ⅲ类（意义不明确的非典型病变）10%~30%优先加做分子病理检测（BRAFV600E、RAS、RET/PTC、PAX8/PPARγ），分子突变阳性按恶性处理，阴性者每6个月随访；无分子检测条件的可重复FNA或行诊断性腺叶切除Ⅳ类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）25%~40%建议行诊断性腺叶切除，严禁行消融治疗Ⅴ类（可疑恶性）60%~75%按甲状腺癌流程完善术前评估，择期手术Ⅵ类（恶性）97%~99%明确甲状腺癌诊断，按复发风险分层制定干预方案五、良性结节的管理与干预指征90%以上的甲状腺结节为良性，良性结节的管理核心是避免过度手术、及时处置有症状或进展的结节，杜绝“见结节就切”的过度诊疗行为。1.随访要求：严格按照C-TIRADS分层对应的间隔随访，每次随访必须完成颈部超声+TSH检测。随访中若出现结节2个径线增大>20%、或新出现恶性征象，需重新进行风险分层，达到穿刺指征立即行FNA。需警惕风险演化：直径>4cm、紧邻气管的良性结节→长期压迫气管软骨导致软骨软化→若出现结节囊内出血→结节体积快速增大→气道急性狭窄甚至窒息，此类结节即使无症状也需每6个月评估气管受压情况，不得延长随访间隔。2.干预指征：良性结节仅在满足以下任意1项条件时可启动干预：①经喉镜/CT/食管造影证实存在明确气管、食管、喉返神经压迫症状；②核素扫描证实为自主高功能腺瘤合并甲亢；③结节坠入胸骨后/纵隔内；④1年内结节体积增大>100%；⑤结节外凸严重影响外观，患者主动要求干预。3.干预方式选择（三段式原则）■优先选择超声引导下热消融治疗：适用于最大径<4cm、FNA证实为良性的2~4A类结节，创伤小、保留甲状腺功能，术后无需长期服药；■若不具备消融条件（结节最大径>4cm、紧邻喉返神经/气管热损伤风险高），可选择腔镜或开放甲状腺腺叶切除，尽可能保留正常甲状腺组织；■严禁对未行FNA证实为良性的4B及以上结节行消融治疗（A级证据）：此类结节消融可能导致癌灶残留、淋巴结转移漏诊，术后组织粘连会使后续手术的喉返神经、甲状旁腺损伤风险升高4倍以上，无诊疗获益。4.药物管理：不推荐常规使用左甲状腺素（L-T4）抑制TSH治疗良性结节（B级证据）：长期TSH抑制（TSH<0.1mIU/L）会增加60岁以上人群骨质疏松、心房颤动的发生风险，仅对合并临床甲减/亚临床甲减（TSH>10mIU/L）的患者给予L-T4替代治疗，将TSH维持在正常参考范围即可，无需刻意抑制到正常下限以下。六、分化型甲状腺癌的分层管理分化型甲状腺癌（DTC，含乳头状癌、滤泡状癌）占甲状腺恶性结节的90%以上，整体10年生存率>95%，必须根据复发风险分层选择干预方案，避免对低危癌过度治疗、同时保障高危癌的根治效果。1.复发风险分层标准■低危DTC：乳头状癌最大径<1cm，无包膜外侵犯、无淋巴结转移、无远处转移、无血管侵犯（滤泡状癌），非侵袭性病理亚型；■中危DTC：乳头状癌最大径1~4cm，伴显微镜下包膜外侵犯、或中央区淋巴结转移（转移灶<3枚、最大径<0.2cm）、病理为高细胞型/柱状细胞型等侵袭性亚型；■高危DTC：肿瘤最大径>4cm、肉眼可见甲状腺外侵犯、颈侧区淋巴结转移或转移淋巴结≥3枚、远处转移、术中肿瘤未完全切除。2.分层干预方案■低危微小乳头状癌（PTMC，最大径<1cm）：优先选择主动监测（A级证据），纳入标准为：肿瘤位于腺体中央、距离甲状腺背膜≥2mm、无紧邻气管/喉返神经、无淋巴结转移、患者依从性良好。主动监测方案：前2年每6个月行1次颈部超声，无进展者后续每12个月随访1次；若随访中发现肿瘤增大>3mm、或出现淋巴结转移，再转为手术治疗，10年随访肿瘤进展率仅3%~5%，不会影响总生存期。若患者因心理压力拒绝主动监测，可选择患侧腺叶+峡部切除，严禁常规行甲状腺全切+预防性颈侧区淋巴结清扫（B级证据，该术式会使喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能减退的发生风险升高2~3倍，且不提高患者长期生存率）。■中危DTC：必须行手术治疗，单侧病灶选择患侧腺叶+峡部切除+同侧中央区淋巴结清扫，双侧病灶选择甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫；术后病理提示无残留转移灶者无需常规行碘131清甲治疗，仅对存在残留转移风险的患者给予碘131治疗。术后TSH维持在0.1~0.5mIU/L即可，5年无复发可调整至正常范围。■高危DTC：必须行甲状腺全切+治疗性中央区+颈侧区淋巴结清扫，术后常规行碘131清灶治疗；术后初始5年将TSH抑制到<0.1mIU/L，无复发迹象可逐步调整至0.1~0.5mIU/L，终身随访。七、异常情况分级处置预案评估与管理过程中的不确定情况必须按预设路径处置，禁止随意变更方案或推诿患者，所有异常按风险等级对应处置权限：1.一级异常（一般风险，无即时危害）：判定标准为FNA结果为Ⅲ类、随访中结节增大<20%、TSH异常范围在0.1~10mIU/L。由接诊医师直接处置，2周内完善补充检查（分子检测、甲功复查），给出明确的随访或进一步检查方案，无需多学科会诊。2.二级异常（中风险，存在决策难点）：判定标准为2次FNA取材不满意、结节紧邻重要结构穿刺/手术风险高、妊娠合并4类及以上结节、患者有严重基础疾病无法耐受常规手术。必须在1周内组织内分泌、超声、甲乳外科三方MDT会诊，向患者充分告知所有可选方案的获益与风险，签署知情同意书后执行统一方案。3.三级异常（高风险，存在即时或远期严重危害）：判定标准为结节压迫气管导致管腔狭窄>30%、可疑未分化癌/淋巴瘤、可疑远处转移、术后出现严重并发症（出血、双侧喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能减退）。立即启动绿色通道，24小时内完成MDT会诊，48小时内给出处置方案，存在气道梗阻风险者急诊手术解除压迫。需明确未分化癌的风险演化路径：长期存在的甲状腺结节/分化型癌→出现间质去分化→结节1个月内体积翻倍、固定质硬→侵犯气管/颈部大血管→远处转移，总生存期<6个月，遇到快速增大的硬结节必须第一时间排除未分化癌可能，不得按普通结节随访。八、质量控制与责任追溯要求甲状腺结节评估的质量直接关系到患者预后与医疗安全，必须建立可追溯的全流程质控标准，杜绝随意决策。1.所有甲状腺超声报告必须明确标注C-TIRADS分层结果，未标注分层的报告视为不合格。超声科每月抽查10%的报告，分层准确率需≥90%，低于阈值的医师需接受3个月专项培训并考核合格后，方可独立出具甲状腺超声报告。2.所有FNA操作必须留存穿刺过程的超声图像、细胞学涂片编号、病理结果，取材满意率需≥85%，假阴性率需<5%，连续2个月不达标的操作者需暂停穿刺操作，重新培训考核合格后方可恢复。3.所有甲状腺手术决策必须有术前FNA病理结果支持，仅在存在明确气道压迫、术中冰冻提示恶性的情况下可例外，无病理依据直接行甲状腺全切的病例纳入医疗质量重点考核。4.所有纳入随访、主动监测的患者必须建立登记台账，高危患者随访依从性需≥80%，逾期3个月未随访的4C/5类结节患者，由专人完成随访提醒。附件1：甲状腺结节评估与随访登记表（可直接打印使用）项目内容填写栏患者基本信息姓名：__性别：年龄：联系电话：就诊日期：__高危因素采集头颈部电离辐射史：□有□无甲状腺癌家族史：□有□无压迫症状：□声嘶□吞咽困难□呼吸困难□无结节增长速度：____（3个月体积变化率）基线超声结果结节位置：__三个径线：cm×cm×cm超声特征：C-TIRADS分层：__类淋巴结状态：□正常□异常实验室检查TSH：__mIU/LTPOAb：IU/mlTgAb：__IU/mlFNA结果穿刺日期：__