院前急救现场配合护理标准

院前急救现场配合护理标准一、总则1.制定目的为规范院前急救现场护理配合流程，提升急救响应效率与救治质量，降低急危重症患者现场死亡率、伤残率及并发症发生率，保障急救医疗安全，依据《国家院前医疗急救管理办法》《急诊医学科建设与管理指南》及国际急诊护理协会（ENA）2023版院前急救实践标准制定本规范。本标准适用于全国各级急救中心、急救站及承担院前急救任务的医疗机构护理人员，急救辅助人员、驾驶员的现场配合工作可参照执行。2.适用范围涵盖心搏骤停、急性创伤、急危重症（急性冠脉综合征、脑卒中、急腹症等）、急性中毒、环境损伤（中暑、冻伤、淹溺）等各类院前急救场景，以及大型公共卫生事件、灾害事故的批量伤员救治现场。3.核心原则遵循“时间窗优先、评估-处置同步、团队协作、安全第一”原则，严格落实“先救命后治伤、先重伤后轻伤、先救治后转运”的救治优先级，所有操作需符合无菌操作、交叉感染防控要求，同时兼顾患者及家属知情告知义务。二、院前急救出诊准备标准2.1人员配置与资质要求每台急救车需配备1名执业医师、1名注册护士、1名急救辅助人员、1名驾驶员，其中护理人员需持有《护士执业证书》，并完成不少于80学时的院前急救专项培训、考核合格，掌握心肺复苏（CPR）、气道管理、创伤止血包扎、静脉通路建立、除颤仪操作等核心技能，每年需完成不少于40学时的继续教育及实操复训，技能考核合格率需达到100%。2.2物品与药品核查标准1.常规出诊前10分钟完成物品核查，急救物品、药品完好率需达到100%，缺失、故障物品需立即补充更换。核心物品配置要求：生命支持类：除颤监护仪（电池电量≥80%，电极片、导电糊齐全）、便携式呼吸机（氧浓度可调范围21%-100%，备用皮囊、各型号面罩/气管插管套件）、心电图机（打印纸充足）、血氧饱和度仪、血糖仪、血压计（电子+水银各1台）、体温枪。创伤处置类：止血带（成人/儿童各2根）、无菌止血敷料（规格5cm×5cm、10cm×10cm、15cm×15cm各不少于10包）、弹性绷带、三角巾、夹板（四肢/脊柱各型号）、颈托、胸腔密封贴、骨盆固定带、缝合包、清创消毒用品。给药类：一次性留置针（14G、16G、18G、20G、22G各不少于5支）、一次性输液器、输血器、注射器（1ml、5ml、10ml、20ml、50ml各不少于10支）、输液港专用针、骨髓腔穿刺套件（成人/儿童各1套）。防护类：医用防护服、N95口罩、防护面屏/护目镜、无菌手套、鞋套、消毒湿巾、手消液，以及呼吸道传染病专用负压隔离舱。2.急救药品配置需覆盖20类核心品种，有效期距失效期≥3个月，冷链药品（如胰岛素、肾上腺素注射液）需全程2-8℃温控储存，温度监测记录每日更新。核心药品清单及基数：肾上腺素注射液1mg/支×10支、去甲肾上腺素注射液2mg/支×5支、阿托品注射液0.5mg/支×10支、胺碘酮注射液150mg/支×5支、利多卡因注射液100mg/支×5支、甘露醇注射液250ml×2袋、0.9%氯化钠注射液100ml/250ml/500ml各10袋、5%葡萄糖注射液250ml×5袋、地塞米松注射液5mg/支×10支、呋塞米注射液20mg/支×5支、纳洛酮注射液0.4mg/支×10支、氯解磷定注射液0.5g/支×5支、硝酸甘油注射液5mg/支×5支、硝苯地平片10mg/瓶×1瓶、阿司匹林肠溶片100mg/片×30片、沙丁胺醇气雾剂1支、破伤风抗毒素1500IU/支×5支、止血敏注射液0.5g/支×5支、氨甲环酸注射液1g/支×3支、盐酸哌替啶注射液50mg/支×5支。3.通讯与转运设备：急救车车载卫星定位系统误差≤10米，车载对讲机通讯距离≥5公里，担架（铲式+自动上车各1台）承重≥150kg，约束带、保暖毯、呕吐袋各不少于2套。三、现场初步评估与环境管控标准1.到达现场后1分钟内完成环境安全评估，首先确认是否存在火灾、漏电、爆炸、有毒气体泄漏、暴力冲突等危险因素，若存在危险需先将患者转移至安全区域再开展救治，禁止在未排除风险的环境下操作。若为灾害事故现场，需第一时间向急救中心调度室汇报现场情况，包括伤员数量、伤情类型、是否需要增派救援力量。2.按“ABBCS”流程3分钟内完成患者初步伤情评估：A（Airway）：评估气道是否通畅，观察有无舌后坠、异物阻塞、颌面损伤，判断时间≤30秒。B（Breathing）：观察呼吸频率、节律、深度，有无发绀、反常呼吸、血气胸体征，听诊双肺呼吸音，判断时间≤30秒。B（Bleeding）：检查全身有无活动性出血，重点评估头部、胸腹部、四肢大动脉出血情况，失血量估算精度误差≤20%，判断时间≤1分钟。C（Circulation）：触摸大动脉搏动（成人触摸颈动脉、儿童触摸股动脉、婴儿触摸肱动脉），评估心率、血压、末梢循环，判断时间≤30秒。S（Sense）：评估意识状态，按GCS评分标准记录，判断时间≤30秒。3.现场人员管控：除急救人员外，其余无关人员需疏散至5米以外，避免围观影响操作，同时安排辅助人员做好家属沟通，简要告知患者病情及救治流程，避免家属情绪激动干扰救治。若为传染病患者，需立即划定污染区域，所有人员按二级以上防护标准穿戴防护用品。四、常见急危重症现场护理配合标准4.1心搏骤停现场护理配合1.确认心搏骤停后立即启动CPR流程，护理人员需在10秒内配合医生完成体位摆放：将患者仰卧于平坦硬质地面/背板上，解开上衣、暴露胸部，若患者佩戴义齿需取出，清除口腔分泌物及异物。2.按压操作配合：医生进行胸外按压时，护理人员需同步开启除颤监护仪，30秒内完成电极片粘贴（右锁骨下胸骨旁、左腋中线第五肋间），监护心律类型；若为室颤/无脉性室速，需在10秒内完成除颤仪充电，双向波除颤能量选择200J，确认所有人员未接触患者后配合医生完成除颤操作，除颤后立即恢复胸外按压，无需等待心律判断。3.气道管理配合：按压与通气比为30:2，每2分钟轮换按压人员，轮换时间≤5秒；需要开放气道时，护理人员需在15秒内完成球囊面罩通气准备，氧流量调整至10-15L/min，每次通气时间1秒，潮气量400-600ml，可见胸廓起伏即可，避免过度通气。若需要气管插管，护理人员需在30秒内准备好喉镜、各型号气管导管、导丝、注射器、胶布、听诊器，配合医生完成插管后，需立即听诊双肺呼吸音确认导管位置，记录插管深度（成人距门齿22-24cm），使用胶布及固定带双重固定，连接呼吸机辅助通气。4.给药配合：2分钟内建立至少1条18G以上外周静脉通路，优先选择肘正中静脉、颈外静脉，若外周通路建立失败，需在3分钟内完成骨髓腔穿刺（首选胫骨近端）。按医嘱给药时需严格执行“三查七对”，肾上腺素1mg每3-5分钟静脉推注1次，推注后需立即推注20ml生理盐水冲管，抬高肢体10-15秒以加快药物循环。给药后需准确记录给药时间、剂量、途径，每15分钟记录1次生命体征。5.复苏有效指征判断配合：每2分钟评估1次复苏效果，若患者恢复自主心律、可触及大动脉搏动、收缩压≥90mmHg、血氧饱和度≥90%、意识恢复，提示复苏有效，需立即将患者摆放为复苏后体位，做好保暖，准备转运。复苏过程中需实时向家属告知抢救进展，若持续抢救30分钟仍无自主心律，且无低体温、溺水、触电等特殊情况，需向家属告知病情，签字确认后终止抢救。4.2急性创伤现场护理配合1.出血处置配合：开放性伤口活动性出血时，立即用无菌敷料加压包扎，压力以能止血且不阻断远端动脉搏动为宜；若四肢动脉出血加压包扎无效，需立即使用止血带，绑扎位置为上臂上1/3、大腿中上1/3，避开神经走行区域，绑扎松紧度以出血停止、远端动脉搏动消失为宜，准确记录止血带绑扎时间，每60分钟放松1次，每次放松1-2分钟，放松期间使用局部加压止血，总绑扎时间不得超过4小时。2.骨折固定配合：闭合性四肢骨折需使用夹板固定，固定范围需覆盖骨折上下两个关节，夹板与皮肤之间需垫软垫，固定后需观察远端末梢循环、感觉、运动情况，若出现发绀、麻木、疼痛加剧需立即松解调整。颈椎损伤患者需立即佩戴颈托，颈托大小需与患者颈长匹配，固定后需保持头颈部中立位，避免旋转、屈伸；疑似脊柱损伤患者需使用4人平托法转移至脊柱板，头部、躯干、四肢分别使用约束带固定，轴线转运，禁止抱扶、背驮患者。3.胸部创伤配合：开放性气胸患者需立即使用胸腔密封贴在呼气末封闭伤口，三面粘贴留排气口，避免形成张力性气胸；张力性气胸患者需配合医生在患侧锁骨中线第二肋间进行穿刺排气，留置单向活瓣。连枷胸患者需使用棉垫加压包扎固定反常呼吸区域，氧饱和度低于90%时给予高流量吸氧，必要时配合气管插管。4.颅脑创伤配合：昏迷患者需将头偏向一侧，避免呕吐物窒息，若出现脑脊液耳漏、鼻漏，禁止堵塞、冲洗，需用无菌棉球擦拭漏出液，记录漏出量。颅内压升高患者需快速静脉滴注20%甘露醇250ml，30分钟内滴完，同时抬高床头15-30度，避免头部晃动。5.批量伤员检伤分类配合：灾害事故现场需配合医生按START检伤分类标准开展分级处置，用红（危重伤，需1小时内救治）、黄（中重伤，需4-6小时内救治）、绿（轻伤）、黑（死亡）标识卡标注伤员，优先处置红色标识伤员，每15分钟对红、黄区伤员进行一次复评，及时调整分类等级，所有伤员信息需统一登记，避免遗漏。4.3常见内科急危重症现场护理配合1.急性冠脉综合征配合：患者出现胸痛、胸闷症状时，立即给予12导联心电图检查，5分钟内完成心电图解读，若疑似ST段抬高型心肌梗死，需立即嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg），给予鼻导管吸氧4-6L/min，建立18G静脉通路，监测血压、心率、血氧饱和度，若收缩压≥90mmHg，给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，每5分钟可重复1次，最多不超过3次，同时立即联系就近有PCI资质的医院，告知患者心电图结果、发病时间，启动导管室绿色通道。转运过程中需严密监测心律，若出现室颤立即除颤。2.急性脑卒中配合：患者出现口角歪斜、肢体偏瘫、言语不清症状时，立即测量血糖排除低血糖，完成院前卒中量表（NIHSS）评分，记录发病时间（最后看起来正常的时间），给予吸氧保持血氧饱和度≥94%，建立静脉通路，避免输注含糖液体，若收缩压≥220mmHg或舒张压≥120mmHg，按医嘱给予降压药物。疑似缺血性脑卒中患者，需立即转运至有卒中中心资质的医院，发病4.5小时内的患者需提前告知医院做好静脉溶栓准备，发病6小时内的大血管闭塞患者需告知启动取栓绿色通道。转运过程中避免剧烈晃动头部，抬高床头15-30度，若出现呕吐立即清理气道。3.急性呼吸困难配合：首先评估呼吸困难病因，支气管哮喘急性发作患者立即给予沙丁胺醇气雾剂1-2喷，必要时配合布地奈德雾化吸入；急性左心衰患者需采取端坐位，双腿下垂，给予高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶加入30%-50%酒精消除泡沫，按医嘱给予呋塞米20-40mg静脉推注、硝酸甘油静脉泵入，监测血压变化。气胸患者立即配合排气处置，COPD患者给予低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度吸氧抑制呼吸。4.急腹症配合：禁止给患者进食、饮水，禁止使用镇痛药物（诊断明确者除外），测量血压、心率，评估有无休克体征，若出现面色苍白、血压下降、心率加快，提示腹腔内出血，需快速补液扩容，建立2条以上静脉通路，采集血标本送检血型、血常规、凝血功能，转运过程中保持患者半卧位，避免颠簸加重腹痛。4.4急性中毒与环境损伤护理配合1.急性中毒配合：首先将患者脱离中毒环境，呼吸心跳骤停者立即复苏。口服中毒患者若意识清楚、生命体征平稳，可配合催吐：每次口服温水300-500ml，用压舌板刺激咽后壁引发呕吐，反复进行直至呕吐物清亮无异味，腐蚀性毒物中毒、昏迷、抽搐患者禁止催吐。采集残留毒物、呕吐物标本，记录中毒时间、毒物种类、摄入量，立即联系接收医院做好解毒准备。有机磷中毒患者需立即按医嘱给予阿托品、氯解磷定，观察阿托品化指征（颜面潮红、口干、皮肤干燥、心率加快至90-100次/分）。2.中暑配合：轻中度中暑患者立即转移至阴凉通风处，解开衣物，给予口服含盐清凉饮料，物理降温（冰敷前额、颈部、腹股沟）；重度中暑（热射病）患者需立即采取快速降温措施，10-15分钟内将体温降至39℃以下，可使用冰水擦拭全身、冰盐水灌肠、静脉输注4℃生理盐水，同时监测肛温变化，避免体温过低。抽搐患者需放置牙垫，避免舌咬伤，躁动患者使用约束带固定。3.淹溺配合：救上岸后立即清理口腔、鼻腔异物，保持气道通畅，淡水淹溺患者无需控水，若呼吸心跳停止立即启动CPR，优先给予5次人工呼吸再开始胸外按压，后续按30:2比例通气按压；海水淹溺患者需注意纠正血液浓缩及低血容量，建立静脉通路输注低分子右旋糖酐、5%葡萄糖溶液。转运过程中注意保暖，监测血氧饱和度，避免误吸。4.冻伤配合：立即脱离低温环境，脱掉潮湿冻结的衣物，若衣物与皮肤粘连，不可强行撕扯，可剪开周围衣物。快速复温：将冻伤部位浸泡在38-42℃温水中，15-30分钟直至皮肤转红、变软，复温过程中可给予镇痛药物，禁止使用雪搓、火烤、冷水浸泡等错误方法。创面使用无菌敷料包扎，避免挤压，转运过程中注意保暖，抬高患肢减轻肿胀。五、现场转运与交接护理标准1.转运前评估：患者生命体征相对平稳、无紧急处置需求方可转运，转运前需再次评估气道通畅性、静脉通路固定情况、引流管/导管固定情况，确认止血带绑扎时间、已用药物、剩余药量，填写《院前急救护理记录单》，内容包括患者基本信息、发病时间、现场评估结果、处置措施、生命体征变化、用药记录、特殊病情备注等，记录误差时间≤5分钟。2.转运过程护理：患者转运体位需符合病情要求：昏迷患者取侧卧位或头偏向一侧的平卧位，休克患者取中凹卧位（头抬高10-20度，下肢抬高20-30度），胸部损伤患者取半卧位，脊柱损伤患者保持轴线平卧位。转运过程中严密监测生命体征，每10分钟记录1次危重症患者生命体征，若出现病情变化立即停车处置。担架需固定稳妥，上下坡时保持患者头部处于高位，避免颠簸。3.院内交接标准：到达医院后需与急诊科护士、接诊医生进行“床旁交接”，交接内容按“SBAR”模式执行：S（Situation）：患者基本信息、发病/受伤时间、现场原因。B（Background）：现场评估结果、已采取的处置措施、用药情况、止血带使用时间、标本采集情况。A（Assessment）：当前生命体征、意识状态、伤情/病情严重程度、需要重点关注的问题。R（Recommendation）：后续治疗护理建议、转运过程中可能出现的风险。交接双方确认所有信息无误后，在《院前急救交接记录单》上签字，交接时间需控制在5分钟以内，危重症患者交接时间不得超过10分钟。若患者携带采集的血标本、毒物标本、家属带来的药品/物品，需一并交接并签字确认。六、感染防控与职业防护标准1.现场感染防控：所有操作严格执行无菌技术原则，使用的一次性物品需在有效期内，包装破损、过期物品禁止使用。有创操作前需严格消毒皮肤，操作后按医疗废物分类要求处置废弃物，锐器需放入锐器盒，污染敷料、用品放入黄色医疗废物袋，密封后带回急救站统一处置，禁止随意丢弃医疗废物。传染病患者现场处置后，需对急救车、所有设备进行终末消毒，使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭物体表面，空气使用紫外线照射30分钟，消毒后做好记录，新冠病毒感染、结核等呼吸道传染病患者转运后，需使用2000mg/L含氯消毒剂消毒，负压隔离舱按