2026年艾滋病随访指南

2026年艾滋病随访指南一、适用范围与核心原则本指南适用于各级疾病预防控制机构、定点医疗机构、基层医疗卫生机构、社会组织等所有参与艾滋病病毒（HIV）感染者随访管理的服务主体，服务对象为所有确诊HIV感染的全年龄段人群，包括急性期感染者、无症状期感染者、艾滋病期患者及合并其他基础性疾病的特殊人群。随访工作需严格遵循以下核心原则：1.自愿与知情同意：除法定需告知的情形外，所有随访服务内容、检测项目、干预措施均需充分告知感染者，获得其明确同意后方可开展，严禁强制随访、强制检测。2.保密至上：严格遵守《中华人民共和国传染病防治法》《艾滋病防治条例》中关于感染者信息保护的规定，所有随访相关的纸质、电子档案均需设置分级访问权限，严禁向无关第三方泄露感染者身份、感染状况等敏感信息，因防控工作确需跨机构共享信息的，需进行去标识化处理并签订保密协议。3.全周期健康管理：将随访从传统的流行病学调查转向包含疾病监测、治疗支持、并发症防控、心理干预、社会支持的全生命周期健康服务，覆盖从确诊到临终关怀的全部病程阶段。4.公平可及：针对流动人口、未成年人、老年人、羁押人员、重点人群（男男性行为者、注射吸毒者、性工作者等）制定差异化随访方案，消除地域、身份、经济水平带来的服务差异，确保所有感染者均能获得同质化随访服务。二、随访频次与流程规范（一）随访频次分类根据感染者病程阶段、治疗依从性、健康状况将随访分为基础随访、强化随访、特殊随访三类：1.基础随访：适用于接受抗反转录病毒治疗（ART）满12个月以上、病毒载量连续2次检测低于检测下限（<20拷贝/mL）、CD4⁺T淋巴细胞计数≥350个/μL、无严重机会性感染、治疗依从性良好（近3个月漏服药物次数≤2次）的感染者，随访频次为每6个月1次。2.强化随访：适用于以下四类人群：①新确诊感染者（含急性期、无症状期初次确诊）；②启动ART治疗不满12个月；③近1年内病毒载量检测≥1次高于检测下限；④CD4⁺T淋巴细胞计数<350个/μL或较前一次随访下降超过30%；⑤近3个月漏服药物次数≥3次。随访频次为每3个月1次，连续2次随访达到基础随访标准后，可调整为每6个月1次。3.特殊随访：适用于艾滋病期患者、合并活动性结核病/病毒性肝炎/严重心血管疾病等并发症的感染者、妊娠/哺乳期女性感染者、14岁以下儿童感染者、65岁以上老年感染者、治疗失败需调整方案的感染者，随访频次为每1-2个月1次，待病情稳定、治疗达标后可调整为强化随访频次。（二）标准化随访流程1.随访前准备：随访人员需提前3-5天通过感染者预留的联系方式（电话、微信、短信等）预约随访时间，告知本次随访需携带的资料（如服药记录、近期其他医疗机构就诊报告），确认感染者当前的居住地址、联系方式变更情况。针对失访风险较高的流动人口，可同时联系其预留的紧急联系人（需提前获得感染者同意）协助预约。2.现场随访核心内容：（1）基本信息核实：更新感染者的居住地址、工作状态、联系方式、共同居住人员变化情况，排查是否存在符合艾滋病密切接触者判定标准的人员，按规范告知密切接触者检测相关政策，由感染者自主决定是否告知接触者。（2）服药依从性评估：采用Morisky服药依从性量表（8条目版本）进行评估，结合药品剩余计数、近1个月服药漏服次数、漏服原因等信息综合判断依从性等级，其中评分≥6分为依从性良好，4-5分为依从性一般，<4分为依从性差。（3）症状与体征监测：询问近3个月是否出现发热、腹泻、体重下降、皮疹、淋巴结肿大、咳嗽咳痰、头痛、视力模糊等艾滋病相关症状，测量体温、体重、血压，对于65岁以上老年感染者需加测认知功能评分，14岁以下儿童需测量身高、头围，评估生长发育情况。（4）实验室检测样本采集：按规范采集静脉血样本，分别用于病毒载量检测、CD4⁺T淋巴细胞计数检测、生化指标（肝肾功能、血糖、血脂、血尿酸）检测、梅毒/乙肝/丙肝抗体筛查。对于合并乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染的感染者，需加测HBVDNA、HCVRNA及肝功能纤维化指标。（5）干预服务提供：针对本次随访发现的问题开展个性化干预，包括服药依从性指导、机会性感染预防知识科普、暴露前/暴露后预防政策告知、心理健康疏导、社会保障政策咨询等。（6）预约下次随访：当场告知本次随访的初步结果，明确下次随访的时间、地点及需准备的资料，对于行动不便的感染者可预约上门随访服务。3.随访后信息管理：随访结束后7个工作日内，需将所有随访信息、检测结果录入全国艾滋病综合防治信息系统，确保数据真实、完整、无逻辑错误。检测结果需在10个工作日内反馈给感染者，反馈方式优先选择感染者指定的渠道，需明确告知结果解读、异常结果的处理建议，对于病毒载量升高、CD4⁺T淋巴细胞计数下降等异常情况，需主动对接定点医疗机构，协助感染者完成就诊评估。三、核心检测指标与临床解读（一）病毒学指标1.HIV病毒载量：作为评估ART治疗效果的金标准，所有随访对象每次随访均需检测。采用高灵敏度检测方法，检测下限为20拷贝/mL。结果解读：治疗后连续2次检测病毒载量<20拷贝/mL提示病毒学抑制成功，达到“U=U”（检测不到=不传染）标准，无保护性性行为不会造成HIV性传播；病毒载量在20-999拷贝/mL之间为低水平病毒血症，需排查服药依从性、药物相互作用问题，2个月后复查，若仍高于检测下限需进行耐药检测；病毒载量≥1000拷贝/mL提示病毒学失败，需立即开展HIV基因型耐药检测，结合耐药结果调整治疗方案。2.HIV耐药检测：启动ART前、病毒学失败时、更换治疗方案前均需进行耐药检测，优先采用全基因组测序方法，覆盖反转录酶、蛋白酶、整合酶全部耐药位点，检测报告需明确列出对核苷类反转录酶抑制剂、非核苷类反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、整合酶抑制剂四类药物的耐药等级（敏感、潜在耐药、低度耐药、中度耐药、高度耐药），为临床选药提供依据。（二）免疫学指标CD4⁺T淋巴细胞计数：用于评估感染者免疫功能状态，判断疾病进展风险。结果解读：CD4⁺T淋巴细胞计数≥500个/μL提示免疫功能基本正常，机会性感染风险极低；350-499个/μL提示免疫功能轻度受损，需关注合并感染风险；200-349个/μL提示免疫功能中度受损，需开展肺孢子菌肺炎等机会性感染的预防性治疗；<200个/μL提示免疫功能重度受损，艾滋病期相关机会性感染、肿瘤的发生风险显著升高，需立即启动预防性治疗并强化随访。对于CD4⁺T淋巴细胞计数长期低于200个/μL但病毒载量持续抑制的“免疫无应答”人群，需每3个月检测一次CD4⁺T淋巴细胞计数，同时排查是否存在免疫重建炎症综合征、其他慢性感染等影响免疫重建的因素。（三）合并感染相关指标1.结核病筛查：所有感染者每年至少开展1次结核病筛查，筛查项目包括结核菌素皮肤试验（T-SPOT.TB）、胸部X线检查、痰抗酸杆菌涂片检测。对于有咳嗽、咳痰超过2周、低热、盗汗等结核可疑症状的感染者，需立即开展筛查，确诊合并活动性肺结核的，需转介到结核病定点医疗机构开展抗结核治疗，随访人员需每月跟进抗结核治疗与ART治疗的药物相互作用、不良反应发生情况。2.病毒性肝炎筛查：所有感染者首次随访时需筛查乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（HCV-Ab），阳性者需进一步检测HBVDNA、HCVRNA评估病毒复制情况。合并HBV感染的感染者，ART方案需包含两种抗HBV活性的药物（如替诺福韦+恩曲他滨），每6个月检测一次HBVDNA、肝功能及肝脏超声；合并HCV感染的感染者，需优先启动直接抗病毒药物（DAA）治疗，治疗结束后12周检测HCVRNA确认是否获得持续病毒学应答，治愈后每年随访1次。3.梅毒筛查：所有感染者每年至少开展1次梅毒螺旋体抗体筛查，阳性者需加做快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）或甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）评估滴度，确诊现症梅毒的，需给予规范的苄星青霉素治疗，治疗后第3、6、12个月复查滴度，评估治疗效果。4.性传播感染筛查：对于近6个月有非婚性行为、多性伴等高危行为的感染者，需每6个月筛查一次淋病、衣原体感染、生殖道疱疹等常见性传播感染，减少HIV传播风险。（四）慢性非传染性疾病相关指标随着HIV感染者预期寿命接近普通人群，动脉粥样硬化性心血管疾病、糖尿病、骨质疏松、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病已成为影响感染者生存质量的主要因素，因此需将相关指标纳入常规随访监测：1.生化指标：每次随访均需检测谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、白蛋白、肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血尿酸，评估肝肾功能、糖脂代谢水平。对于服用替诺福韦的感染者需每3个月检测血磷、尿β2微球蛋白，排查肾小管损伤风险。2.心血管疾病风险评估：40岁以上男性、50岁以上女性感染者每年采用《中国心血管病风险评估和管理指南》的风险评估模型，结合年龄、血压、血脂、吸烟史、家族史等因素评估10年心血管病发生风险，风险≥10%的高危人群需转介到心血管内科评估是否需要启动降压、调脂治疗。3.骨密度检测：50岁以上男性、绝经后女性感染者、长期服用替诺福韦或蛋白酶抑制剂的感染者，每2年开展1次双能X线骨密度检测，评估骨质疏松发生风险，骨量减少者需补充钙剂与维生素D，骨质疏松者需转介到内分泌科开展抗骨质疏松治疗。4.肿瘤筛查：所有感染者需按照普通人群肿瘤筛查规范开展常规筛查，其中40岁以上人群每年做1次低剂量胸部CT排查肺癌，合并HBV/HCV感染者每6个月做1次肝脏超声+甲胎蛋白排查肝癌，25-64岁女性感染者每3-5年做1次HPV+宫颈液基细胞学检查排查宫颈癌，有肛交行为的感染者每2-3年做1次肛门细胞学检查排查肛门癌。四、重点人群随访管理要求（一）14岁以下儿童HIV感染者1.随访频次：<1岁的婴儿每1个月随访1次，1-3岁幼儿每2个月随访1次，3-14岁儿童每3个月随访1次，病毒载量连续2年低于检测下限、CD4⁺T淋巴细胞计数处于同年龄组正常范围的可调整为每6个月随访1次。2.特殊监测内容：每次随访需评估生长发育情况，记录身高、体重、头围，绘制生长发育曲线，评估生长发育是否达标；<18月龄的婴儿采用HIVDNA或RNA检测进行感染状态确认，避免母体抗体干扰；每6个月检测一次智力、运动发育水平，及时发现神经发育迟缓问题；ART方案需根据体重变化及时调整剂量，避免剂量不足导致治疗失败或剂量过大引发不良反应。3.照护者支持：每次随访需对儿童照护者开展服药指导、喂养指导、机会性感染预防知识培训，评估照护者的心理状态，对于存在照护困难的家庭，协调民政、妇联等部门提供救助支持。（二）妊娠/哺乳期女性感染者1.孕前随访：有生育需求的女性感染者，需在备孕前3个月开展专项随访，评估病毒载量、CD4⁺T淋巴细胞计数、耐药情况、合并感染状况，调整ART方案为孕期安全的治疗方案（避免使用依非韦伦、克力芝等孕期高风险药物），待病毒载量低于检测下限后再受孕。2.孕期随访：孕早期（12周前）、孕中期（24-28周）、孕晚期（36周后）各开展1次全面随访，每月监测病毒载量，孕晚期病毒载量>50拷贝/mL的，需及时调整治疗方案并评估是否需要剖宫产降低母婴传播风险。3.产后随访：产妇分娩后6周、3个月、6个月各随访1次，评估治疗方案调整、产后恢复情况，新生儿按规范开展HIV暴露后预防及感染状态检测，明确告知“U=U”相关证据，支持病毒载量持续抑制的母亲开展纯母乳喂养，每2个月检测母亲乳汁病毒载量，确保喂养安全。（三）65岁以上老年HIV感染者1.随访频次：每3个月随访1次，合并3种以上基础性疾病的可调整为每1-2个月随访1次。2.特殊监测内容：每次随访需开展认知功能、日常生活活动能力评估，重点排查药物不良反应、药物相互作用（尤其是ART药物与降压药、降糖药、抗凝药等常用老年药物的相互作用），每6个月做1次心电图、心脏超声、胸部CT、腹部超声，及时发现心脑血管、肺部、肝脏等器官的并发症。3.服务适配调整：对于行动不便、听力/视力障碍的老年感染者，提供上门随访、送药上门服务，随访沟通时采用通俗易懂的语言，避免专业术语，必要时请家属陪同参与随访，确保干预措施落实到位。（四）流动人口感染者1.跨区域随访衔接：对于随访期间居住地发生跨区县变更的感染者，原随访机构需在7个工作日内将感染者的随访档案、治疗记录通过全国艾滋病综合防治信息系统转介到流入地随访机构，流入地机构需在10个工作日内主动对接感染者，完成首次随访，确保随访不中断。2.差异化服务提供：对于工作时间不固定的流动人口，可提供晚间、周末随访服务，简化随访流程，支持线上随访、异地检测结果互认，减少感染者的时间成本。对于无固定居所、经济困难的感染者，协调民政、住建等部门提供临时救助、住房支持，降低失访风险。五、干预服务与支持内容（一）服药依从性干预针对依从性差的感染者，开展“一对一”依从性指导，明确漏服药物的危害，结合感染者的生活习惯制定个性化服药提醒方案（如手机闹钟、日历标记、家属提醒等），排查导致漏服的原因：对于因药物不良反应导致漏服的，转介到定点医疗机构评估是否调整治疗方案；对于因工作繁忙、遗忘导致漏服的，推荐使用分药盒、长效注射类ART药物；对于因stigma（病耻感）导致不敢在他人面前服药的，指导其采用隐蔽的服药方式，必要时开展心理疏导。连续3次随访依从性仍不达标的，可转介社会组织同伴支持者开展结对干预。（二）机会性感染预防根据CD4⁺T淋巴细胞计数水平开展分级预防：CD4⁺<200个/μL的感染者，给予复方磺胺甲恶唑预防肺孢子菌肺炎、弓形虫脑病，若对磺胺类药物过敏，可采用喷他脒雾化、氨苯砜等替代方案；CD4⁺<100个/μL且合并巨细胞病毒（CMV）抗体阳性的感染者，需每6个月开展1次CMVDNA检测，预防CMV视网膜炎；CD4⁺<50个/μL的感染者，需每年筛查1次隐球菌抗原，阳性者及时启动抗真菌治疗。待CD4⁺T淋巴细胞计数回升至>200个/μL并维持6个月以上，可停止预防性用药。（三）心理健康干预每次随访采用患者健康问卷（PHQ-9）、广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）筛查抑郁、焦虑情绪，评分≥10分的需进一步评估严重程度，轻度情绪问题由随访人员开展心理疏导，中度及以上的转介到精神卫生机构就诊。针对病耻感严重、有自杀倾向的感染者，建立“随访人员+心理医生+同伴支持者”的三重干预机制，定期开展心理评估，及时化解心理危机。所有随访人员需接受专业的心理健康沟通培训，避免在随访过程中出现歧视性语言、行为。（四）社会支持服务随访人员需全面掌握本地艾滋病相关救助政策，包括低保申请、特困人员救助、医疗救助、教育救助、就业帮扶等，对于符合救助条件的感染者，主动告知政策内容，协助准备申请材料，对接相关部门落实救助待遇。对于有就业需求的感染者，联合人社部门、爱心企业提供职业技能培训、就业推荐服务，帮助感染者融入社会。同时，定期组织感染者同伴支持活动，搭建感染者互助交流平台，减少孤立感。六、失访人员管理与质量控制（一）失访判定与追踪感染者连续3次预约未到位、且通过预留联系方式无法取得联系的，判定为失访。失访后1个月内，随访人员需通过以下方式开展追踪：联系感染者预留的紧急联系人（需符合保密要求）、联系感染者居住地的社区居委会/村委会协助查找、通过公安部门的人口登记信息查询最