院前创伤快速评估规范指南（2025版）

院前创伤快速评估规范指南（2025版）总则院前创伤评估的成败往往在接诊伤员的前5分钟决定。本规范旨在消除院前急救评估中的主观随意性，将经验主导的模糊操作转化为基于解剖学和生理学参数的标准化动作流，确保急救人员在混乱的现场环境中能按既定路径完成致命性损伤的识别与干预。适用范围本指南适用于急救中心（AED）调度员、院前急救医师、急救护士及医疗救护员（EMT）在各类突发公共事件、交通事故、工业创伤及日常个体创伤事件中的快速评估与现场处置。评估核心原则创伤评估必须遵循“先救命后治伤”的生理优先级。严禁在生命体征未稳定前进行详细的病史追溯或非致命性伤口的精细包扎。所有评估动作必须基于<C>ABCDE理论框架展开，即：致命性大出血控制优先于气道开放。现场分诊与分级响应分诊的准确性直接决定医疗资源的匹配效率。急救人员抵达现场后，必须在60秒内完成跨越式巡查，依据伤员的生理指标与解剖损伤特征划定响应等级。创伤分级标准根据院前创伤指数（CRAMS评分，包括循环、呼吸、胸腹压痛、运动、语言五项），将伤员分为三个等级：Ⅰ级（红色，危重）：CRAMS评分≤6，或存在以下任一项：气道梗阻、张力性气胸、大出血伴休克（收缩压<90mmHg）、GCS评分≤Ⅱ级（黄色，重伤）：CRAMS评分7~8分，生命体征尚稳定但存在潜在恶化风险（如骨盆骨折、多发长骨骨折）。Ⅲ级（绿色，轻伤）：CRAMS评分≥9分级处置权限与原则Ⅰ级响应：现场急救医师必须立即接管伤员，启动“不等待”原则——边评估边转运，现场干预时间严格控制在10分钟以内。调度中心同步启动院内创伤团队（TTA）预警。Ⅱ级响应：急救医师主导，完成初级评估与必要现场处置（如骨折固定）后转运，转运途中持续监测。Ⅲ级响应：医疗救护员（EMT）可负责处置与转运，按常规急救流程对接急诊科。初级评估与生命支持初级评估是识别直接威胁生命的损伤序列。急救人员必须按<C>ABCDE顺序逐项排查，前一项未处理妥当，不得进入下一项。<C>：致命性大出血控制为什么这么做：动脉破裂导致血液大量丢失，有效循环血量下降30%以上时，机体发生失血性休克，组织灌注不足导致细胞不可逆坏死。控制大出血是维持循环容量的前提。怎么做：必须在3分钟内识别外部大出血。优先使用制式旋压式止血带（CAT）绑扎于出血点近端5~7cm处，收紧至出血停止且远端无脉搏。记录上止血带时间（精确到分钟，标记于伤员额头或止血带卡片上）。方案分层：四肢大出血优先使用旋压式止血带；若无法完全止血，叠加使用第二根止血带；若为腹股沟或腋窝等交界部位出血，优先使用交界部位止血带（JET），若无此设备，使用无菌纱布填塞伤口并施加全身重量压迫；严禁在未显露伤口的盲管区盲目填塞。出问题怎么办：若止血带松脱导致再出血，不可直接解开重绑（远端可能已形成微血栓，解开增加冲刷风险），必须在原止血带近端2~3cm处加绑一根后，再评估原止血带。A：气道管理与颈椎保护为什么这么做：创伤导致的舌根后坠、血液/呕吐物误吸或面部骨折阻塞气道，会在3~5分钟内引发低氧血症，导致不可逆脑损伤。同时，钝性创伤致颈椎损伤发生率达2%~5%，不当搬动极易压迫脊髓导致截瘫甚至呼吸骤停。怎么做：必须对所有严重创伤伤员实施颈椎制动。由助手双手固定伤员头部于中立位，急救医师采用推举下颌法开放气道，切忌使颈部过伸。迅速清除口腔异物（血液、碎牙、呕吐物），使用口咽通气道（OPA）维持气道通畅（测量长度为嘴角至耳垂下缘）。禁忌三件套：严禁对疑似颈椎损伤伤员使用仰头抬颏法（此动作可使颈椎椎管间隙错位，挤压脊髓造成二次损伤）→必须改为双手推举下颌法。严禁盲目插入口咽通气道（可能将舌根推向后咽部加重梗阻）→必须使用压舌板或舌钳辅助置入。风险演化叙事：若面部粉碎性骨折致气道大出血且血液不断下流→血块积聚于声门形成活瓣阻塞→机械性窒息→血氧饱和度断崖式下降→心搏骤停。必须立刻行气管插管或外科气道切开。B：呼吸与通气为什么这么做：张力性气胸、开放性气胸和连枷胸是三类直接导致通气衰竭的致命胸外伤。胸膜腔压力失衡会直接阻碍静脉回流，导致循环崩溃。怎么做：必须暴露胸部（剪开衣物），观察胸廓起伏与对称性，听诊双肺呼吸音。正常呼吸频率为12~20次/分，若<10次/分或>30次/分，提示通气衰竭，需球囊面罩（BVM）辅助通气，频率10~12次/分，潮气量6~7ml/kg。动作机理厚度：对于张力性气胸（患侧呼吸音消失、叩诊鼓音、颈静脉怒张、气管偏向健侧），必须立即在患侧锁骨中线第二肋间使用14G粗针头进行胸腔穿刺减压。机理为释放胸膜腔内高压气体，解除对纵隔和心脏的压迫。出问题怎么办：穿刺减压后若血流动力学仍未改善，检查针头是否堵塞或位置偏移，不可拔除原针，在原位旁开2cm处再次穿刺。C：循环与出血控制（内出血排查）为什么这么做：外出血控制后，隐匿性内出血（胸、腹、腹膜后）是创伤死亡的主因。维持收缩压≥90怎么做：必须检查脉搏（桡动脉或颈动脉），评估皮肤温度与毛细血管再充盈时间（CRT，正常≤2分级响应与方案分层：若收缩压<90mmHg且怀疑未控制内出血，优先输注血液制品（若急救车配备），实行“允许性低血压”复苏，目标收缩压控制在80~90mmHg；若无血液制品，输注晶体液维持目标血压；严禁将血压提升至正常高值（避免冲刷血栓、血液稀释及凝血因子消耗导致继发出血）。D：神经系统评估为什么这么做：颅脑损伤的恶化速度以分钟计算。意识状态的下降往往先于瞳孔变化，是脑疝形成的前兆。怎么做：必须使用GCS（格拉斯哥昏迷评分）量化意识水平。评估睁眼反应（E）、言语反应（V）、运动反应（M），总分3~15分。同时检查双侧瞳孔大小及对光反射。异常处置：若GCS评分≤8E：暴露与环境控制为什么这么做：创伤休克伤员由于微循环灌注不足，体温调节功能丧失。低体温（核心体温<35℃）会抑制凝血酶活性，导致凝血功能障碍（创伤致死三联征之一）。怎么做：必须完全剪除伤员衣物检查背部及隐蔽部位出血，检查完毕后立即使用保温毯（铝箔反光面朝内）覆盖伤员。静脉输液液体必须加温至38~40℃。禁忌三件套：严禁使用普通棉被包裹未擦干的伤员（潮湿织物加速热传导，热量流失速度是干燥空气的25倍）→必须先擦干体表水分再包裹保温。次级评估次级评估必须在初级评估完成且生命体征相对稳定后进行。重点在于从头到脚的系统性排查，避免遗漏非致命但可能导致残疾的损伤。头面部与颈椎触诊头皮有无凹陷性骨折，检查眼眶周围瘀斑（熊猫眼征）和耳后瘀斑（Battle征），此为颅底骨折的标志性体征。检查耳鼻是否有清亮液体流出（脑脊液漏）。禁忌三件套：严禁对脑脊液漏伤员填塞鼻腔或外耳道（填塞物可能带入细菌导致颅内逆行感染）→必须用无菌纱布轻覆于外耳道或鼻腔表面吸收液体，伤员头部垫高15~30度。胸腹部及骨盆视诊胸廓有无反常呼吸（连枷胸），触诊是否有皮下气肿（捻发感）。叩诊与听诊排查血胸与气胸。腹部检查需评估是否有压痛、反跳痛及腹肌紧张。骨盆骨折漏诊极易导致腹膜后大出血。怎么做：必须进行骨盆挤压分离试验。双手置于双侧髂前上棘，向中线轻轻挤压。若出现异常活动或疼痛，即视为骨盆骨折。动作机理厚度：骨盆骨折后容积增大，出血在腹膜后空间积聚，若不恢复骨盆腔的解剖容积，出血难以自限。发现骨盆骨折必须立即使用骨盆固定带（如床单或制式骨盆兜）绑扎于大粗隆水平，向内挤压复位减小盆腔容积。四肢与脊柱触诊四肢长骨，检查有无畸形、反常活动及骨擦感。脱去鞋袜检查足背动脉与胫后动脉搏动。检查脊柱时，急救医师在助手协助下轴线翻身，从颈椎至骶椎触诊棘突，有无压痛或阶梯感。特殊场景创伤评估交通事故受困伤员伤员被困驾驶室时，常规评估受限。必须先由消防破拆提供操作空间。方案分层：受困伤员优先使用KED（KendrickExtricationDevice）固定躯干后拖出；若无KED且伤员意识清醒、生命体征平稳，可使用长背板配合颈托轴线拖出；严禁在未固定颈椎的情况下直接生拉硬拽（可造成已受损颈椎的脊髓横断）。动作机理厚度：KED通过包裹躯干多点固定，分散受力，避免了直接拖拽对颈椎产生的剪切力。拖出过程中持续监测SpO2与心率。高处坠落伤足跟着地的高处坠落伤，致伤力沿生物力学轴线向上传导。风险演化叙事：跟骨骨折→暴力向上传导致胫骨平台或股骨髁骨折→暴力继续向上传导至骨盆与脊柱→导致骶骨骨折或腰椎爆裂骨折→可能合并下丘脑或脑干挫伤。怎么做：发现双足跟肿胀瘀血，必须同步向上排查膝关节、骨盆、下胸段及腰段脊柱。不可因足部疼痛明显而忽略腰背部的隐蔽损伤。穿透性损伤怎么做：评估穿透物入口与出口（若存在）。根据穿透物路径推测可能受损的脏器。胸腹部的穿透伤需警惕心脏压塞与空腔脏器破裂。禁忌三件套：严禁在现场拔出穿透体内的异物（如钢筋、刀具，异物可能正压迫破裂的血管，拔出瞬间引发大出血或负压导致气栓）→必须用无菌敷料环绕异物固定，使其在转运中不发生晃动，迅速转运至手术室。转运与交接标准院前转运的终点不是抵达医院，而是与院内创伤团队的信息与医疗责任无缝对接。转运时机与方式Ⅰ级伤员必须在现场干预后10分钟内发车。转运途中须提前10分钟通知接诊医院急诊科，启动创伤复苏单元。转运方式优先选择救护车，若车程超过30分钟或道路严重拥堵且有直升机起降条件，优先申请航空医疗救援（HEMS）。院前院内交接（SBAR模式）交接必须使用SBAR结构化沟通工具，时间控制在60秒以内：S(Situation)：伤员姓名、年龄、致伤机制（如“男，25岁，高处坠落伤，坠落高度约6米”）。B(Background)：受伤时间、发现时的生命体征及已采取的干预措施（如“伤后20分钟发现，初测BP80/50mmHg，已上骨盆带，建立两路静脉通路输注林格氏液500ml”）。A(Assessment)：目前评估情况（如“GCS13分，瞳孔等大等圆，左侧呼吸音消失已行胸腔穿刺，CRAMS评分5分”）。R(Recommendation)：院前医师建议（如“建议立即启动创伤大复苏流程，备血”）。止血带时间必须在此刻口头明确交代。质量控制与持续改进院前创伤救治体系的提升依赖于每次任务的闭环复盘。没有执行标准就无法评估，没有评估就无法改进。病例复盘与评估（PDCA）Plan（计划）：各急救分站每月根据上月创伤出车数据，选取2例重症创伤（Ⅰ级响应）进行质控评估。Do（执行）：由质控医师调阅院前急救病历，对照《院前创伤评估SOP检查表》（见附件）逐项打分。重点核查：颈椎制动是否执行、止血带时间是否记录、GCS评分是否准确。Check（检查）：梳理评估流程中的遗漏项与延迟点。例如，是否因未及时排查张力性气胸导致转运途中SpO2低于90%超过5分钟。Act（改进）：针对共性漏项制定专项培训计划。例如开展季度性“困难气道插管与胸腔穿刺”模拟人实操考核，要求所有急救医师在90秒内完成胸腔穿刺减压操作。附件院前创伤评估SOP检查表评估环节核心检查项目执行情况（是/否/不适用）量化/说明记录<C>大出血控制是否在3分钟内识别并控制外出血止血带使用时间是否明确标记记录时间：A气道是否实施颈椎中立位固定气道是否清理并保持通畅OPA/气管插管型号：B呼吸胸廓对称性与