饮用水水质现场采样知情同意书

饮用水水质现场采样知情同意书一、定位于本文件的适用范围本文件由采样机构（即“我方”）于每次现场采样前向用水户（即“用户”）出示，用于履行法律法规所要求的告知义务，并就采样方案的合法性、操作规范性与用户方达成书面共识。本文件同时作为采样过程的正式作业凭证，纳入检测档案。依据《中华人民共和国水污染防治法》《生活饮用水卫生标准》（GB5749）《生活饮用水标准检验方法》（GB/T5750.1~5750.13）《地下水质量标准》（GB/T14848）等有关法律法规及技术要求，结合本次现场条件与用户关切，就采样目的、项目、执行方式、可能造成的影响及各方权责作出如下告知。经用户充分阅读并签字确认后，方可开展采样作业。二、采样基本信息采样任务统一编号：WS-2025-______（现场填写）。

委托单位（如适用）：____；联系人：__；联系电话：____。

采样机构：____；采样负责人：__；采样人员：____（须≥2人，且均持有有效的现场采样培训合格证明）。项目内容采样地点（详细地址）采样点类型□市政管网末梢水□二次供水□自备井/地下水□现制现售水□末梢水龙头□其他：______用户名称用户联系方式预约采样日期预约采样时段三、告知与确认条款3.1采样目的我方将在用户同意的前提下，于上述地点采集饮用水水样，用于以下水质检测任务（可多选）：•□生活饮用水常规指标检测（感官性状、一般化学、毒理学、细菌学等）；•□生活饮用水非常规指标检测（特定有机物、农药残留、重金属专项等）；•□水质纠纷/投诉定向检测（按用户提出的具体水质问题进行针对性检测）；•□水质突发事件应急检测；•□其他：______。3.2采样依据本次采样活动依据以下标准及技术规范执行（我方保证采样及检测活动符合相应方法要求）：•《生活饮用水标准检验方法》GB/T5750系列（现行有效版本）；•《生活饮用水卫生标准》GB5749（现行有效版本）；•《地下水质量标准》GB/T14848（如适用）；•《供水单位水质检测管理办法》及当地供水与卫生健康行政部门的管理规定。3.3采样项目与检测时限本次送检检测项目、检测依据及结果报告时限如下：序号检测项目检测依据标准承诺报告时限（工作日）1色度、浑浊度、臭和味、肉眼可见物GB/T5750.45个工作日2pH、总硬度、溶解性总固体等一般化学指标GB/T5750.45个工作日3耗氧量、氨氮等GB/T5750.75个工作日4微生物指标（菌落总数、总大肠菌群等）GB/T5750.123个工作日5重金属及毒理指标（如铅、砷、镉等）GB/T5750.67个工作日6特定有机污染物（如挥发性有机物）GB/T5750.8/910个工作日注：若与用户商定的检测项目超出上表列明范围，以最终确认的委托检测合同/委托单为准。3.4采样作业流程与用户须知3.4.1采样前准备与用户配合•采样前30分钟内，请用户配合完成以下事项：◦（1）若采水样点为水龙头，采样前须保持水龙头持续放水3~5分钟，以冲出管道内滞留水，确保所采水样具有代表性。◦（2）请提前告知采样人员所有水处理设施（如净水器、软水机、紫外线消毒器等）的安装位置及运行状态。◦（3）如有二次供水设施（水箱/水池），请配合提供设施清洗消毒记录（最近一次清洗日期及清洗单位）。若用户无法提供，应在知情同意书的“用户声明”一栏如实注明“无记录/记录缺失”。•若采样点为自备井/地下水，用户需提前确认水泵运行正常，并在采样前开启排水15分钟以上（具体排水时间由采样人员根据井深和出水量现场判断，一般不少于15分钟），以确保取得新鲜地下水样。3.4.2现场采样操作关键步骤（向用户告知）•采样容器：我方使用经实验室清洗并验收合格的无菌采样瓶（微生物指标）及专用聚乙烯/玻璃采样瓶（理化指标），采样前在用户面前方可开封。•消毒与防污染措施：采样人员采样前须用75%酒精消毒双手，并佩戴一次性丁腈手套。采样过程中，采样瓶口不得暴露于非目标环境中，瓶盖开启后应尽快采样并旋紧密封，防止二次污染。•现场平行样与空白样：按质量保证要求，我方将按10%比例同步采集现场平行样与空白样（即每10个样品至少1个平行样、1个空白样），该部分样品纳入同一批检测。用户可要求查看现场空白样制备过程。•样品编号与封识：每个样品瓶均须粘贴唯一编号标签（采样点位—样品类型—日期—序号）并经用户核对签字确认。•运输与保存：样品采集后立即放入车载冷藏箱，于0~5℃条件下避光运输。微生物样品须在4小时内送达实验室；理化样品如无法当天送达，按GB/T5750.2要求采取相应固定措施，并向用户说明。3.4.3现场采样可能存在的影响及应对此次为水质采样作业，属于低风险操作。为确保作业过程透明、减轻用户顾虑，我方预先披露以下可能的现场影响及应对措施：影响类型具体说明应对与恢复措施停水/水量变化采样前需放水3~5分钟（管网末梢）或15分钟（自备井），可能造成短时水量消耗采样完成后无需额外处理；水费损失由用户自行承担（如需补偿，请采样前与我方协商）短暂噪音部分水龙头放水时可能产生水管振动或噪音属正常现象，放水结束后即消失取样点扰动拆装水龙头起泡器或使用酒精灯灼烧龙头口（必要时，为避免微生物污染）采样人员操作后恢复原状；若因拆装造成损坏，由我方负责维修或赔偿水质固定剂部分理化样品需加入保存剂（如硝酸、硫酸等），但仅加入样品瓶内，不进入用户供水系统采样人员全程佩戴防护手套与护目镜，样品瓶密封后即安全，现场不残留化学品3.5用户权利与注意事项•用户在采样前有权核验采样人员身份（工作证/采样任务单）、采样容器清洁状态、样品标签信息。•用户有权对采样点位提出合理建议，但最终点位须由采样人员依据检测目的确定。若用户拒绝配合挪动影响采样点位准确性的障碍物，则采样人员有权终止本次采样。•用户有权在采样时在场全程见证，并对样品封识进行签字确认。用户如需留存备份样（由双方共同封签），请提前告知，备份样保存费用按有关规定另行协商。•用户有权在采样完成后24小时内就采样过程规范性向我方提出异议。超期未提出的，视为对本次采样过程的认可。3.6检测结果的告知与异议处理1.检测报告完成后，我方将以书面（或双方约定的电子方式）向用户提供正式检测报告一份。2.用户对检测结果如有异议，应在收到检测报告之日起7日内向我方提出书面复检申请。复检仅对原样品的留样（如满足复检条件）进行；因样品时效性导致无法复检的，将向用户书面说明原因。复检费用由申请方先行支付；复检结果与原结果不一致的，复检费用由责任方承担。3.用户对采样过程认为存在不规范、影响结果代表性的，可在采样现场拒绝签字，并有权向我方上级机构或属地卫生健康行政部门投诉。投诉电话：______（现场填写）。3.7隐私保护与信息使用•我方对采样过程中获知的用户个人信息（姓名、住址、联系方式、用水情况等）予以保密，除以下情形外，不以任何形式向第三方披露：◦用户书面同意；◦法律法规规定的强制披露义务（如卫生监督执法、司法调查）；◦经过去标识化处理的统计用途（发布时不含任何可识别个人或家庭的信息）。•用户的个人信息保存期限不少于6年；检测报告档案按档案管理要求至少保存6年。3.8用户声明本人（用户）已认真阅读并理解本知情同意书全部内容，采样人员已就采样目的、依据、操作流程、潜在影响、异议处理路径及信息保护措施进行了充分说明。本人自愿配合本次饮用水水质采样，并对以下情况予以声明（在对应□内打√）：•□已按要求配合完成采样前放水等准备工作。•□已知悉采样作业的流程与可能造成的影响，并同意采样人员现场实施。•□若为二次供水用户：已提供水箱/水池清洗消毒记录（或已如实声明记录缺失）。•□已知晓检测报告的领取时间与异议申请时限。•□其他需要声明的情况：______。3.9签字确认用户（或法定监护人/授权代表）：签名/盖章：______________日期：年月__日采样机构（采样负责人/采样员）：签名：______________日期：年月__日（本知情同意书一式贰份，用户与采样机构各执壹份，具有同等效力。用户一份由采样人员当场交付。）四、应急处置与异常情况处置告知•若采样过程中发生样品泼洒、容器破损等意外，采样人员应当立即停止采样，更换新容器重新采样。若现场不具备重新采样条件，应告知用户并另行约定再次采样时间。•若采样地点存在明显安全隐患（如有毒有害气体、结构失稳、触电风险等），采样人员有权立即中止作业，并向用户说明原因及后续安排。•用户如发现采样人员存在饮酒、未佩戴工作证、未按上述消毒程序操作等违规行为的，有权拒绝其采样并要求更换采样人员。附件一用户告知送达回执（本页由采样机构回收并随检测档案归档）本人确认已于__年月日时分收到《饮用水水质现场采样知情同意书》一份，并已知晓全部条款内容。采样点地址、用户联系电话如有变更，将在采样开始前当场书面更正。联系手机：__________。用户签字：________________附件二快捷咨询与投诉指引事项联系方式受理时限采样预约、改期采样机构电话：____________工作日9:00—17:00加急检测咨询采样机构电话：____________工作日9:00—17:00采样过程投诉采样机构质量管理部门：__________