影像诊断学临床思维

影像诊断学方法和临床思维影像诊断学方法和临床思维影像诊断检查技术的分类传统X线技术(traditionalradiography)：平片、体层、造影X线电子计算机体层(computedtomograp-hy，CT)灰阶超声成像(grayscaleultrasonography)放射性核素显像(radiologicnuclearimaging)磁共振成像(magneticresonanceimaging，MRI)各种影像图片的基本特点Traditionalradiography黑白灰阶组成的模拟图像,将三维组织结构投影于二维的X线胶片上,相互重叠和干扰明显空间分辨率高密度分辨率低正常胸片后前位片右侧位片水平裂Computedtomography断层黑白灰阶图像,相互重叠干扰小空间分辨率低密度分辨率高可进行三维空间的重建后处理TraditionaltomographyandCT老年男性,无不适,体检发现Magneticresonanceimaging空间分辨率高多方位多参数成像有利于病变的定位和定性T1WI有利于组织器官结构形态观察,T2WI有利于病变的显示消除骨伪影不用造影剂进行颅内大血管成像肝脏正常MRICT与MRI比较X线CTMRIX线辐射能

在静磁场内，射频激发X线衰减系数为图像重建变量驰豫时间和信号强弱为重建变量以横轴位为主要成像方位多方位成像成像参数单一，密度异常为诊断依据多参数成像，以结构形态和信号强弱为诊断依据具有一定的辐射损伤无辐射损伤费用低费用高女36岁,外伤后行头部CT检查,平时偶尔觉得左顶部疼痛,较轻微CTMRIT2WI女36岁,外伤后行头部CT检查,平时偶尔觉得左顶部疼痛,较轻微T2WI水抑制像T2WI女36岁,外伤后行头部CT检查,平时偶尔觉得左顶部疼痛,较轻微T1WIT1WI-C+诊断原则⑴根据正常解剖，生理的基础知识，认识人体器官和组织的X线影象表现;⑵根据病理解剖学和病理生理学的基础知识，认识人体病理改变所产生的阴影;⑶结合临床资料，包括病史，症状，体征以及其他临床检查资料进行分析推理，作出结论。

读片方法与程序全面系统的观察异常影像表现分类对异常影像表现进行分析和推理搜集相关资料进行论证初步印象进一步检查和随诊观察全面系统地观察认识正常影像解剖的基础上，发现异常影像表现对异常影像表现进行详细地观察、描述描述内容:解剖部位、形态、大小、密度、周界状态生长障碍线肱骨髁上突蛛网膜粒压迹对病变观察的要点

⑴病变的部位和分布

⑵病变的数目

⑶病变的形状⑷病变的大小

⑸病变的边缘

⑹病变的密度

⑺器官本身的功能变化

⑻病变周围的组织结构肺隔离症肺隔离症肺隔离症病变形态的观察分叶症和毛刺、突起胸膜凹陷症和晕症肝癌平扫、动脉期、门静脉期及延时期异常影像表现的分类

对所见异常影像,按其表现特点进行分类,概括,形成异常影像的整体性概念。

CT影像表现基本分类

影像表现

病理基础高密度（白色）骨化、钙化、结石、血肿（新鲜）中密度（软组织）（灰色）渗出、增值、结节和肿块水样密度（深灰）坏死、液化、含液囊肿脂肪密度影（黑色）脂肪聚集、脂肪瘤气体样密度影像（黑色）空洞、气肿、空腔和含气脏器图像的黑白程度取决于密度的高低、组织的物理学密度差异为诊断疾病的基本依据之一肾上腺慢性血肿肾上腺钙化肾上腺髓脂瘤肾上腺腺瘤Connsyndrome基本病变T1WIT2WI脂类病变高信号（白色）较高信号（灰白）含液病变长T1低信号黑色长T2高信号白色新鲜血肿（亚急性期）高信号白色高信号白色软组织较长T1灰黑色较长T2灰白色骨化钙化低信号黑色低信号黑色含气病变无信号黑色无信号黑色MRIse影像表现基本分类图像的黑白程度取决于信号强度和驰豫时间长短cavernousangiomaT1WIT2WI脑膜瘤T1WIT2WI胆结石对异常影像进行分析推理根据所观察到的异常影像表现的特征，概括和推断异常影像所反应的基本病理变化基本病理变化:渗出

浸润

增殖

钙化渗出性病变增殖性病变前一病人,抗炎治疗一月后复查搜集相关的临床资料搜集相关的临床资料方法:查阅病历、与临床医师交流会诊、直接询问患者或亲属、亲自检查病人男,61岁,07－05－22CT片男,61岁,2007－08－24CT片初步印象由影像分析引出的基本病变,按照此病变的疾病谱和概率分布,在密切了解临床资料的情况下,得出初步印象,并且对相似疾病提出鉴别诊断意见和进一步检查的意见男,53岁,腰部不适10余年,体检发现左肾包块肾细胞癌（RenalCellCarcinoma，RCC)发病率：占恶性肿瘤的2%，占原发性肾恶性肿瘤的75~85%50岁以上多见绝大多数发生于肾的一侧，双侧发病仅占5%肾癌的CT诊断肾癌ＣＴ平扫时多表现为等或低密度，极少为高密度，肿块较小时也可为形状规则的圆形或椭圆形,较大时多呈类圆形、不规则形，可有分叶，常使肾的外形扩大或局部隆起。部分肾癌有包膜，边界较为清楚，大多数呈浸润性生长,边界不清。癌灶内可囊变,出血、坏死、钙化，尤其坏死改变最为常见。据Beernard统计肾癌内含有坏死占49%，囊变占11.3%，钙化占11.3%，出血占3.7%。癌灶密度的异常正是其不同程度囊变，出血、坏死、钙化结果增强扫描动脉期

肾癌多表现为不均质高强化,少数表现为均质强化或弱强化,约75%的肾癌因多血供而表现为动脉期典型的“一过性”不均质强化肾实质期

肾癌强化程度一般小于肾实质,一方面由于肿瘤的坏死、囊变等,一方面是由于肾癌破坏了正常肾实质浓集、排泄功能主要鉴别诊断高密度肾囊肿(highattenuationrenalcysts)MichaelSuh对高密度肾囊肿（CT值>20Hu)和

肾癌的病人进行了对比研究，门脉期CT值>70Hu

或病变中间密度不均匀时,肾癌的可能性大于高密

度肾囊肿（CT值>20Hu)血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma,AML)

肾癌内可含少量脂肪成分，有学者认为是由于肾非上皮基质

部分骨性化生，有骨小梁和骨髓成分→→→肾癌常见到钙化,而AML罕

见钙化

而当AML中含有少量脂肪时，两者鉴别比较困难

Radiology2003;228:330–334

进一步检查和随诊观察

疾病的发展和转归是一个动态过程，疾病的不同阶段有不同的影像表现，尤其是疾病的早期阶段，一些特征性的影像表现尚未出现，此时对疾病的认识是模糊的、肤浅的;一定时期的观察是符合认识论基本原则的，也是符合诊疗要求的，而且在随诊中可以评定疗效;随诊观察必须审慎，其时限和方式视具体情况而定，不应千篇一律;影像诊断思维模式影像诊断思维模式形象思维经验思维理论思维循证思维形象思维概述

形象思维是以反映客观事物特征形象为基本思维模式，整个过程离不开具体的形象过程

认识典型和非典型影像

概括特征

逻辑推理

得出初步印象注意

⑴具体情况具体分析区别对待;⑵对各种新成像技术持慎重研究的态度;⑶临床影像工作与病理对照的研究方法

女,49岁,头晕半年余,左耳听力下降两年余女,49岁,头晕半年余,左耳听力下降两年余经验思维概述

影像诊断学是在相关医学理论指导下,在长期的临床诊疗工作中总结和积累起来的认知经验过程

以临床经验为桥梁,将相关理论知识与具体的诊断病例相结合,使认识符合实际影响因素

临床工作经历时间、实践认识的能动性、所在医院的医疗水平、个人思维模式和悟性硬膜外海绵状血管瘤理论思维医学理论是关于疾病一般规律的认识,在医疗实践中起指导作用,医学影像迅速发展,新的成像技术丰富多彩,各种医学形成的基本理论、图像特点、图像的病理生理基础等均为影像诊断学的临床思维理论基础循征思维循证医学的概念

循证医学（Evidence-basedMedicine，EBM)即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据

DME是EBM的基础，EBM是DME的进一步发展和运用

（DME,即Design，Measurement，Evaluation)循证医学中的系统评价及Meta分析系统评价（systematicreview，SR)

全面收集全世界所有有关研究

对所有纳入的研究逐个进行严格评价

联合所有研究结果进行综合分析和评价

必要时进行Meta分析（一种定量合成的统计方法)

得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。

循证临床实践步骤

提出问题检索证据评价证据应用证据后效评价影像诊断的逻辑推理逻辑推理是根据感性认识所提供的影像观察资料，由一个或几个已知判断提出新的未知判断（印象)类比推理

因果推理

概率推理

假设推理的否定式等影像诊断思维方法的失误缺乏整体观特殊征象诊断价值的夸大对影像诊断价值认识的误区病例1女，60岁，上腹部疼痛不适5年余，加重10天B超提示:胆囊多发结石，肝脏占位，考虑肝Ca;病例2男，40岁，疲乏无力天，无发热盗汗，无明显咳嗽咳痰。实验室检查：血白细胞计数13.0X109，中性83％，淋巴16％;血沉15mm/hX线片：右上肺大片状阴影，考虑肺癌X线片CTCT消炎治疗3天后CT增强扫描消炎治疗2周后X线片1月后复查CT病例3男,30岁,右侧肢体无力1月余与前同一患者,西京医院手术病理为星形细胞瘤Ⅱ级总结了解各种影像检查技术特点有目的选择正确的影像检查手段认识和总结所得异常影像表现收集临床资料进行逻辑推理初步印象临床病理追踪总结影像规律Medicineis