艾滋合并结核 - 乙肝协同管理课件

HIV·TB·HBV艾滋合并结核与乙肝协同管理HIVTBHBV三重防控·协同诊疗·全程管理2026年10月课程导览01双重打击的严峻现实流行病学特征与疾病负担02病毒互作与临床危害相互作用机制与不良结局03筛查诊断与评估双向筛查、检测策略与基线评估04协同治疗与用药安全治疗时机、方案选择与药物相互作用05前沿突破与全程管理功能性治愈进展与长期随访双重打击的严峻现实三重感染，不容忽视结核是HIV感染者主要死因之一，乙肝合并感染率显著高于普通人群01全球HIV合并感染的疾病负担双重感染是艾滋病防控的共同重点人群HIV感染者合并感染形势严峻，结核防控是重中之重HIV感染者合并HBV/HCV感染率对比结核与HIV合并感染要点结核是HIV感染者最主要死因之一，约占HIV相关死亡的

三分之一2022年全球约

16.7万

结核病死亡病例合并HIV感染HIV感染者患结核病概率较健康人群高

18倍HIV阳性者感染结核菌后，一年内发病概率达

10%中国HBV合并感染的地区分布三地区HIV感染者HBV合并感染率对比HBV合并感染流行特征我国合并感染率11.29%，显著高于全球均值，呈南高北低特征南部地区14.18%合并感染率居全国首位西部地区10.73%处于中位水平北部地区6.36%相对最低不同传播途径的合并感染率注射吸毒人群合并感染率最高，母婴传播最低注射吸毒合并感染率12.76%，居各类传播途径之首异性性传播合并感染率11.32%，紧随其后血液及血制品合并感染率11.22%传播途径不详合并感染率10.34%同性性传播合并感染率9.58%母婴传播合并感染率2.87%，最低提示应结合本地流行特点制定精准策略三重感染与多病共存挑战三重感染与多病共存，显著提升管理难度三重感染与多病共存相互叠加，显著提升临床管理难度三重感染现状2项3.3%我国HIV/HBV/HCV三重感染患病率18.2%HIV合并HCV感染率多病共存趋势4项1007例HIV感染者研究50%合并至少一种非传染性慢病，18.7%存在多重用药联合用药≥5种药物相互作用发生率可达

41%老龄化叠加慢性肝肾疾病等合并症负担持续攀升病毒互作与临床危害互为推手，加速恶化HIV加速TB与HBV进展，TB与HBV反向促进HIV复制与免疫耗竭02HIV与TB互为加速的恶性循环免疫受损与结核感染互为推手HIV加速TB、TB又加速HIV，二者互为推手，形成持续恶化的双向循环恶性循环闭环HIV对TB的影响攻击CD4+T细胞感染者结核发病风险较健康人群高

30倍病灶易复燃再感染潜伏病灶易内源性复燃，也易发生外源性再感染肺外结核更常见症状常不典型，易误诊漏诊TB对HIV的影响诱导细胞因子释放结核菌诱导干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等释放，增强HIV复制细胞壁成分是诱导剂结核菌细胞壁成分是HIV复制的诱导剂双向恶化形成HIV加速TB、TB加速HIV的双向恶化HIV与HBV的双向作用机制病毒学共性叠加，加速肝病进展共性叠加驱动双向损伤，加速肝病进展HIV×HBV病毒学共性传播途径高度重叠均经血液、性接触和母婴传播基因组组成相似HBV被视为拟逆转录病毒，二者基因组组成相似高度变异均因反转录而高度变异双向危害HBV存在HIV感染者抗病毒应答率较低、CD4细胞恢复较慢HIV存在细胞免疫功能受损，HBV复制增强、肝纤维化进展加快肝病风险升高肝硬化、肝细胞癌及肝病死亡风险显著升高合并感染的临床危害与预后管控难度大，远期风险高合并感染带来的临床危害并非局限于单一环节，而是贯穿治疗应答与长期预后两个维度。治疗应答3项病毒学与免疫学应答合并HIV/HBV/HCV不会对ART的病毒学应答或免疫学应答产生显著影响病毒学失败与死亡三重感染患者在ART期间出现HIV病毒学失败及全因死亡比例更高随访依从性随访依从性更差长期预后3项肝纤维化肝纤维化进展更快终末期肝病风险以肝硬化并发症、肝细胞癌、肝病相关死亡为代表的终末期肝病风险更高免疫功能重建免疫功能重建效果受到削弱需更密切监测与随访筛查诊断与评估双向筛查，早诊为先HIV感染者定期筛查TB与HBV，结核患者常规检测HIV03HIV感染者结核筛查与诊断早筛查、早诊断是改善预后的核心HIV感染者应定期接受结核筛查，早发现、早干预是降低结核相关死亡的关键筛查频次2项定期筛查所有HIV感染者应定期筛查结核，至少每年1次筛查内容包括症状询问、胸部影像检查与结核潜伏感染检测症状识别警示需重点关注的警示症状咳嗽咳痰超过2周发热盗汗体重下降超过10%诊断技术2项分子诊断推荐使用GeneXpertMTB/RIF等分子诊断技术，可快速检测结核杆菌及耐药情况综合判断结合CD4+T细胞计数、HIV载量、胸部CT结果精准完成诊断双向筛查：结核与乙肝病毒检测双向筛查，避免漏诊结核与乙肝病毒检测是HIV照护体系中的两项常规筛查环节双向筛查机制3项HIV感染者需定期接受结核相关筛查确诊结核病的患者应常规进行HIV检测2021年WHO指南明确：HIV诊断时和启动ART前需进行HBV血清学检测HBV检测时机3项感染者进入HIV照护体系前应检测HBsAg、抗-HBs和抗-HBc对HBV无免疫力者启动或换用不含TDF或TAF方案时需检测持续存在感染风险者建议每年筛查把筛查前置，把漏诊堵在门口基线评估与HCC风险监测建立基线，规范监测基线评估与HCC风险监测：先建立基线，再规范监测基线评估评估CD4+T细胞计数、HIV病毒载量、肝功能与肾功能完成HBV血清学与HBVDNA检测明确肝硬化与肝细胞癌风险分层HCC风险监测合并感染者发生肝细胞癌风险更高，应及时筛查、尽早干预有HCC风险者建议每6个月进行肝脏超声联合甲胎蛋白检测合并感染者建议每3至6个月进行病情评估及肝硬化、肝癌筛查协同治疗与用药安全同步规范，规避互作抗结核与抗病毒治疗同步启动，警惕利福平类药物的代谢相互作用04HIV合并TB：治疗时机与ART启动尽早抗结核，窗口期启动ART治疗时机与序贯方案，决定合并结核患者的生存获益抗结核治疗启动确诊活动性结核后应立即启动标准四联抗结核治疗采用标准方案，强化期与维持期序贯进行ART启动时机所有合并结核病患者均应在抗结核治疗后

2周内

启动ART，以降低病死率结核性脑膜炎患者建议在抗结核治疗

8周后

启动即使存在免疫重建炎症综合征风险，仍推荐尽早启动HIV合并TB：抗结核方案选择规范方案，按药敏调整疗程抗结核方案以药敏结果为分水岭，敏感与耐药两条路径疗程差异显著敏感结核方案标准2HRZE/4HR方案异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇强化

2个月，异烟肼、利福平维持

4个月强化期治疗策略推荐每日治疗并采用直接督导短程化疗策略耐药结核方案按药敏调整疗程根据药敏结果调整方案，疗程延长至

9至24个月异烟肼耐药处理需加入二线药物，并密切监测肝功能疗程延长指征胸片提示空洞或治疗

2个月

后仍细菌学阳性者，疗程可延长至

9个月利福平对ART药物的浓度影响利福平显著降低ART药物血药浓度，需调整方案药物相互作用的应对策略识别互作，科学调药识别药物相互作用，科学调整抗结核与抗病毒用药方案抗结核药物调整可用

利福布汀

替代利福平，其与抗病毒药物相互作用较少利福布汀可与核苷类、非核苷类及蛋白酶抑制剂合用应避免用利福喷丁代替利福平治疗结核抗病毒方案调整优先选用基于整合酶抑制剂的ART方案，减少药物相互作用对已服用抗病毒药物者，诊断结核后可评估改用含依非韦伦的方案监测要点肝功能监测定期监测肝功能血药浓度与疗效监测血药浓度与疗效肝损伤干预出现肝脏损伤按处理方案干预，恢复后重启治疗HIV合并HBV：联合治疗原则与方案双重感染必须联合治疗，禁止单独治疗单一病毒双重感染必须联合治疗，禁止单独治疗单一病毒治疗原则双重感染HIV与HBV均潜伏于肝细胞内复制，只治一种病毒会导致另一种反弹。权威指南明确规定双重感染必须联合治疗。通用方案标准用药标准方案为TDF或TAF联合FTC或3TC，再加整合酶抑制剂。可同步压制两种病毒，服药便捷。启动时机快速启动整合酶抑制剂可及情况下，确诊后快速启动抗病毒治疗。HIV合并HBV：特殊人群个体化用药因人施治，监测先行肾功能异常人群2项药物替换可用

TAF

替换TDF，有效规避肾脏损伤复查与用药定期复查肾功能，严禁私自改药不耐受常规药物人群2项辅助干预可在基础抗病毒治疗上搭配专用药物，辅助干预乙肝病毒用药纪律严禁私自换药、加量、减量孕期及老年人群2项孕期用药孕妈优先选用温和组合，规避骨骼损伤，保障母婴安全老年监测老年人需重点监测肝肾与骨代谢指标，缩短复查周期治疗监测与不良反应管理密切监测，及时处置规范监测、提前识别，把不良反应控制在可处置范围肝功能/肾功能/血常规定期监测三大常规HIV病毒载量/CD4+T细胞计数评估免疫与病毒控制痰菌复查定期痰菌检测胸部影像复查影像随访评估不良反应管理异烟肼可能引起周围神经炎，需补充维生素B6齐多夫定与抗结核药联用可能加重肝毒性启动ART后出现发热、淋巴结肿大等反应，需警惕免疫重建炎症综合征，中重度可短期使用糖皮质激素前沿突破与全程管理治愈可期，管理为本干扰素联合ART提升HBsAg清除率，全程管理守护长期预后05HIV合并HBV：功能性治愈突破2026年欧洲肝病学会年会公布：HIV/HBV合并感染者干扰素联合ART治疗48周，HBsAg清除率显著提升干扰素联合ARTvs单纯ART的48周HBsAg清除率对比乙肝治愈新药与治疗性疫苗科学进步，让临床治愈成为可能临床意义：乙肝治愈可简化治疗方案，降低远期肝癌风险。科学进步，让临床治愈成为可能01新药贝匹罗韦森全球首个以功能性治愈为目标的新药。关键三期临床试验在全球

29个国家

超过

1800名

患者中达到主要终点。约

10%

的患者实现临床治愈，已在国内申报上市并进入快速审评通道。02疫苗TVAX-008国产创新治疗性疫苗，通过唤醒自身免疫系统清除乙肝病毒。2026年3月

正式启动三期临床试验并完成首例患者入组。HIV耐药防控：三位一体策略耐药不可怕，可怕的是不了解、不重视耐药防控三位一体：防产生、早发现、科学选药，让治疗长期有效耐药原因3项病毒变异HIV变异能力强，药物压力下易发生基因突变屏障较低部分传统药物耐药屏障较低依从不佳漏服、自行减量或停药防控策略3项规范服药按时规律服用，避免漏服及时监测启动治疗前基线耐药检测，治疗中定期检测病毒载量科学选药优先考虑耐药屏障更高的创新方案防控核心3项规范服药是基础按时规律是阻断耐药的第一道防线监测是预警基线加定期检测，早发现早干预选药是关键高耐药屏障方案降低风险全程管理框架与随访从预防到随访，全病程守护HIV已成为需要长期综合管理的慢性病筛查诊断覆盖筛查、诊断、治疗、随访、社会心理关怀全过程长期管理将HIV视为需长期综合管理的慢性病，持续跟踪病情全程守护预防到随访闭环，减少诊疗断点，守护不间断每3至6个月病情评估与肝硬化、肝癌筛查随访内容病毒载量、CD4+T细胞计数、肝肾功能治疗支持评估依从性并给予相应支持