急诊抢救记录

急诊抢救记录202X-06-1714:27，急诊抢救大厅红色预警通道触发，120转运平车推入1名男性患者，同步120急救医师床旁交接：患者张××，男，57岁，身份证号××××××19660312××××，既往高血压病史12年，最高血压182/107mmHg，规律口服硝苯地平控释片30mg每日1次，平素血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，规律皮下注射甘精胰岛素12U每晚1次，空腹血糖维持在6.2-8.7mmol/L；吸烟史32年，20支/日，饮酒史28年，日均饮白酒约150g；无药物、食物过敏史，无手术、外伤、输血史，无早发心血管病家族史。本次发病时间为14:02，患者于家中伏案工作时突发胸骨后压榨样疼痛，疼痛程度VAS评分9分，伴全身大汗、濒死感，疼痛向左肩背部放射，伴胸闷、气促，自行含服硝酸甘油0.5mg后症状无缓解，14:08家属拨打120急救电话，14:17120急救人员到达现场，即刻查体：血压88/52mmHg，心率112次/分，血氧饱和度91%（未吸氧状态），呼吸频率24次/分，即刻完成床旁12导联心电图提示V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.3-0.8mV，伴对应下壁导联ST段压低0.1-0.2mV，考虑急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死，立即予阿司匹林肠溶片300mg嚼服、替格瑞洛180mg嚼服、普通肝素3000U静脉推注，建立左上肢18G外周静脉留置针，予鼻导管吸氧3L/分，持续心电监护；转运途中患者于14:22突发意识丧失、肢体抽搐，心电监护提示心室颤动，立即予双向波200J非同步电除颤1次，启动持续胸外按压，按压深度5-6cm、频率110次/分，予肾上腺素1mg静脉推注，14:25患者恢复自主心律，复查心电监护提示窦性心动过速，心率108次/分，血压76/43mmHg，意识呈模糊状态，距发病时间25分钟，为求进一步救治直接送入急诊抢救室红区。14:27当班急诊抢救团队即刻到位，成员包括：急诊医学科李××主任医师、王××主治医师、赵××住院医师、刘××住院医师，急诊专科护士陈××、周××、郑××、吴××，呼吸治疗师孙××，按照急性胸痛中心绿色通道、心搏骤停后生命支持流程同步开展抢救，第一时间启动床旁多系统评估、有创监测建立、检验标本留取、病因鉴别、家属告知、导管室激活等并行工作，无流程延误。初始床旁评估结果：患者呈浅昏迷状态，GCS评分7分（睁眼1分、言语1分、运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，面色苍白，全身皮肤湿冷、花斑，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量细湿啰音，未闻及哮鸣音；心音低钝，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音；腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性；四肢末梢凉，毛细血管充盈时间5秒，右侧足背动脉搏动减弱，左侧足背动脉搏动可触及，双侧桡动脉搏动对称；生理反射存在，病理反射未引出。即刻监护数据：指脉氧饱和度87%（鼻导管3L/分吸氧状态），无创血压72/41mmHg，心率118次/分，呼吸频率28次/分，腋温36.1℃，呼气末二氧化碳分压28mmHg，指尖快速血糖14.2mmol/L。14:28呼吸治疗师即刻予球囊面罩辅助通气，氧浓度设置100%，通气频率10次/分，单次通气潮气量约500ml，见胸廓起伏对称，通气过程中持续监测呼气末二氧化碳波形及数值，避免过度通气或通气不足，维持呼气末二氧化碳在30-35mmHg；护士同步完成右上肢18G外周静脉留置针置入，严格无菌操作，穿刺成功后抽吸出初始静脉血标本，涵盖血常规、急诊生化全项、心肌损伤标志物、凝血功能+D-二聚体、B型脑钠肽（BNP）、降钙素原、动脉血气分析、血乳酸、血型鉴定+交叉配血、术前感染八项共11项检验，标本于14:30由经培训的标本转运专员专人送检，同步触发急诊检验绿色通道，要求心肌损伤标志物、血气分析、凝血功能项目20分钟内回报结果，其余项目30分钟内回报。14:29由王××主治医师完成右侧桡动脉有创动脉压监测置管，操作全程严格遵循无菌原则，Seldinger法穿刺成功后置入20G动脉留置针，连接压力传感器，以腋中线为零点校准后，首次有创动脉压监测值69/38mmHg，平均动脉压48mmHg；根据心源性休克诊疗指南要求，即刻予去甲肾上腺素0.5μg/（kg·min）静脉泵入升压，选择去甲肾上腺素作为首选血管活性药物，因相较多巴胺其致心律失常风险更低、对心肌氧耗影响更小，根据实时有创动脉压动态调整泵速，设置初步目标为维持平均动脉压≥65mmHg，保障心脑肾等重要脏器灌注。14:30急诊床旁超声医师朱××到位，5分钟内完成急诊床旁快速超声评估（eFAST方案），覆盖心脏、肺部、腹部、双下肢深静脉、主动脉全程，结果提示：心脏超声示左室前壁、前间壁、室间隔中段至心尖段室壁运动消失，左室射血分数32%，心包腔内无液性暗区，右室横径26mm、左室横径48mm，右室/左室比值0.54，无右室游离壁运动减弱征象，下腔静脉直径18mm，呼吸变异率<10%，提示容量反应性差；肺部超声示双肺弥漫B线融合征，以双下肺为著，未见胸膜滑动征消失、肺点等气胸征象；腹部超声示肝、脾、肾实质回声均匀，未见破裂征象，腹腔、盆腔无游离积液；双下肢深静脉超声未见管腔增宽、血栓征象；主动脉扫查示升主动脉、主动脉弓、降主动脉起始段管腔通畅，未见内膜瓣飘浮、真假腔形成等主动脉夹层征象。同步完成鉴别诊断排查：①主动脉夹层：患者双上肢血压差值<10mmHg，无胸背部撕裂样疼痛，超声未见主动脉内膜片，暂不支持；②急性肺栓塞：患者无长期卧床、手术、深静脉血栓病史，D-二聚体待回报，超声无右心负荷增重表现，暂不支持；③张力性气胸：无外伤史，双肺呼吸音对称，超声无气胸征象，排除；④急性心包填塞：超声未见心包积液，颈静脉无怒张、无奇脉，排除；⑤急腹症（消化道穿孔、急性胰腺炎、腹腔脏器出血）：无腹部阳性体征，超声无腹腔积液，待淀粉酶、血红蛋白结果进一步排除。结合院前心电图、床旁超声结果，初步诊断明确：1.急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死心功能KillipIV级心源性休克；2.心室颤动电除颤术后心搏骤停复苏后自主循环恢复状态；3.高血压病3级（很高危）；4.2型糖尿病；5.急性I型呼吸衰竭；6.乳酸酸中毒。14:31由李××主任医师与患者法定授权委托人（配偶王××、儿子张××）进行首次正式病情告知，在抢救室专属医患沟通室用通俗语言明确告知：患者目前诊断为急性广泛前壁心肌梗死，已出现心源性休克、恶性心律失常、心跳骤停，病情极其危重，院内死亡风险超过50%；按照指南要求，紧急开通梗死相关血管是首选救治方案，可选择急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、静脉溶栓、药物保守治疗三种方案，逐一告知三种方案的适应症、禁忌症、风险、获益及费用：其中急诊PCI开通血管成功率>95%，但需立即转运至导管室，存在术中再次心跳骤停、血管破裂、无复流、支架内血栓等风险；静脉溶栓开通率约70%，存在出血（尤其是颅内出血，发生率约1%）、溶栓失败需补救性PCI的可能；药物保守治疗死亡率极高，不推荐作为首选。家属经3分钟协商后明确选择急诊PCI治疗，同步签署急诊介入治疗知情同意书、有创操作知情同意书、病危病重通知书、特殊药物使用知情同意书、输血治疗知情同意书（备悬浮红细胞2U、病毒灭活冰冻血浆200ml）、自费项目知情同意书共6份医疗文书，所有文书签署时间精确到分钟，由赵××住院医师全程见证，沟通过程全程同步录音录像，符合《医疗纠纷预防和处理条例》相关要求。告知完成后即刻一键启动导管室激活流程，要求心血管内科介入团队、导管室护士、放射技师30分钟内全部就位，做好接诊准备。14:35患者突发四肢强直抽搐，心电监护提示粗大室颤波形，有创动脉压波形消失，压力数值无法测出，即刻由距离患者最近的赵××住院医师启动持续高质量胸外按压，按压深度严格控制在5-6cm，按压频率110次/分，确保每次按压后胸廓充分回弹，按压中断时间<5秒，呼吸治疗师继续球囊面罩通气，按压通气比30:2；即刻予双向波200J非同步电除颤1次，除颤后立即恢复胸外按压，予肾上腺素1mg静脉推注，记录除颤部位为胸骨右缘第2肋间、心尖部，电极板与皮肤接触良好，无松动。14:37患者心律未恢复，监护仍示心室颤动，再次予双向波200J非同步电除颤1次，持续胸外按压，按每2分钟轮换按压人员要求，轮换由刘××住院医师接替按压，轮换时间<3秒，同时予胺碘酮300mg+5%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注（推注时间10分钟），利多卡因100mg静脉推注抗心律失常。14:39患者恢复窦性心律，心电监护示窦性心动过速，心率124次/分，有创动脉压波形恢复，监测值82/50mmHg，平均动脉压61mmHg，呼气末二氧化碳36mmHg，评估双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射存在，暂停胸外按压；按压效果评估：全程按压过程中有创动脉压监测示平均动脉压维持在58-65mmHg，呼气末二氧化碳最低28mmHg，符合高质量心肺复苏标准，除颤部位皮肤无灼伤，按压过程中无肋骨骨折、气胸等并发症征象。此次心律失常发作后，即刻调整治疗方案：将去甲肾上腺素泵速上调至0.8μg/（kg·min），加用多巴胺5μg/（kg·min）联合升压，小剂量多巴胺兼顾肾灌注保护，避免大剂量多巴胺增加心肌氧耗；予胺碘酮1mg/min持续静脉泵入维持，预防恶性心律失常再次发作；考虑患者心源性休克状态下冠脉灌注压极低，单纯药物治疗难以维持稳定循环，具备主动脉内球囊反搏（IABP）置入I类适应症，通知心血管介入团队提前到抢救室床旁完成IABP置管，缩短术前准备时间。14:42由心血管内科钱××副主任医师完成床旁经皮主动脉内球囊反搏置管，选择右侧股动脉为穿刺点，常规碘伏消毒、铺无菌洞巾，2%利多卡因局部浸润麻醉后，采用Seldinger法穿刺成功，置入8F动脉鞘，沿导丝送入40cc容积主动脉内球囊反搏导管，经床旁超声初步定位导管尖端位于左锁骨下动脉开口远端2cm处、肾动脉开口近端，连接IABP反搏主机，初始设置反搏比1:1，根据动脉压波形调整充放气时相，确保充气点位于主动脉瓣关闭切迹处，放气点位于主动脉瓣开放前，调整后监测反搏压高于患者自身收缩压12mmHg，舒张期增压波97mmHg，置管过程顺利，无穿刺部位血肿、腹膜后出血、下肢动脉栓塞等并发症，置管后即刻检查右侧足背动脉搏动，与左侧对比无明显减弱，穿刺点予无菌敷料加压包扎固定。IABP运转后5分钟，复查有创动脉压92/56mmHg，平均动脉压68mmHg，心率114次/分，循环较前稳定。14:48首批检验结果全部回报：①动脉血气分析（球囊面罩100%氧浓度状态）：pH7.21，动脉血氧分压62mmHg，动脉血二氧化碳分压34mmHg，血乳酸8.7mmol/L，碱剩余-10.2mmol/L，碳酸氢根13.6mmol/L，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖15.1mmol/L，提示I型呼吸衰竭、高乳酸血症、失代偿性代谢性酸中毒；②血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞百分比87.2%，淋巴细胞百分比8.1%，红细胞计数4.7×10^12/L，血红蛋白142g/L，血小板计数231×10^9/L，提示应激性白细胞升高，无贫血、感染征象；③凝血功能+D-二聚体：凝血酶原时间12.8秒，国际标准化比值1.07，活化部分凝血活酶时间37.2秒，纤维蛋白原3.6g/L，D-二聚体0.87mg/LFEU，排除凝血功能异常、高凝状态所致肺栓塞；④心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.62ng/ml（参考值<0.04ng/ml），肌红蛋白187ng/ml（参考值<70ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）32U/L（参考值<25U/L），符合急性心肌梗死早期升高表现；⑤生化全项：谷丙转氨酶42U/L，谷草转氨酶57U/L，肌酐98μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，淀粉酶52U/L，血钾4.3mmol/L，血钠139mmol/L，血氯103mmol/L，血糖14.8mmol/L，提示肝肾功能基本正常，无电解质紊乱；⑥BNP482pg/ml（参考值<100pg/ml），提示心梗后心功能不全；⑦降钙素原0.12ng/ml，排除细菌感染；⑧血型鉴定：A型RhD阳性，交叉配血试验相合，悬浮红细胞2U、病毒灭活冰冻血浆200ml已备妥；⑨术前感染八项：乙肝表面抗原阴性，乙肝表面抗体阳性，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阴性，乙肝核心抗体阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人免疫缺陷病毒抗体阴性，无血源性传播疾病。14:50结合检验结果评估：患者目前呈昏迷状态，保护性反射消失，气道分泌物不能自主排出，吸氧状态下氧合指数62mmHg，存在明确气管插管有创机械通气指征，由王××主治医师完成经口气管插管操作，操作前予丙泊酚100mg缓慢静脉推注镇静，待患者睫毛反射消失后置入7.5号加强型气管导管，置入深度距门齿23cm，操作时长27秒，过程中无牙齿脱落、口腔黏膜损伤、呕吐误吸；插管后接有创呼吸机辅助通气，采用小潮气量肺保护通气策略，初始参数设置为容量控制通气模式，潮气量按6ml/kg标准体重（患者标准体重65kg）设置为390ml，呼吸频率14次/分，呼气末正压（PEEP）从5cmH2O逐步上调至8cmH2O，观察血压无明显下降后维持设置，吸氧浓度60%，吸呼比1:2，限制平台压<30cmH2O，避免高PEEP、大潮气量影响回心血量、加重心源性休克；初始监测气道峰压22cmH2O，听诊双肺呼吸音对称，呼出气二氧化碳波形稳定、数值37mmHg，确认导管在位，妥善固定导管，测量气囊压力28cmH2O（维持在25-30cmH2O的安全范围）。插管后启动镇痛镇静方案，予咪达唑仑2mg/h静脉泵入、瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）静脉泵入维持，目标RASS评分-2至-1分，既避免人机对抗、降低心肌氧耗，又防止镇痛镇静过深加重循环抑制。针对乳酸酸中毒，按指南要求未予碳酸氢钠静脉滴注（pH≥7.1时以改善组织灌注为核心纠酸措施，避免碳酸氢钠带来的二氧化碳潴留、氧离曲线左移等不良反应），加快晶体液输注速度，予复方氯化钠注射液500ml静脉滴注，30分钟内输完，输注过程中动态听诊双肺啰音、监测BNP变化，避免容量过负荷加重肺水肿。按急诊PCI抗凝要求，测算患者体重65kg，需普通肝素总剂量70U/kg（共4550U），院前已予3000U，本次追加1550U静脉推注，后续每30分钟监测活化凝血时间（ACT），维持ACT在250-300秒的PCI抗凝要求范围。14:57患者心电监护再次提示多形性室性心动过速，心率210次/分，有创动脉压降至58/32mmHg，患者仍处于镇静昏迷状态，立即予双向波200J同步电复律1次，复律后即刻恢复窦性心律，心率109次/分，有创动脉压87/52mmHg，平均动脉压64mmHg。至此患者入院后30分钟内共发作2次心室颤动、1次持续性多形性室速，符合24小时内自发≥2次恶性室性心律失常的心室电风暴诊断，考虑电风暴核心机制为心梗后交感神经过度激活、心肌缺血未完全纠正、心肌细胞膜电位不稳定，在原抗心律失常方案基础上，加用短效β受体阻滞剂艾司洛尔，予负荷量0.5mg/kg（共32.5mg）30秒内静脉推注，继以50μg/（kg·min）静脉泵入维持，目标是抑制交感风暴、降低心肌氧耗，监测心率维持在80-100次/分、收缩压≥90mmHg；同时启动电解质精细化管理，每1小时复查血钾、血镁，维持血钾在4.5-5.0mmol/L、血镁≥1.0mmol/L的抗心律失常最优电解质区间，予25%硫酸镁2g+5%葡萄糖注射液50ml静脉泵入，1小时内泵完。15:02开展转运前全面评估：患者去甲肾上腺素0.8μg/（kg·min）、多巴胺5μg/（kg·min）泵入状态下，有创动脉压94/58mmHg，平均动脉压70mmHg，心率102次/分；有创机械通气状态下指脉氧饱和度98%，呼气末二氧化碳34mmHg，体温36.2℃；IABP反搏波形良好，反搏压108mmHg，舒张期增压波97mmHg；毛细血管充盈时间3秒；14:32置入16FFoley导尿管，至15:02共导出淡黄色尿液85ml，计算尿量约2.4ml/（kg·h），提示脏器灌注较前改善。此时导管室反馈已完成术前准备，设备、耗材、人员全部就位，具备急诊PCI条件。按照危重患者转运规范，安排李××主任医师、王××主治医师、急诊专科护士陈××、呼吸治疗师孙××共同护送，提前准备转运监护仪、转运呼吸机、充电备用状态除颤仪、急救药箱（配备肾上腺素、阿托品、胺碘酮、利多卡因、多巴胺、去甲肾上腺素等急救药品）；转运前再次逐一核查：气管导管固定妥当、气囊压力正常，呼吸机参数设置稳定，有创动脉压力传感器校准完成、波形良好，IABP管路固定稳妥、反搏正常，2路外周静脉通路通畅、血管活性药物泵入速度准确，各管路标识清晰。转运全程走急诊专用直达电梯，中途未停留，持续监测生命体征，患者未再出现恶性心律失常，有创动脉压维持在88-96/52-60mmHg，平均动脉压65-72mmHg，指脉氧饱和度97%-99%，于15:08到达导管室，与介入团队完成床旁书面交接，交接内容涵盖：患者发病时间、院前处置经过、抢救室内病情变化及处置timeline、全部用药明细、生命体征动态变化、检验检查结果、所有管路类型/置入时间/深度/固定情况、血管活性药物及镇痛镇静药物泵入剂量、IABP设置参数、呼吸机参数、皮肤情况（无压疮、除颤部位无灼伤）、家属沟通情况、当前存在的核心风险点（再次电风暴、无复流、心源性休克加重、脑损伤），交接双方在《急诊危重患者转运交接单》上双签字确认。15:12冠脉造影完成，造影结果示：左主干未见明显狭窄，前降支近段100%闭塞，闭塞段可见大量红色血栓影，前向血流TIMI0级；回旋支近段30%狭窄，前向血流TIMI3级；右冠脉近段40%狭窄、中段30%狭窄，前向血流TIMI3级，明确罪犯血管为前降支近段急性闭塞，与术前心电图、超声结果完全一致。15:20沿导引钢丝送入血栓抽吸导管至前降支闭塞段，反复负压抽吸3次，抽出红色血栓2块，大小分别为直径2mm×长度5mm、直径1.5mm×长度3mm，复查造影可见前降支前向血流恢复至TIMI2级，近段残余狭窄90%；测ACT值287秒，符合PCI抗凝要求，无需追加肝素，沿导丝送入3.0×24mm药物洗脱支架1枚，定位准确后以12atm压力持续扩张10秒释放支架，复查造影提示支架贴壁良好，无夹层、无残余狭窄，前向血流TIMI3级，15:49完成球囊扩张，测算进门-球囊扩张时间（DtoB时间）为82分钟，符合胸痛中心<90分钟的质控要求。术中患者出现短阵室性早搏连发，予利多卡因50mg静脉推注后好转，未再出现持续性室速、室颤；术中持续监测有创动脉压维持在90-105/55-65mmHg，平均动脉压68-78mmHg，心率维持在90-110次/分，术中输注复方氯化钠300ml，尿量120ml，术中失血约20ml，未输注血液制品。15:30完成术后首次复查：动脉血气分析（有创机械通气、60%氧浓度）示pH7.28，动脉血氧分压118mmHg，动脉血二氧化碳分压32mmHg，血乳酸5.2mmol/L，碱剩余-7.1mmol/L，碳酸氢根17.2mmol/L，血钾4.6mmol/L，血镁1.02mmol/L，提示氧合明显改善，乳酸较抢救初始下降40.2%，酸中毒逐步纠正，组织灌注好转；复查cTnI12.7ng/ml、CK-MB128U/L、肌红蛋白542ng/ml，符合急性心肌梗死心肌坏死标志物动态演变规律；床旁胸片提示气管导管尖端位于隆突上3cm，IABP导管尖端位置正确，双肺渗出影较前无明显加重，无气胸、胸腔积液征象。16:02PCI手术完成，评估患者目前血流动力学较前稳定，但仍需持续机械通气、IABP辅助循环、血管活性药物维持，符合心内科冠心病监护病房（CCU）收治指征，再次由医护团队共同护送转运，转运前评估患者呈镇静状态，RASS评分-2分，有创机械通气下指脉氧饱和度99%，有创动脉压102/62mmHg，平均动脉压75mmHg，心率96次/分，IABP1:1反搏状态下波形良好，各管路固定通畅，血管活性药物已调整为去甲肾上腺素0.6μg/（kg·min）、多巴胺5μg/（kg·min）、胺碘酮0.5mg/min、艾司洛尔50μg/（kg·min）、咪达唑仑2mg/h、瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）泵入。16:10到达CCU病房，与CCU医疗团队完成详细床旁交接，重点交代后续治疗注意事项：①患者存在心梗后电风暴高风险，需持续24小时心电监护，除颤仪处于充电备用状态，维持血钾4.5-5.0mmol/L、血镁≥1.0mmol/L，继续胺碘酮、艾司洛尔维持，根据心律情况逐步调整剂量；②患者为心搏骤停复苏后状态，需尽早启动目标体温管理，维持核心体温在32-36℃，予以冰帽头部降温，必要时联用降温毯，避免复苏后发热加重脑损伤，每6小时评估GCS评分、瞳孔对光反射，警惕缺血缺氧性脑病；③IABP管路需妥善固定，每日评估穿刺部位有无出血、血肿，每小时监测双下肢足背动脉搏动、反搏波形，待血流动力学稳定（平均动脉压≥75mmHg、多巴胺剂量<5μg/（kg·min）、无恶性心律失常）后逐步下调反搏比至1:2、1:3，直至撤除IABP，撤除后予穿刺点加压包扎24小时，避免下肢动脉栓塞、出血；④有创机械通气期间每日实施唤醒试验，评估拔管指征，严格执行气道护理bundle，抬高床头30°、每日口腔护理4次、定期声门下吸引，预防呼吸机相关性肺炎；⑤精细化管理出入量，维持容量负平衡500ml/日左右，