甲状腺结节临床诊疗指南(2025版)

甲状腺结节临床诊疗指南(2025版)1流行病学特征与筛查策略我国成人甲状腺结节的疾病负担存在显著人群差异，基于2020-2024年全国31个省市区多中心流调数据显示，通过标准高分辨率超声筛查的成人甲状腺结节检出率为32.4%，其中女性检出率（42.1%）显著高于男性（22.3%），传统触诊的检出率仅为4.2%-6.7%。所有检出的甲状腺结节中，良性结节占比85%-95%，恶性结节占比5%-15%；恶性病理类型以乳头状癌为主（占甲状腺癌的88%-92%），滤泡状癌占4%-6%，髓样癌占2%-3%，未分化癌占1%-2%。2025版诊疗规范明确不推荐对无高危因素的普通人群开展普遍性甲状腺结节超声筛查，核心依据为普遍性筛查会导致大量无症状微小良性结节及低危微小乳头状癌的检出，进而引发过度穿刺、过度手术等医疗资源浪费及患者焦虑，现有循证证据显示普通人群普遍筛查并未降低甲状腺癌相关死亡率，反而提升了32%的不必要手术率。筛查仅覆盖高危人群，符合以下任意1项即为筛查目标人群：①童年期（0-18岁）有头颈部放射线照射史，受照剂量≥0.1Gy；②有明确的放射性尘埃暴露史（如核事故接触、职业暴露）；③既往因血液系统肿瘤、头颈部肿瘤接受过全身放射治疗；④一级亲属中有甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）、家族性乳头状甲状腺癌、家族性多发性息肉病、Cowden综合征等遗传综合征病史；⑤既往发现的甲状腺结节在短期内出现与甲状腺功能无关的持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽梗阻感、呼吸困难；⑥体格检查发现结节质地硬、活动度差、与周围组织固定，或伴颈部无痛性淋巴结肿大。高危人群的初始筛查间隔为2年，采用高分辨率甲状腺超声作为筛查手段，不推荐将CT、MRI、核素显像作为常规筛查方法。2初始评估规范2.1病史采集与体格检查所有甲状腺结节患者初诊需完成标准化病史采集，重点覆盖：①放射线接触的具体年龄、剂量、时长；②一级亲属甲状腺疾病及相关遗传综合征病史；③结节的生长速度，明确6个月内体积变化情况（体积增大50%或2个径线增大≥2mm为快速生长）；④有无局部压迫症状、甲状腺功能异常相关表现；⑤既往甲状腺疾病诊疗史、颈部手术史。体格检查需重点关注：①甲状腺结节的大小、质地、活动度、有无压痛，是否随吞咽活动；②颈侧区、中央区淋巴结有无肿大、质地、活动度；③有无声带活动异常相关表现，对存在声音嘶哑、音色改变的患者，术前需常规行电子喉镜检查评估声带运动功能。2.2实验室评估所有初诊甲状腺结节患者需常规检测血清促甲状腺激素（TSH）水平，TSH是预测结节恶性风险的独立指标：Meta分析纳入12万例甲状腺结节患者数据显示，TSH水平高于正常参考范围上限时，结节恶性风险较TSH正常人群升高2.1倍，当TSH>4.2mIU/L时恶性风险升高3.4倍；TSH低于正常参考范围下限时，结节为自主高功能腺瘤的概率升高8.7倍，恶性率<1%。当TSH水平异常时，需进一步检测游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）：TSH降低时加测促甲状腺素受体抗体（TRAb），评估是否合并Graves病；TSH升高时加测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），评估是否合并桥本甲状腺炎。血清甲状腺球蛋白（Tg）不推荐作为甲状腺结节良恶性鉴别的常规检测指标，因Tg是甲状腺滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白，在结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、格雷夫斯病、甲状腺损伤等良性状态下均可升高，对良恶性鉴别的特异度仅为31%，假阳性率>60%，仅用于全甲状腺切除术后分化型甲状腺癌患者的复发监测，监测时需同时检测TgAb，当TgAb滴度持续升高时，提示肿瘤残留或复发风险升高。血清降钙素（Ct）为甲状腺C细胞分泌的特异性标志物，仅推荐用于有甲状腺髓样癌家族史、MEN2家族史、超声提示结节为低回声实性伴粗大钙化、伴颈部淋巴结坏死性转移的可疑髓样癌患者，不推荐对无高危因素的甲状腺结节患者常规筛查降钙素：数据显示，无高危因素人群中血清降钙素轻度升高（10-100pg/ml）的假阳性率达62.3%，常见于桥本甲状腺炎、慢性肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、长期服用质子泵抑制剂、高钙血症等情况，易导致不必要的穿刺及手术；当血清基础降钙素>100pg/ml时，甲状腺髓样癌的阳性预测值达97.2%，需进一步完善RET基因检测及细针穿刺洗脱液降钙素检测明确诊断。对确诊或可疑甲状腺髓样癌的患者，需常规行RET胚系基因检测，根据突变位点进行风险分层：RET基因634、918密码子突变为最高危，MEN2相关髓样癌外显率达100%，且发病年龄早、侵袭性强；609、611、618、620密码子突变为中危，768、804、891密码子突变为低危，基因检测结果可用于指导家族成员筛查及预防性手术时机选择。2.3影像学评估高分辨率超声是甲状腺结节评估的首选影像学方法，标准超声报告需涵盖以下内容：结节的位置、大小（需测量上下、左右、前后三个径线，体积计算公式为上下径×左右径×前后径×0.523）、结构（囊性、囊实性、实性、海绵状）、回声（无回声、高回声、等回声、低回声、极低回声）、钙化类型（微钙化<1mm、粗大钙化≥1mm、边缘钙化、孤立钙化斑）、边缘（光滑、模糊、分叶、不规则、甲状腺外侵犯）、纵横比（横切面上前后径/左右径>1为垂直位生长）、血流信号，以及颈部淋巴结的大小、结构、回声、钙化、血流特征。影像分类统一采用中国版甲状腺影像报告与数据系统（C-TIRADS），采用计数法分类：实性、微钙化、极低回声、边界模糊/不规则/甲状腺外侵犯、纵横比>1为5项恶性征象，每存在1项加1分，存在彗星尾伪像（良性胶质征象）减1分，最终分类对应恶性风险为：C-TIRADS1类（无结节）恶性率0；C-TIRADS2类（-1分，良性，如纯囊性、海绵状结节）恶性率0；C-TIRADS3类（0分，无可疑恶性征象）恶性率<2%；C-TIRADS4A类（1分）恶性率2%-10%；C-TIRADS4B类（2分）恶性率10%-50%；C-TIRADS4C类（3-4分）恶性率50%-90%；C-TIRADS5类（5分，存在明确甲状腺外侵犯或转移性淋巴结）恶性率>90%；C-TIRADS6类为经病理证实的恶性病变。超声造影仅作为常规超声的补充手段，用于鉴别C-TIRADS4A类结节中出血囊性变后期结节与恶性实性结节，典型良性结节表现为环状增强、等/高增强，恶性结节多表现为不均匀低增强、向心性灌注缺损，但超声造影不能替代细针穿刺活检的诊断价值。CT与MRI不作为甲状腺结节的常规检查，仅在以下情况使用：①结节最大径>4cm，评估结节与气管、食管、颈部大血管、喉返神经的毗邻关系；②可疑胸骨后甲状腺肿，明确纵隔内结节位置及压迫情况；③超声提示颈侧区淋巴结转移、被膜外侵犯，评估转移淋巴结范围及上纵隔受累情况；④可疑远处转移时行胸部CT评估。不推荐将增强CT作为术前常规检查，若患者后续需行碘131治疗，检查所用含碘造影剂需代谢4周以上方可开展治疗。核素显像（99mTc高锝酸盐或123I）的唯一使用指征是TSH水平低于正常参考范围的甲状腺结节患者，用于判断结节是否为自主高功能腺瘤：核素显像中结节摄锝/摄碘能力高于周围正常甲状腺组织为“热结节”，其恶性率<1%，无需行细针穿刺，按照功能自主性腺瘤处理；“温结节”“凉结节”“冷结节”无明确良恶性鉴别价值，不推荐常规开展。3细针穿刺活检与病理评估规范超声引导下细针穿刺抽吸活检（US-FNAB）是术前评估甲状腺结节良恶性的金标准，诊断敏感度为83%-98%，特异度为72%-100%。操作需在超声实时引导下开展，采用22-25G细针，避开血管、气管、神经，对结节的实性可疑成分穿刺2-3针，推荐采用现场快速细胞学评估（ROSE）判断标本满意度，可将标本不满意率从15%降至6%以下。3.1穿刺指征FNAB的绝对指征为：①直径≥10mm的C-TIRADS4B、4C、5类结节；②任意大小的结节伴超声可疑颈部淋巴结异常，需同时对淋巴结行FNAB及洗脱液Tg/降钙素检测（淋巴结洗脱液Tg>1ng/ml提示甲状腺来源转移，洗脱液降钙素>100pg/ml提示髓样癌转移）。相对指征为：①直径5-9mm的C-TIRADS4C、5类结节，紧邻喉返神经、气管、甲状腺被膜，或存在高危暴露史/家族史；②直径≥15mm的C-TIRADS4A类结节；③随访中结节6个月内体积增大≥50%（或至少2个径线增大≥2mm）。明确无需FNAB的情况：①纯囊性结节；②经核素证实的自主高功能热结节；③C-TIRADS1、2、3类结节，无高危因素及生长迹象；④典型的甲状舌管囊肿、亚急性甲状腺炎结节、鳃裂囊肿等良性病变；⑤严重凝血功能障碍（INR>2.5，血小板<50×10^9/L）。3.2细胞学分类与分子检测应用细胞学诊断统一采用甲状腺细胞病理学贝塞斯达报告系统（TBSRTC），各分类恶性风险及处理策略为：Ⅰ类（标本不满意/无法诊断）：恶性风险1%-4%，建议2-4周后在超声引导下重复FNAB，重复穿刺满意率可达85%；Ⅱ类（良性病变）：恶性风险0-3%，进入良性结节随访流程；Ⅲ类（意义不明确的非典型病变/意义不明确的滤泡性病变，AUS/FLUS）：恶性风险5%-15%，建议行多基因分子检测辅助判断，若分子检测提示低危可3-6个月随访，若提示高危突变则重复穿刺或手术，不推荐直接手术；Ⅳ类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，FN/SFN）：恶性风险15%-30%，结合结节大小、症状、高危因素决定是否手术，直径<2cm且无高危因素者可结合分子检测随访；Ⅴ类（可疑恶性）：恶性风险60%-75%，推荐手术治疗；Ⅵ类（恶性）：恶性风险97%-99%，按照甲状腺癌规范处理。分子检测仅推荐用于TBSRTCⅢ、Ⅳ类结节的辅助风险分层，检测panel需包含BRAFV600E、RAS（HRAS、KRAS、NRAS）、RET/PTC重排、PAX8/PPARγ重排、TERT启动子突变5类核心标志物，多基因联合检测的阴性预测值可达94%-96%，若所有标志物均为阴性，结节恶性风险<3%，可安全随访；若存在BRAFV600E与TERT启动子共突变，提示肿瘤侵袭性强、复发风险高，建议积极手术。不推荐对TBSRTCⅡ类良性结节常规行分子检测，避免增加不必要的医疗支出。4良性甲状腺结节分层处理良性结节占所有甲状腺结节的85%以上，核心处理原则为避免过度干预，以随访观察为主。4.1随访规范首次经病理或超声评估为良性的结节，首次随访间隔为6-12个月，行高分辨率超声检查评估结节大小、结构变化，若结节稳定（体积变化<20%，任意径线增大<2mm），后续可延长至1-2年随访1次；若随访中发现结节体积增大≥50%或出现可疑恶性超声征象，需重复行US-FNAB。随访过程中无需常规行CT、核素等检查，合并甲减/桥本甲状腺炎的患者每6-12个月检测甲状腺功能，调整左甲状腺素（LT4）剂量。4.2非手术治疗规范LT4抑制治疗：不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者常规使用LT4抑制治疗，Meta分析显示，LT4抑制治疗仅能使约20%的良性结节体积缩小≥30%，且长期将TSH抑制至<0.1mIU/L会使房颤发生风险升高3.2倍，绝经后女性骨质疏松性骨折风险升高2.7倍，获益显著低于风险。仅对于合并临床甲减/亚临床甲减（TSH≥10mIU/L）的良性结节患者，给予LT4替代治疗将TSH维持在正常参考范围即可；对于年轻、碘缺乏地区、结节直径≥2cm且持续生长的患者，可在充分评估心脏及骨密度风险的前提下，短期将TSH抑制在0.4-0.6mIU/L，疗程不超过2年，达到疗程后逐步减量至维持TSH正常水平。热消融治疗（射频、微波、激光消融）：严格限定适应证为：经2次及以上US-FNAB证实为良性，且存在明确的结节相关压迫症状（气管受压、吞咽梗阻、颈部疼痛）或结节外凸明显影响美观，患者有强烈治疗意愿；术前需通过超声评估结节与喉返神经、气管、食管的距离，必要时建立液体隔离带保护周围结构。绝对禁忌症包括：未获得病理良性诊断的结节；细胞学提示恶性/可疑恶性；存在被膜外侵犯或淋巴结转移；结节紧邻喉返神经入喉处无法建立隔离带；严重凝血功能障碍。明确不推荐将热消融作为分化型甲状腺癌、髓样癌的初始治疗手段，因消融无法处理中央区及颈侧区潜在的转移淋巴结，残留复发风险高，仅对于因严重基础疾病无法耐受麻醉及手术的高危恶性结节患者，在充分知情同意的前提下可行姑息性消融缓解压迫症状。消融后需按1、3、6、12个月间隔随访超声，评估结节吸收情况，若消融后结节持续增大需再次穿刺排除恶性。4.3手术治疗规范良性结节手术指征为：①结节最大径≥4cm，存在明确气管、食管压迫症状；②胸骨后/纵隔内甲状腺肿；③随访中结节生长迅速，重复FNAB仍无法排除恶性；④合并自主高功能腺瘤经药物治疗甲亢控制不佳；⑤结节严重影响外观，患者有强烈手术意愿。手术方式优先选择腺叶次全切除/结节切除术，尽可能保留正常甲状腺组织，降低术后甲减发生率，不推荐行全甲状腺切除治疗双侧多发良性结节，除非结节弥漫分布无正常腺体留存。5恶性甲状腺结节分层诊疗所有甲状腺恶性结节需根据病理类型、复发风险分层制定诊疗方案，避免“一刀切”式的全甲状腺切除。5.1分化型甲状腺癌（DTC）管理DTC包含乳头状癌、滤泡状癌、嗜酸细胞癌，占所有甲状腺恶性肿瘤的90%以上，根据临床病理特征分为低、中、高危三层：低危组为①乳头状癌单灶、直径≤1cm，局限于甲状腺实质内，无被膜及血管侵犯，无淋巴结及远处转移，非高细胞、柱状细胞、弥漫硬化等侵袭性亚型，无BRAF/TERT共突变；②微小浸润型滤泡状癌，无血管侵犯。中危组为①肿瘤直径1-4cm，伴微小被膜侵犯，或中央区转移淋巴结<5枚、最大径<2cm、无结外侵犯，或为侵袭性亚型，或血管侵犯<3灶。高危组为①肿瘤直径>4cm，伴明显被膜外侵犯（累及气管、食管、喉返神经、喉、颈部大血管），或颈侧区淋巴结转移，或转移淋巴结≥5枚、最大径≥2cm、存在结外侵犯，或远处转移，或血管侵犯≥3灶，或存在BRAF/TERT共突变。低危DTC管理：对于满足以下所有条件的低危微小乳头状癌（PTMC，直径≤1cm），推荐主动监测作为首选方案：①肿瘤位于甲状腺腺叶中央，距离甲状腺被膜≥2mm，无紧邻喉返神经、气管、食管；②无颈部淋巴结转移及远处转移证据；③无童年期头颈部放射暴露史、无一级亲属甲状腺癌家族史；④患者能理解主动监测的流程及风险，无严重焦虑情绪，能配合规律随访。主动监测方案为：初始2年每6个月行1次高分辨率甲状腺超声检查，评估结节大小及淋巴结情况，2年后每年复查1次超声；若监测过程中出现结节直径增大≥3mm，或新发颈部淋巴结转移，需及时转为手术治疗，其远期预后与立即手术无差异。基于国内多中心10年随访数据，低危PTMC主动监测期间的疾病进展率为5.8%，无患者出现远处转移或甲状腺癌相关死亡。对于不满足主动监测条件的低危DTC，手术方式首选患侧腺叶+峡部切除术，不推荐常规行预防性中央区淋巴结清扫，仅在术中探查发现中央区淋巴结肿大时行治疗性清扫；术后无需常规行碘131清甲治疗，TSH抑制目标为术后5年内维持在0.5-2.0mIU/L，无复发迹象后可将TSH调整至正常参考范围，无需长期抑制治疗。中危DTC管理：推荐行患侧腺叶+峡部切除+同侧中央区淋巴结清扫，若为双侧多灶病变、中央区转移淋巴结≥3枚，可行全甲状腺切除；术后根据复发风险决定是否行碘131清甲/清灶治疗，TSH抑制初始3年维持在0.1-0.5mIU/L，后续根据随访结果调整至0.5-1.0mIU/L，定期监测Tg、TgAb及颈部超声。高危DTC管理：推荐行全甲状腺切除+治疗性中央区及颈侧区淋巴结清扫，术后常规行碘131清灶治疗，给予TSH抑制治疗，初始5-10年将TSH维持在<0.1mIU/L，无复发证据后可调整至0.1-0.5mIU/L，终身随访监测复发及转移征象。5.2甲状腺髓样癌（MTC）管理MTC起源于甲状腺C细胞，不摄碘，对放化疗敏感性差，手术是唯一根治手段：对经病理证实的散发性MTC，若为单侧单灶、直径<1cm、无淋巴结转移，可行患侧腺叶+峡部切除+同侧中央区淋巴结清扫；若肿瘤直径≥1cm、双侧病灶、伴淋巴结转移，需行全甲状腺切除+双侧中央区淋巴结清扫，必要时加做同侧颈侧区淋巴结清扫；术后无需碘131治疗，定期监测血清降钙素及CEA水平评估复发风险。对于RET胚系突变的MEN2患者，根据突变分层决定预防性手术时机：最高危突变患者建议5岁前行全甲状腺切除，中危突变建议10岁前手术，低危突变可随访至青春期前手术。5.3甲状腺未分化癌（ATC）管理ATC恶性程度极高，中位生存期3-6个月，确诊后需快速评估肿瘤分期：对肿瘤局限于甲状腺内、无远处转移的可切除患者，可行全甲状腺切除+淋巴结清扫，术后联合局部放疗、靶向治疗（针对BRAFV600E突变采用BRAF抑制剂联合MEK抑制剂方案可显著延长生存期）；对已存在远处转移、肿瘤包绕大血管无法切除的患者，以姑息对症治疗为主，通过气道支架、气管切开等方式缓解气道梗阻，改善生活质量。6特殊人群诊疗要点儿童青少年甲状腺结节：儿童甲状腺结节恶性率高于成人（15%-20%），但整体预后更好，评估流程与成人基本一致，FNAB指征适当放宽（直径≥10mm的4类及以上结节均建议穿刺），但良性结节随访间隔可延长至