过敏性鼻炎的诊断与治疗指南及药物应用

过敏性鼻炎的诊断与治疗指南及药物应用过敏性鼻炎（又称变应性鼻炎，allergicrhinitis，AR）是特应性个体接触致敏变应原后，主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，临床以阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞为核心症状，可伴随眼痒、结膜充血、咽痒、咳嗽、哮喘等眼、咽、下呼吸道受累表现。基于《中国过敏性鼻炎诊疗指南（2022年版）》全国多中心流行病学调查数据，我国18岁及以上成人过敏性鼻炎患病率为17.6%，6-17岁儿童青少年患病率为15.7%，且近10年患病率呈持续上升趋势，部分北方花粉高发地区季节性过敏性鼻炎患病率可达20%以上。过敏性鼻炎虽无致死风险，但可显著影响患者睡眠质量、学习工作效率、社交活动，且20%-30%的患者可发展为支气管哮喘，同时易合并过敏性结膜炎、慢性鼻-鼻窦炎、分泌性中耳炎、睡眠呼吸暂停低通气综合征等疾病，疾病负担较重。一、病因与发病机制（一）致病因素过敏性鼻炎的发病是遗传因素与环境因素共同作用的结果。遗传方面，特应性体质具有明显家族聚集性，若父母双方均有过敏性疾病史，子代过敏性鼻炎患病率可达50%以上，若父母一方患病，子代患病率约为30%。环境因素中，吸入性变应原是主要致病原，包括常年性变应原（屋尘螨、粉尘螨、蟑螂、动物皮屑、真菌菌丝及孢子等）和季节性变应原（树木、杂草、农作物的花粉，真菌孢子等）；食入性变应原如牛奶、鸡蛋、海鲜等较少单独引起鼻部症状，多伴随全身过敏表现。此外，室外空气污染（PM2.5、臭氧、氮氧化物）、室内装修污染物（甲醛、苯）、烟草烟雾等可通过损伤鼻黏膜屏障、增强免疫炎症反应，使过敏性鼻炎的发病风险升高20%-30%（世界卫生组织2021年过敏性疾病报告数据）。（二）发病机制过敏性鼻炎属于IgE介导的Ⅰ型超敏反应，分为致敏、激发、效应三个阶段。致敏阶段：特应性个体首次接触变应原后，鼻黏膜上皮下树突状细胞摄取、处理抗原，呈递给初始T淋巴细胞，诱导其分化为Th2细胞，Th2细胞分泌白细胞介素（IL）-4、IL-5、IL-13等细胞因子，促进B细胞活化并分化为浆细胞，产生针对该变应原的特异性IgE（sIgE），sIgE通过Fc段结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的高亲和力FcεRI受体上，使机体处于致敏状态，该状态可持续数月至数年。激发阶段：当致敏个体再次接触相同变应原时，变应原与肥大细胞/嗜碱性粒细胞表面的2个及以上相邻IgE交联，激活细胞内信号通路，导致细胞脱颗粒。效应阶段分为速发相和迟发相：速发相发生于接触变应原后15-30分钟，肥大细胞释放预合成的炎性介质（组胺、类胰蛋白酶、激肽原酶等），同时新合成白三烯、前列腺素D2、血小板活化因子（PAF）等，这些介质作用于鼻黏膜感觉神经末梢、血管、腺体，引起鼻痒、阵发性喷嚏、清水样涕、鼻塞等症状；迟发相发生于接触变应原后4-6小时，在IL-5、IL-13等细胞因子的趋化作用下，嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、嗜碱性粒细胞等炎症细胞浸润鼻黏膜，释放多种炎性介质和细胞因子，导致鼻黏膜持续炎症、水肿、高反应性，使症状持续或反复发作。二、诊断与分型分度（一）诊断标准过敏性鼻炎的诊断需结合症状、体征、实验室检查综合判断，满足以下3项即可确诊：1.症状标准：出现阵发性喷嚏（每次≥3个）、清水样涕、鼻痒、鼻塞4项核心症状中的2项及以上，每日症状持续或累计≥1小时，可伴随眼痒、结膜充血、流泪、咽痒、咳嗽、耳痒等伴随症状。2.体征标准：鼻内镜检查可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔内有大量清水样分泌物，部分患者可合并下鼻甲肥大、鼻息肉样变。3.实验室检查：满足以下任意1项即可：①皮肤点刺试验（SPT）：至少1种变应原风团直径≥3mm（阳性对照风团直径≥3mm，阴性对照无反应），检测前需停用口服抗组胺药3-7天、口服糖皮质激素7-14天，鼻用糖皮质激素常规剂量对SPT结果无显著影响；②血清特异性IgE检测：至少1种变应原sIgE水平≥0.35IU/ml（1级及以上），该检测无需停药，适用于皮肤疾病、不能停用影响SPT药物、婴幼儿等人群；③鼻激发试验：直接将变应原作用于鼻黏膜，观察症状及鼻阻力变化，是诊断过敏性鼻炎的金标准，但因操作复杂、存在过敏风险，仅用于职业性鼻炎诊断、法医学鉴定等特殊场景。此外，鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞计数≥5%可支持过敏性鼻炎的诊断，尤其适用于变应原检测阴性的可疑患者。（二）分型与分度目前临床通用ARIA（过敏性鼻炎及其对哮喘的影响）指南的分类标准，从两个维度进行分型分度：1.按发作时间分类（1）间歇性过敏性鼻炎：症状发作<4天/周，或持续病程<4周，多由季节性变应原或偶然接触的变应原引起。（2）持续性过敏性鼻炎：症状发作≥4天/周，且持续病程≥4周，多由常年性变应原引起。2.按严重程度分类（1）轻度过敏性鼻炎：症状轻微，对睡眠质量、日常活动、学习工作、休闲娱乐无明显影响，患者可耐受。（2）中重度过敏性鼻炎：症状明显或严重，对上述生活质量维度中至少1项产生显著影响，患者难以耐受。将两个维度组合，可分为4种临床类型：轻度间歇型、中重度间歇型、轻度持续型、中重度持续型，治疗方案的选择需基于具体分型分度。（三）鉴别诊断过敏性鼻炎需与以下具有相似鼻部症状的疾病鉴别：1.急性鼻炎（普通感冒）：由病毒感染引起，起病急，初期可有鼻痒、喷嚏、清涕，但常伴随发热、乏力、肌肉酸痛等全身症状，鼻黏膜以充血、红肿为主，分泌物逐渐转为黏脓性，病程多为7-10天，变应原检测阴性，血常规可见白细胞正常或降低，淋巴细胞比例升高。2.血管运动性鼻炎：由鼻黏膜神经血管调节功能紊乱引起，诱因多为温度变化、情绪激动、刺激性气体、运动等，症状与过敏性鼻炎相似，但变应原检测阴性，血清sIgE正常，鼻分泌物嗜酸性粒细胞计数正常，对糖皮质激素治疗的敏感性低于过敏性鼻炎。3.嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎（ENR）：症状与过敏性鼻炎高度相似，以鼻塞、清涕、喷嚏为主要表现，但变应原检测阴性，鼻分泌物嗜酸性粒细胞计数≥5%，对鼻用糖皮质激素治疗反应良好。4.药物性鼻炎：长期使用鼻用减充血剂（连续>7天）引起，表现为持续性鼻塞，减充血剂的缓解效果逐渐下降，鼻黏膜充血、肥厚，呈暗红色，有明确的减充血剂长期使用史。5.脑脊液鼻漏：多有头部外伤、鼻窦手术史，表现为单侧或双侧清水样涕，低头、用力时流量增多，无鼻痒、喷嚏等症状，漏液葡萄糖定量>1.7mmol/L，β2转铁蛋白检测阳性可确诊。6.结构性鼻炎：如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻息肉等，以鼻塞为主要症状，可伴随黏脓性涕，鼻内镜或鼻窦CT可见明确的鼻腔结构异常，变应原检测阴性，药物治疗效果不佳，需手术干预。三、治疗方案过敏性鼻炎的治疗原则为“防治结合、阶梯化、个体化”，核心目标是控制症状、改善生活质量、预防并发症、减少疾病进展。治疗手段包括变应原回避、药物治疗、免疫治疗、手术治疗，其中变应原回避是基础，药物治疗是一线方案，免疫治疗是唯一能改变疾病自然进程的方法，手术治疗为辅助补充。（一）变应原回避变应原回避是过敏性鼻炎防治的首要措施，可使症状减轻30%-50%，减少药物使用剂量，针对不同变应原的具体回避策略如下：1.尘螨回避：屋尘螨、粉尘螨是我国常年性过敏性鼻炎的首位变应原，最适生存环境为温度20-25℃、相对湿度>70%。具体措施：①将室内相对湿度控制在50%以下，使用除湿机或空调除湿功能，每周检查室内湿度；②使用防螨床罩、枕套、被套（密织度≥1200目），封闭床垫、枕芯、被芯；③每周用55℃以上的热水清洗床上用品，或置于阳光下暴晒4小时以上；④移除卧室及客厅的地毯、毛绒玩具、布艺沙发，尽量使用木质、皮质家具；⑤空调滤网、空气净化器滤网每1-2个月清洗更换一次，避免尘螨积聚。2.花粉回避：花粉是季节性过敏性鼻炎的主要致病原，我国北方春季花粉以杨树、柳树、榆树、桦树等树木花粉为主，夏秋季以蒿属、豚草、藜科等杂草花粉为主。具体措施：①花粉季前1-2周提前启动预防用药，降低鼻黏膜炎症敏感性；②花粉季尽量关闭门窗，使用带有HEPA滤网的空气净化器，避免开窗通风；③外出时佩戴N95口罩、密封式护目镜，减少花粉接触；④回家后立即用生理盐水冲洗鼻腔、洗脸、清理头发，更换外衣，避免将花粉带入卧室；⑤避免在花粉浓度高峰时段（上午10点至下午4点）外出，不在室外晾晒衣物、被褥；⑥通过当地气象部门、过敏专科机构的花粉浓度预报系统，提前做好防护安排。3.真菌回避：真菌孢子易在潮湿、温暖环境中繁殖，是常年性及季节性过敏性鼻炎的常见变应原。具体措施：①保持室内通风干燥，卫生间、厨房等潮湿区域每日通风，必要时使用除湿机；②避免室内存放霉变食物，定期清理冰箱、垃圾桶；③避免在家中大量养殖盆栽植物，土壤中易滋生真菌；④墙面出现霉斑时及时用含氯消毒剂清理。4.动物皮屑回避：猫、狗等宠物的皮屑、唾液、尿液是常见变应原。具体措施：①避免饲养宠物，尽量减少接触宠物的机会；②若已饲养宠物，需每周给宠物洗澡1-2次，定期梳理毛发（在室外进行），不让宠物进入卧室，使用粘毛器定期清理家具、衣物表面的皮屑；③避免使用动物皮毛制品。5.空气污染防护：雾霾、臭氧污染天气尽量减少外出，外出时佩戴防护口罩，室内使用空气净化器，减少刺激性气体暴露。（二）药物治疗药物治疗是过敏性鼻炎的核心控制手段，根据作用机制及临床地位分为一线用药和二线用药，需按照分型分度采用阶梯化治疗方案。1.一线用药（1）鼻用糖皮质激素（INCS）是过敏性鼻炎治疗的首选一线药物，可通过抑制炎症细胞浸润、减少炎性介质释放、降低鼻黏膜高反应性，同时作用于速发相和迟发相炎症，对喷嚏、清涕、鼻痒、鼻塞四大核心症状均有显著改善作用，有效率可达80%以上，对伴随的眼部症状也有一定缓解作用。常用药物及用法：成人常用制剂包括布地奈德鼻喷剂（每喷64μg）、糠酸莫米松鼻喷剂（每喷50μg）、丙酸氟替卡松鼻喷剂（每喷50μg）、糠酸氟替卡松鼻喷剂（每喷27.5μg）等，常规剂量为每侧鼻孔1-2喷，每日1次，晨起给药依从性更佳。对于中重度持续性患者，初始治疗可采用每日2次给药，症状控制后改为每日1次。疗程方面，轻度间歇性患者疗程不少于2周，症状控制后可按需给药；中重度持续性患者疗程不少于4周，症状完全控制后逐步降级减量（如从每日2喷减至每日1喷，再减至隔日1喷），以最低有效剂量维持，避免突然停药导致症状反跳。不良反应：局部不良反应发生率为5%-10%，主要为鼻腔干燥、轻微鼻出血、咽部不适，多为轻度，配合生理盐水鼻腔冲洗可明显缓解。全身不良反应极少，第二代鼻用糖皮质激素中，糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、糠酸氟替卡松的全身生物利用度均<1%，长期使用推荐剂量不会引起下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制、骨质疏松、血糖升高等全身不良反应；布地奈德全身生物利用度约为10%-20%，但因临床使用剂量小，长期规范使用也无明确全身不良反应风险。儿童长期使用推荐剂量的鼻用糖皮质激素，生长速率下降幅度<0.5cm/年，与安慰剂无统计学差异，安全性良好。注意事项：喷药时喷头需朝向鼻腔外侧壁（鼻翼方向），避免直接喷向鼻中隔，减少鼻中隔损伤、穿孔风险（发生率<0.01%）。（2）第二代口服抗组胺药（OAH）为一线用药，通过竞争性阻断组胺H1受体，抑制肥大细胞释放的组胺作用，主要改善速发相的喷嚏、清涕、鼻痒、眼痒症状，对鼻塞的改善作用有限。第二代药物因不易透过血脑屏障，对中枢H1受体亲和力低，嗜睡等中枢不良反应发生率显著低于第一代药物，且作用持续时间可达24小时，每日仅需给药1次，依从性好。常用药物及用法：成人常用制剂包括氯雷他定（10mg/次）、西替利嗪（10mg/次）、地氯雷他定（5mg/次）、左西替利嗪（5mg/次）、非索非那定（120mg/次）、卢帕他定（10mg/次）、奥洛他定（5mg/次，每日2次）等，均为口服给药。其中卢帕他定除拮抗H1受体外，还可拮抗血小板活化因子（PAF），对鼻塞的改善作用优于其他第二代抗组胺药。不良反应：总体安全性良好，中枢镇静作用发生率约为5%-10%，多为轻度嗜睡、乏力，其中西替利嗪、左西替利嗪的镇静作用稍强，氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定的镇静作用与安慰剂无差异。其他不良反应包括轻微胃肠道不适、头痛等，发生率与安慰剂相当。注意事项：高空作业、驾驶员、精密仪器操作者需谨慎使用有轻度镇静作用的品种；肝肾功能不全患者需根据肝肾功能调整剂量，如西替利嗪主要经肾脏排泄，肾功能不全患者需减半剂量，氯雷他定主要经肝脏代谢，严重肝功能不全患者需减量。（3）第二代鼻用抗组胺药（NAH）为一线用药，作用机制与口服抗组胺药相同，但局部给药浓度高，起效更快（15-30分钟起效），可快速缓解急性发作症状，对四大鼻部症状均有改善作用，全身生物利用度低，不良反应少。常用药物及用法：成人常用制剂包括盐酸氮卓斯汀鼻喷剂（每喷0.14mg，每侧鼻孔1喷，每日2次）、盐酸奥洛他定鼻喷剂（每喷665μg，每侧鼻孔1喷，每日2次）、盐酸左卡巴斯汀鼻喷剂（每喷0.05mg，每侧鼻孔2喷，每日3-4次）等。不良反应：以局部反应为主，包括鼻部刺激感、干燥、口苦（氮卓斯汀口苦发生率约10%），多可耐受，全身不良反应罕见。注意事项：对于中重度患者，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素联合使用可发挥协同作用，起效更快、症状改善更显著，优于单一用药。（4）白三烯受体拮抗剂（LTRA）为一线用药，通过阻断半胱氨酰白三烯受体，抑制白三烯介导的鼻黏膜水肿、嗜酸性粒细胞浸润、黏液分泌增加等炎症反应，对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，同时可改善下呼吸道炎症，尤其适合合并支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘的过敏性鼻炎患者。常用药物及用法：临床常用孟鲁司特钠，成人剂量为10mg/次，每日1次，睡前服用；疗程不少于4周，中重度持续性患者可与鼻用糖皮质激素联合使用，提高治疗效果。不良反应：总体安全性良好，常见不良反应为头痛、轻微胃肠道不适，发生率与安慰剂相当。但需注意，美国FDA于2020年3月发布黑框警告，提示孟鲁司特钠可能引起严重的精神健康相关不良反应，包括情绪波动、抑郁、自杀念头、异常行为等，尤其在儿童及青少年中风险更高，用药前需充分评估获益与风险，用药期间需密切监测精神症状，一旦出现异常需立即停药并就医。2.二线用药（1）肥大细胞膜稳定剂如色甘酸钠鼻喷剂、酮替芬鼻喷剂，通过稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞脱颗粒，减少炎性介质释放，预防作用强于治疗作用，起效较慢（需1-2周达到最佳疗效），适用于季节性过敏性鼻炎的预防、轻度间歇性患者，以及孕妇、儿童等特殊人群。用法：色甘酸钠鼻喷剂每侧鼻孔1-2喷，每日4-6次，花粉季前2周开始使用，可明显减轻花粉季症状。不良反应极少，偶见鼻部轻微刺激。（2）鼻用减充血剂为α肾上腺素能受体激动剂，通过收缩鼻黏膜血管快速缓解鼻塞，起效时间5-10分钟，但对喷嚏、清涕、鼻痒等其他症状无效，属于对症辅助用药。常用药物：盐酸羟甲唑啉鼻喷剂、盐酸赛洛唑啉鼻喷剂、盐酸麻黄碱滴鼻液等。注意事项：严格限制使用疗程，连续使用不得超过7天，否则会引起药物性鼻炎，导致鼻塞加重、药物依赖；成人每日使用不超过3次，每次每侧鼻孔1-2喷；高血压、冠心病、青光眼、前列腺增生、甲状腺功能亢进患者慎用，避免全身吸收加重基础疾病；儿童需使用低浓度制剂，且需在医生指导下使用。口服减充血剂如伪麻黄碱因中枢兴奋、血压升高等不良反应较多，目前不推荐常规用于过敏性鼻炎治疗。（3）抗胆碱能药如异丙托溴铵鼻喷剂，通过阻断鼻黏膜胆碱能受体，抑制腺体分泌，对清水样涕症状有显著改善作用，对其他症状无效，适用于以清水样涕为主要症状的患者。用法：每侧鼻孔1-2喷，每日3-4次。不良反应为鼻腔干燥、轻微鼻出血，全身不良反应罕见。（4）口服糖皮质激素仅用于严重过敏性鼻炎急性发作、常规药物治疗效果不佳，或合并严重过敏性结膜炎、哮喘急性发作的患者，属于短期抢救性用药，不可长期使用。用法：成人常用泼尼松30-40mg/日，晨起顿服，疗程3-7天，症状控制后立即停药。不良反应包括血糖升高、血压升高、胃肠道刺激、睡眠障碍等，长期使用可引起骨质疏松、HPA轴抑制等严重不良反应。需注意，部分非正规渠道销售的“鼻炎特效药”中违规添加糖皮质激素，长期服用风险极高，需提醒患者避免使用。（5）中药制剂部分中药制剂如苍耳子鼻炎滴丸、鼻渊通窍颗粒等，可作为辅助用药缓解症状，但需在中医辨证指导下使用，注意药物的肝肾功能毒性，如苍耳子有明确肝毒性，不可长期超量使用。3.阶梯化治疗方案根据过敏性鼻炎的分型分度，采用阶梯化治疗策略，治疗后每2-4周评估一次疗效，根据症状控制情况调整治疗方案（升级或降级）：（1）轻度间歇型：首选第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，按需使用，症状控制后即可停药，也可使用肥大细胞膜稳定剂预防发作。（2）中重度间歇型：首选鼻用糖皮质激素，联合口服/鼻用抗组胺药，症状控制后逐步减量，按需维持。（3）轻度持续型：首选鼻用糖皮质激素，每日1次，联合或不联合口服抗组胺药，每4周评估一次，症状控制后逐步降级至最低维持剂量。（4）中重度持续型：初始采用鼻用糖皮质激素+鼻用抗组胺药联合治疗，若鼻塞明显或合并哮喘，加用白三烯受体拮抗剂；治疗4周后评估，若症状控制良好，逐步减量维持；若症状控制不佳，需排查变应原回避是否到位、是否合并鼻窦炎/鼻息肉/鼻中隔偏曲等并发症，必要时短期加用口服糖皮质激素，或考虑免疫治疗、手术治疗。4.鼻腔冲洗是安全有效的辅助治疗手段，通过生理盐水或生理性海水冲洗鼻腔，可清除鼻腔内的变应原、炎性分泌物、结痂，减轻鼻黏膜水肿，改善鼻黏膜纤毛功能，减少药物使用剂量，适合所有类型的过敏性鼻炎患者，尤其适合孕妇、儿童等不能耐受药物的人群。用法：每日1-2次，使用等渗或高渗生理盐水（浓度0.9%-2.3%），温度控制在37℃左右，冲洗时头侧向一侧，冲洗器从高位鼻孔插入，水流从低位鼻孔流出，避免用力擤鼻，防止呛水或中耳炎。（三）变应原特异性免疫治疗（AIT）是目前唯一能改变过敏性鼻炎自然进程、实现病因治疗的方法，通过逐步增加变应原制剂的接触剂量，诱导机体产生免疫耐受，使患者再次接触变应原时症状明显减轻甚至无发作，同时可预防过敏性鼻炎发展为哮喘，减少新的变应原致敏。1.适应症（1）明确的吸入性变应原致敏（sIgE或SPT阳性），且症状与变应原接触相关；（2）中重度持续性过敏性鼻炎，规范药物治疗效果不佳，或无法耐受长期用药，或不愿长期接受药物治疗；（3）合并支气管哮喘（稳定期，FEV1≥预计值70%）、过敏性结膜炎的患者；（4）病程≥1年，变应原种类单一或较少（≤3种）。2.禁忌症（1）严重自身免疫性疾病、免疫缺陷病、恶性肿瘤；（2）未控制的重度哮喘（FEV1<预计值70%）、哮喘急性发作期；（3）严重心血管疾病、严重高血压；（4）正在使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物（可能影响过敏反应的抢救效果）；（5）妊娠期、哺乳期（不推荐在妊娠/哺乳期开始新的免疫治疗，若治疗前已怀孕且无不良反应，可继续维持治疗）；（6）6岁以下儿童（皮下注射）、5岁以下儿童（舌下含服），因安全性数据不足暂不推荐。3.治疗方式（1）皮下注射免疫治疗（SCIT）：将变应原提取液注射于上臂皮下，分为剂量累加阶段（每周1次，逐步增加剂量，持续3-6个月）和维持治疗阶段（每4-6周1次，维持固定剂量），总疗程3-5年。有效率可达70%-80%，停药后疗效可维持5年以上，部分患者可获得长期缓解。（2）舌下含服免疫治疗（SLIT）：将变应原滴剂或片剂置于舌下，含服1-2分钟后咽下，每日1次，分为剂量累加期（1-2周）和维持期，总疗程3-5年。有效率约为60%-70%，略低于皮下注射，但安全性更高，使用方便，患者依从性好，尤其适合儿童患者。4.不良反应（1）局部不良反应：皮下注射常见注射部位红肿、硬结、瘙痒，发生率约20%-30%，多在24-48小时内自行消退，无需特殊处理；舌下含服常见口腔黏膜瘙痒、肿胀、溃疡，发生率约10%-15%，多为轻度，持续1-2周可自行缓解。（2）全身不良反应：皮下注射的全身不良反应发生率约为0.1%-0.2%，表现为荨麻疹、鼻炎症状加重、哮喘发作，严重过敏性休克发生率约为0.001%，因此注射后需在医院观察30分钟，配备肾上腺素等抢救药物；舌下含服的全身不良反应发生率约为1%-5%，多为轻度过敏反应，严重过敏反应极为罕见。（四）手术治疗手术治疗仅作为过敏性鼻炎的辅助治疗手段，不可作为常规首选方案，也无法根治疾病。1.适应症（1）中重度持续性过敏性鼻炎，经过至少1年的规范药物治疗+免疫治疗，症状仍无明显缓解，严重影响生活质量；（2）合并明显鼻腔结构异常，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻息肉，影响鼻腔通气和药物分布；（3）以鼻塞为主要症状，药物治疗效果不佳的难治性患者。2.手术方式（1）鼻腔结构矫正术：包括鼻中隔偏曲矫正术、下鼻甲射频消融术/低温等离子部分切除术、鼻息肉切除术等，主要用于改善鼻腔通气结构，提高药物治疗效果。（2）高选择性鼻神经切断术：如鼻内镜下翼管神经鼻支切断术、筛前神经切断术，通过切断支配鼻黏膜的副交感神经、感觉神经，减少炎性介质释放和神经反射，缓解喷嚏、清涕、鼻塞症状，有效率约为80%-85%。但术后可能出现鼻腔干燥、眼干、嗅觉下降等不良反应，需严格掌握适应症，由经验丰富的医师操作。四、特殊人群治疗（一）儿童过敏性鼻炎儿童过敏性鼻炎患病率高，且易合并哮喘、分泌性中耳炎、腺样体肥大等疾病，影响生长发育和学习能力。治疗以安全性为首要原则，首选变应原回避和鼻腔冲洗。1.药物选择：①鼻用糖皮质激素：2岁及以上儿童可使用糠酸莫米松鼻喷剂，4岁及以上可使用丙酸氟替卡松鼻喷剂，6岁及以上可使用布地奈德鼻喷剂，均为每侧鼻孔1喷，每日1次，长期使用需每6个月监测身高增长情况；②口服抗组胺药：6个月及以上儿童可使用西替利嗪滴剂，2岁及以上可使用氯雷他定糖浆/颗粒、地氯雷他定干混悬剂，按体重调整剂量，安全性良好；③白三烯受体拮抗剂：1岁及以上儿童可使用孟鲁司特钠颗粒，6岁及以上可使用咀嚼片，用药期间需密切监测精神行为异常。2.免疫治疗：5岁及以上儿童可使用舌下含服免疫治疗，6岁及以上可使用皮下注射免疫治疗，儿童免疫系统尚未完全发育成熟，免疫治疗的疗效和长期获益优于成人，可有效预防哮喘发生。（二）妊娠期与哺乳期女性妊娠期和哺乳期女性治疗以变应原回避和鼻腔冲洗为首选，尽量避免使用药物，若症状严重影响生活，需在医生指导下权衡利弊后用药，选择对胎儿/婴儿安全性最高的药物。1.妊娠期：①鼻用生理盐水/海盐水冲洗：全程安全，可长期使用；②抗组胺药：首选氯雷他定、西替利嗪（均为妊娠B类），妊娠前3个月尽量避免使用，妊娠中晚期必要时用最低有效剂量；③鼻用糖皮质激素：首选布地奈德鼻喷剂（妊娠B类），其他鼻用激素为妊娠C类，仅在症状严重时考虑使用，用最低有效剂量；④减充血剂：尽量避免使用，口服伪麻黄碱可能增加胎儿畸形风险，鼻用减充血剂仅在严重鼻塞时短期使用（≤3天）；⑤免疫治疗：妊娠期间禁止开始新的免疫治疗，若受孕前已开始且无不良反应，可继续维持治疗。2.哺乳期：氯雷他定、西替利嗪分泌至乳汁的量极少，对婴儿无明显影响，可安全使用；鼻用糖皮质激素全身生物利用度低，乳汁中药物