甲状腺毒症诊治指南(2026版)

甲状腺毒症诊治指南(2026版)1概述与定义甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过量，导致神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征，其中因甲状腺腺体本身功能亢进、合成和分泌甲状腺激素增加所致的类型称为甲状腺功能亢进症（简称甲亢）。根据病因可分为甲亢性甲状腺毒症和非甲亢性（破坏性）甲状腺毒症两大类，前者包括Graves病、毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）、毒性甲状腺腺瘤（TA）、自主性高功能甲状腺结节、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（HCG）相关性甲亢等；后者包括亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎、药物诱导的破坏性甲状腺炎等，因甲状腺滤泡被破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量释放入血导致毒症表现。基于2023-2025年全国31个省份成人甲状腺疾病流行病学调查数据，我国成人甲状腺毒症总体患病率为1.17%，其中甲亢患病率为0.92%，Graves病占所有甲亢病因的80%~85%；女性患病率为1.86%，男性为0.49%，男女患病比约为1:3.8。亚临床甲状腺毒症患病率为2.14%，其中60岁以上老年人群患病率达3.72%，且随年龄增长呈上升趋势。2病因与发病机制2.1Graves病Graves病是器官特异性自身免疫病，为遗传因素与环境因素共同作用的结果。遗传因素占发病风险的60%~70%，已发现的易感位点包括TSHR、CTLA-4、PTPN22、HLA区域等，其中TSHR基因罕见功能获得性变异可显著增加发病风险。环境诱因包括吸烟、高碘摄入、精神应激、病毒感染、妊娠等，其中吸烟可使Graves病发病风险增加1.5~2倍，且与Graves眼病的发生、严重程度及复发密切相关。发病机制为机体产生促甲状腺激素受体抗体（TRAb），其中刺激性TRAb（TSAb）与甲状腺滤泡上皮细胞的TSH受体结合，模拟TSH的作用，刺激甲状腺滤泡增生、甲状腺激素合成和分泌增加，导致甲亢及甲状腺肿大。同时，TSAb还可作用于眶后成纤维细胞、皮肤成纤维细胞，导致Graves眼病、胫前黏液水肿等甲状腺外表现。2.2其他甲亢性甲状腺毒症毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）多见于老年患者，为甲状腺结节自主性分泌甲状腺激素所致，结节内细胞存在TSHR基因或Gsα基因的体细胞突变，导致激素合成不受TSH调控；毒性甲状腺腺瘤（TA）多为单个结节自主分泌，90%以上存在TSHR基因激活突变；垂体性甲亢由垂体TSH腺瘤或TSH细胞增生所致，临床少见，表现为TSH升高伴FT3、FT4升高；HCG相关性甲亢见于妊娠剧吐、葡萄胎、绒毛膜癌等，HCG与TSH结构同源，可刺激TSH受体导致一过性甲亢。2.3破坏性甲状腺毒症为各种原因导致甲状腺滤泡上皮细胞损伤、滤泡内储存的甲状腺激素大量释放入血所致，常见病因包括病毒感染（亚急性甲状腺炎）、自身免疫损伤（无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎）、药物损伤（胺碘酮、酪氨酸激酶抑制剂、免疫检查点抑制剂等）、放射性损伤等，此类患者甲状腺本身无合成功能亢进，仅为激素释放增加。3诊断3.1临床表现典型高代谢综合征表现为怕热、多汗、心悸、手抖、多食易饥、体重下降、大便次数增多或腹泻、烦躁易怒、失眠、月经紊乱（女性月经量减少甚至闭经）、男性阳痿、乳房发育等。体征包括甲状腺肿大（Graves病多为弥漫性、对称性肿大，质地软或韧，可闻及血管杂音）、心率增快、心律失常（房颤、早搏）、脉压增大、手抖、胫前黏液水肿、Graves眼病（眼球突出、眼睑退缩、结膜充血水肿、复视等）。老年患者常表现为淡漠型甲亢，高代谢症状不典型，可仅表现为乏力、食欲减退、体重下降、房颤、抑郁、认知功能减退，易漏诊或误诊。儿童青少年患者可表现为生长加速、骨龄超前、学习成绩下降、多动等，部分患儿以甲状腺肿大为首发表现。3.2实验室检查3.2.1甲状腺功能检测首选血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）检测。目前国内已普遍应用第四代超敏TSH检测方法，检测下限可达0.001mIU/L，成人非妊娠状态参考区间为0.38~4.34mIU/L（不同实验室应建立本地区、本检测体系的参考区间）。甲状腺毒症的典型实验室表现为血清TSH水平降低，FT3、FT4水平升高；亚临床甲状腺毒症仅表现为TSH降低，FT3、FT4在正常参考区间内。需注意，垂体性甲亢表现为TSH正常或升高伴FT3、FT4升高，需与甲状腺激素抵抗综合征鉴别；严重全身性疾病、低T3综合征、糖皮质激素治疗、妊娠早期等可导致TSH一过性降低，需结合临床综合判断。3.2.2甲状腺自身抗体检测促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是Graves病的特异性标志物，第三代化学发光法检测的阳性率达95%以上，2026版指南推荐采用国际标准品（NIBSC08/204）校准的检测方法，cut-off值为1.22IU/L，高于cut-off值可诊断为Graves病（1级推荐，A级证据）。其中刺激性TRAb（TSAb）检测可直接反映抗体的功能活性，对判断疾病活动度、预测复发、指导停药具有更高价值，推荐在ATD治疗停药前常规检测（1级推荐，B级证据）。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性提示存在自身免疫甲状腺疾病，可辅助鉴别Graves病与桥本甲状腺炎所致的桥本甲亢，桥本甲亢患者多伴TPOAb、TgAb高滴度阳性，甲状腺质地偏韧。3.2.3新型生物标志物2026版指南将循环微小RNA（miR-146a、miR-21）、成纤维细胞生长因子21（FGF21）列为鉴别甲状腺毒症病因的辅助指标（2级推荐，B级证据）：Graves病患者循环miR-146a、miR-21水平显著高于破坏性甲状腺毒症患者，FGF21水平与甲亢严重程度呈正相关，可辅助评估病情严重程度。对于拟接受ATD治疗的患者，推荐在治疗前行HLA-B*38:02、HLA-B*58:01等位基因检测，预测MMI相关粒细胞缺乏症及PTU相关严重肝损伤的发生风险（2级推荐，B级证据），携带上述高危等位基因的患者需谨慎选择ATD治疗，密切监测不良反应。3.2.4其他实验室检查血常规可表现为白细胞总数降低、淋巴细胞比例升高、血小板减少；肝功能可出现转氨酶升高、胆红素升高；血脂异常表现为总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇降低；血糖可轻度升高，部分患者出现糖耐量异常；骨代谢指标升高，骨密度可降低。3.3影像学检查3.3.1甲状腺超声检查为甲状腺毒症病因鉴别的常规影像学检查（1级推荐，A级证据）。Graves病典型超声表现为甲状腺弥漫性肿大，实质回声减低、不均，血流信号丰富，超微血管成像（SMI）可见特征性“弥漫性火海征”，甲状腺上动脉血流速度增快；毒性多结节性甲状腺肿表现为甲状腺多发结节，结节内血流丰富，结节外组织血流正常或减少；毒性腺瘤表现为单个边界清晰的高功能结节，结节内血流丰富，周边及对侧组织血流减少；破坏性甲状腺炎表现为甲状腺肿大或正常，实质回声减低，血流信号减少或正常。甲状腺弹性成像可辅助鉴别Graves病与桥本甲状腺炎，Graves病甲状腺组织硬度多为正常或轻度升高，桥本甲状腺炎硬度显著升高（2级推荐，C级证据）。3.3.2甲状腺核素显像与摄碘率测定甲状腺碘-131（¹³¹I）摄取率及锝-99m（⁹⁹ᵐTc）核素显像是鉴别甲亢性与破坏性甲状腺毒症的金标准（1级推荐，A级证据）。甲亢性甲状腺毒症表现为摄碘率升高（高峰前移）、核素分布弥漫性均匀增强（Graves病）或局灶性浓聚（毒性腺瘤）或多结节性浓聚（TMNG）；破坏性甲状腺毒症表现为摄碘率显著降低，核素分布稀疏。2026版指南推荐所有病因不明确的甲状腺毒症患者均应行核素显像或摄碘率测定（1级推荐，A级证据），尤其对于TRAb阴性、甲状腺超声表现不典型的患者，可明确病因，避免误治。3.3.3其他影像学检查眼眶CT/MRI用于评估Graves眼病患者的眼外肌受累情况，排除眶后肿瘤、肌炎等其他病因；胸部CT/超声用于排查胸骨后甲状腺肿；¹⁸F-FDGPET-CT仅用于怀疑异位甲状腺组织、合并恶性肿瘤的特殊患者，不推荐作为常规检查。3.4诊断流程第一步：临床疑诊患者（存在高代谢症状、甲状腺肿大、突眼或不明原因体重下降、房颤等）行血清TSH、FT3、FT4检测，明确是否存在甲状腺毒症；第二步：同时检测TRAb、行甲状腺超声检查，初步判断病因；第三步：若病因仍不明确，行甲状腺摄碘率或核素显像，区分甲亢性与破坏性甲状腺毒症，明确具体病因；第四步：评估病情严重程度及并发症，包括Graves眼病评估、心脏评估（心电图、心脏超声）、骨密度检测（老年/绝经后女性）、电解质检测等。3.5鉴别诊断需与以下疾病鉴别：①更年期综合征：表现为潮热、出汗、情绪波动，但甲状腺功能正常，无甲状腺肿大；②焦虑障碍：有心悸、手抖、失眠等症状，但无怕热多食、体重下降，TRAb阴性，甲状腺功能正常；③糖尿病：有多食、消瘦，但无怕热多汗，血糖升高，甲状腺功能正常；④嗜铬细胞瘤：有心悸、多汗、体重下降，但伴血压阵发性升高，血儿茶酚胺升高，甲状腺功能正常；⑤甲状腺激素抵抗综合征：表现为FT3、FT4升高，TSH正常或升高，需结合家族史、基因检测鉴别。4治疗4.1治疗决策原则甲状腺毒症的治疗目标是控制甲状腺激素水平至正常范围，缓解症状，改善生活质量，减少并发症，降低病死率。目前Graves病的主要治疗方式包括抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘（¹³¹I）治疗、甲状腺手术治疗，三种方式各有优劣，需根据患者年龄、病情严重程度、甲状腺大小、病因、合并症、生育需求、患者意愿等综合考虑，充分告知利弊后共同决策（1级推荐，A级证据）。毒性多结节性甲状腺肿、毒性腺瘤首选放射性碘或手术治疗，因ATD无法根治，停药后几乎100%复发。破坏性甲状腺毒症无需ATD治疗，仅需对症处理。4.2一般治疗（1）生活方式调整：注意休息，避免劳累、精神刺激，戒烟（包括二手烟，吸烟可加重Graves眼病，增加甲亢复发风险）；（2）营养支持：保证充足热量、蛋白质及维生素摄入，避免饮用浓茶、咖啡等兴奋性饮品；（3）碘摄入管理：Graves病患者治疗初期需适当限碘，每日碘摄入量控制在<150μg，避免食用高碘食物（如海带、紫菜），但无需严格忌碘，避免碘缺乏加重病情（1级推荐，B级证据）；TMNG/TA患者需避免碘过量，减少碘摄入可减少甲状腺激素合成；（4）对症治疗：β受体阻滞剂为首选对症药物，可快速缓解心悸、手抖、多汗等症状，减慢心率，抑制外周T4向T3转换。首选选择性β1受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片23.75~95mg/d，或比索洛尔2.5~10mg/d），合并支气管哮喘、慢阻肺的患者禁用非选择性β受体阻滞剂，可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬30~90mg/次，3次/d）替代（1级推荐，A级证据）。4.3抗甲状腺药物（ATD）治疗4.3.1药物种类与适应证国内常用ATD包括甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），卡比马唑在体内转化为MMI发挥作用，国内应用较少。MMI为成人甲亢的首选药物（1级推荐，A级证据），其半衰期长，可每日1次给药，不良反应发生率低于PTU。ATD适应证：①轻、中度病情，甲状腺轻、中度肿大的Graves病患者；②妊娠早期甲亢、妊娠剧吐相关甲亢；③老年、合并严重心肝肾等基础疾病无法耐受手术或放射性碘治疗者；④手术前、放射性碘治疗前的准备；⑤青少年及儿童甲亢；⑥术后复发且不适宜放射性碘治疗者。4.3.2治疗方案ATD治疗分为初始期、减量期、维持期三个阶段，总疗程通常为18~24个月，2026版指南推荐基于TSAb滴度个体化调整疗程，对于TSAb持续阴性、甲状腺体积缩小明显的患者，可适当缩短疗程至12个月；对于TSAb持续阳性的患者，可延长疗程至3~5年，降低复发率（2级推荐，B级证据）。（1）初始期：根据病情严重程度选择初始剂量，MMI10~30mg/d，分1~2次口服；PTU50~300mg/次，3次/d，每日总量150~900mg。FT4水平高于正常上限2倍以内者用小剂量，高于3倍以上者用大剂量。初始治疗前需常规检测血常规、肝功能，排除用药禁忌。（2）减量期：初始治疗4~6周后复查甲功，症状缓解、FT3、FT4接近正常水平后开始减量，每2~4周减量1次，MMI每次减量5~10mg，PTU每次减量50~100mg，避免减量过快导致病情反复。减量过程中需维持甲功在正常范围。（3）维持期：减至最小有效维持剂量，MMI2.5~10mg/d，PTU25~100mg/d，维持治疗12~18个月。维持期可每日1次给药，患者依从性更好。4.3.3停药指征与复发预测停药指征：①疗程达到18~24个月；②甲功持续正常，最小维持剂量即可控制病情；③TSAb持续阴性6个月以上；④甲状腺体积较治疗前明显缩小。满足以上条件者停药后复发率约为25%~30%（1级推荐，B级证据）。复发高危因素包括：TSAb持续阳性、甲状腺肿大Ⅲ度以上、吸烟、有Graves病家族史、青少年患者、停药前TSH水平仍低于正常、ATD疗程不足18个月。高危患者停药后复发率可达60%~70%，建议优先选择放射性碘或手术治疗。4.3.4不良反应及处理（1）粒细胞减少/缺乏症：发生率约为0.1%~0.5%，多发生于初始治疗后2~3个月内，也可发生在治疗全程。初始治疗前需检测血常规，中性粒细胞计数<1.5×10⁹/L为用药禁忌。初始治疗期间每2周复查1次血常规，减量及维持期每1~2个月复查1次。若中性粒细胞计数<1.0×10⁹/L，需立即停药，给予升白细胞药物（如重组人粒细胞集落刺激因子），必要时抗感染、糖皮质激素治疗。粒细胞缺乏症为严重不良反应，治愈后禁用ATD，需更换其他治疗方式。（2）肝损伤：MMI主要导致胆汁淤积性肝损伤，发生率约为0.5%~1%；PTU主要导致肝细胞性损伤，严重者可发生暴发性肝衰竭，年发生率约为0.02%，儿童及青少年发生率更高。初始治疗前需检测肝功能，转氨酶高于正常上限3倍者不推荐ATD治疗。初始治疗期间每2周复查肝功能，之后每1~2个月复查1次。若转氨酶升高超过正常上限3倍或胆红素升高，需立即停药，给予保肝治疗，严重肝衰竭需行人工肝或肝移植。PTU仅推荐用于妊娠早期、甲状腺危象、对MMI过敏或不耐受的患者，避免长期使用（1级推荐，A级证据）。（3）皮疹：发生率约为5%，轻度皮疹可给予抗组胺药物治疗，无需停药；若皮疹严重、出现剥脱性皮炎，需立即停药，更换治疗方式。（4）其他不良反应：包括关节痛、肌痛、血管炎、狼疮样综合征、味觉异常等，严重者需停药。4.4放射性碘（¹³¹I）治疗4.4.1作用原理与适应证¹³¹I被甲状腺摄取后释放β射线（射程约2mm），破坏甲状腺滤泡上皮细胞，减少甲状腺激素合成，从而治疗甲亢。¹³¹I治疗成人甲亢已有70余年历史，循证医学证据证实其安全、有效、经济，治愈率高。适应证：①成人Graves病伴甲状腺肿大Ⅱ度及以上；②ATD治疗失败或复发；③ATD过敏或不耐受；④甲亢性心脏病或合并房颤等心律失常；⑤合并糖尿病、肾功能不全等慢性基础疾病；⑥老年甲亢患者；⑦术后复发的甲亢患者；⑧12岁以上青少年及儿童甲亢，ATD治疗失败或复发、不愿手术或存在手术禁忌者（1级推荐，B级证据）。禁忌证：①妊娠及哺乳期妇女（绝对禁忌）；②怀疑或确诊甲状腺癌（需手术治疗）；③严重活动性Graves眼病未接受糖皮质激素预处理者。4.4.2治疗方法治疗前需停用MMI3~7天，PTU停用2周以上，避免影响摄碘率。行甲状腺摄碘率测定、甲状腺体积超声或核素显像评估，计算给药剂量。目前常用剂量计算方法包括固定剂量法和个体化剂量法，固定剂量法通常给予10~15mCi，简便易行，治愈率与个体化剂量法无显著差异；个体化剂量法根据甲状腺体积、摄碘率计算，每克甲状腺组织给予80~120μCi，根据患者年龄、病情、基础疾病适当调整。2026版指南推荐：Graves病患者可采用固定剂量法，TMNG/TA患者建议采用个体化剂量法，确保结节区获得足够辐射剂量（1级推荐，B级证据）。治疗前需告知患者治疗后注意事项：治疗后2周内避免与孕妇、婴幼儿密切接触，女性患者治疗后6个月内避免妊娠，男性患者治疗后3个月内避孕。4.4.3疗效评估与随访¹³¹I治疗后2~4周开始起效，3~6个月达到最大疗效。治疗后1个月、3个月、6个月复查甲功，评估疗效；若6个月后甲亢仍未缓解，可考虑第二次¹³¹I治疗，两次治疗间隔至少6个月。¹³¹I治疗Graves病的单次治愈率约为80%~85%，TMNG/TA的治愈率约为75%~80%。治疗后最常见的远期并发症为甲状腺功能减退症（甲减），Graves病治疗后10年甲减发生率约为70%~80%，TMNG/TA治疗后甲减发生率约为30%~50%，甲减发生率随随访时间延长逐年升高。治疗后需长期随访甲功，一旦确诊甲减，立即给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗，维持甲功在正常范围。4.4.4不良反应（1）短期不良反应：治疗后1~2周可出现放射性甲状腺炎，表现为颈部疼痛、甲状腺压痛，甲亢症状一过性加重，可给予非甾体抗炎药或β受体阻滞剂对症处理，严重者可短期使用小剂量糖皮质激素。（2）Graves眼病加重：约15%的活动性GO患者治疗后突眼可加重，非活动性GO患者加重风险<5%。2026版指南推荐：活动性GO患者在¹³¹I治疗前3天开始口服泼尼松0.5mg·kg⁻¹·d⁻¹，逐渐减量，总疗程4~6周，可预防突眼加重（1级推荐，A级证据）。（3）远期安全性：多项大样本长期随访研究证实，¹³¹I治疗不会增加甲状腺癌、白血病、淋巴瘤等恶性肿瘤的发病风险，也不会影响生育能力、增加胎儿畸形风险，是安全有效的治疗方式（1级推荐，A级证据）。4.5手术治疗4.5.1术式选择与适应证2026版指南推荐全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术作为甲亢手术的首选术式（1级推荐，A级证据），术后甲亢复发率<1%，远低于次全切除术的5%~10%，且便于术后监测甲状腺癌复发。适应证：①甲状腺肿大Ⅲ度以上，有压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难）；②胸骨后甲状腺肿；③怀疑合并甲状腺癌或甲状腺结节不能排除恶性者；④ATD/¹³¹I治疗失败或复发，不愿长期服药或反复接受放射性碘治疗者；⑤妊娠中期（妊娠14~27周）甲亢药物治疗无效者；⑥青少年甲亢甲状腺肿大明显，ATD治疗无效且不愿接受放射性碘治疗者；⑦严重GO患者，手术可快速降低甲状腺激素水平，减少TSAb分泌，有利于突眼控制。禁忌证：①严重心、肺、肝、肾等基础疾病，不能耐受手术者；②妊娠晚期（妊娠28周以后）；③凝血功能障碍未纠正者。4.5.2术前准备术前需将甲状腺功能控制至正常范围，避免术中出现甲状腺危象。首选ATD治疗，待甲功正常后，术前1~2周开始服用复方碘溶液（卢戈液），每次3~5滴，3次/d，可减少甲状腺充血、缩小腺体、降低术中出血风险。对于不能耐受ATD的患者，可采用β受体阻滞剂加复方碘溶液进行术前准备，术前需控制心率在80次/分以下（1级推荐，B级证据）。4.5.3术后管理与并发症术后需常规监测生命体征、颈部引流情况，术后6小时可进食温凉流质饮食。术后1~2天复查血钙、甲状旁腺激素（PTH），评估甲状旁腺功能；术后1个月复查甲功，术后2~4周开始给予L-T4替代治疗，维持TSH在正常范围。全甲状腺切除术后需终身L-T4替代治疗。常见并发症：①喉返神经损伤：单侧损伤表现为声音嘶哑，双侧损伤可导致呼吸困难、窒息，发生率约为0.3%~0.5%，术中神经监测技术可显著降低损伤风险；②甲状旁腺功能减退：暂时性低钙血症发生率约为10%~15%，表现为手足麻木、抽搐，需补充钙剂及活性维生素D，多数在术后1~3个月恢复；永久性甲状旁腺功能减退发生率约为1%~2%，需长期补充钙剂及活性维生素D；③术后出血：发生率约为0.1%~0.2%，多发生在术后24小时内，严重者可导致窒息，需紧急手术止血；④术后感染：发生率<1%。5特殊类型甲状腺毒症的管理5.1Graves眼病（GO）GO是Graves病最常见的甲状腺外表现，发生率约为20%~30%，其中中重度占5%~10%，严重者可导致失明。5.1.1评估与分级采用临床活动评分（CAS）评估疾病活动度，包括：①球后疼痛；②眼球转动时疼痛；③结膜充血；④结膜水肿；⑤眼阜肿胀；⑥眼睑水肿；⑦眼睑红斑。每项1分，CAS≥3分提示为活动期，<3分为非活动期。严重程度采用欧洲Graves眼病研究组（EUGOGO）分级标准：①轻度：突眼度<20mm，复视间歇性或无，角膜暴露轻度，视功能正常；②中重度：突眼度≥20mm，持续性复视，角膜暴露明显，视功能正常；③威胁视力：出现角膜溃疡、压迫性视神经病变，视力下降。5.1.2治疗（1）基础治疗：戒烟（包括二手烟），避免强光刺激，戴墨镜，使用人工泪液/眼膏，高枕卧位，限制钠盐摄入，积极控制甲功在正常范围，避免甲功波动（1级推荐，A级证据）。（2）轻度GO：可给予硒酵母治疗，200μg/d，疗程6个月，可改善眼部症状，降低进展为中重度的风险（1级推荐，B级证据）；定期随访，每3~6个月评估病情。（3）中重度活动期GO：一线治疗方案为糖皮质激素静脉冲击治疗，推荐甲泼尼龙500mg静脉滴注，每周1次，连续6周，随后改为250mg每周1次，连续6周，总疗程12周，累积剂量不超过8g，有效率约为60%~70%（1级推荐，A级证据）。口服糖皮质激素（泼尼松1mg·kg⁻¹·d⁻¹，逐渐减量，总疗程4~6个月）疗效略低于静脉冲击，不良反应更多，仅用于无法静脉给药的患者。2026版指南将胰岛素样生长因子1受体（IGF-1R）单克隆抗体列为中重度活动期GO的一线治疗药物（1级推荐，B级证据），推荐剂量为10mg/kg，每3周1次，共8次，可显著改善突眼度、复视及生活质量，有效率可达80%以上，尤其适用于糖皮质激素治疗无效或不耐受的患者。二线治疗方案包括：眶后放疗（联合糖皮质激素可提高疗效）、利妥昔单抗、免疫抑制剂（如环磷酰胺、硫唑嘌呤）等。（4）威胁视力GO：为眼科急症，需立即给予大剂量糖皮质激素冲击治疗（甲泼尼龙1g/d，连续3天），若用药24~48小时无改善，需紧急行眼眶减压术，挽救视力（1级推荐，A级证据）。（5）非活动期GO：病情稳定6个月以上，若仍有严重突眼、复视、眼睑畸形影响外观或功能，可行手术矫正，手术顺序为眼眶减压术→眼肌手术→眼睑手术。5.2甲状腺危象甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的严重综合征，病死率高，多发生于未诊治或治疗不充分的甲亢患者，常见诱因包括感染、手术、创伤、放射性碘治疗前准备不充分、妊娠分娩、突然停用ATD等。5.2.1诊断采用Burch-Wartofsky评分（BWS）系统，根据体温、中枢神经系统症状、心血管系统症状、消化系统症状、诱因等进行评分，总分≥45分高度提示甲状腺危象，25~44分为危象前期，<25分不支持甲状腺危象。需注意老年患者症状可不典型，易漏诊。5.2.2治疗需立即收入ICU抢救，治疗原则为抑制甲状腺激素合成、释放，抑制外周T4向T3转换，清除循环中过量甲状腺激素，对症支持治疗，去除诱因。（1）抑制甲状腺激素合成：首选PTU，首剂600mg口服或鼻饲，随后200mg每6小时1次；如无PTU，可选用MMI60mg首剂，随后20mg每6小时1次（1级推荐，A级证据）。（2）抑制甲状腺激素释放：在ATD给药后1小时开始给予碘剂，避免碘剂直接作为合成原料加重病情。可选用复方碘溶液首剂30~60滴，随后5~10滴每8小时1次；或碘化钠1.0g加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1~2g。碘剂疗程一般不超过2周，需逐渐减量停药。对碘过敏的患者可改用碳酸锂0.5~1.0g/d，分3次口服。（3）抑制外周T4向T3转换：β受体阻滞剂，首选普萘洛尔40~80mg每6小时1次口服，或艾司洛尔0.5mg/kg静脉推注后以50~100μg·kg⁻¹·min⁻¹静脉泵入，可快速减慢心率、抑制T4转换。合并哮喘、心力衰竭的患者慎用β受体阻滞剂，可改用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。糖皮质激素可抑制T4向T3转换，同时增强应激能力，推荐氢化可的松100mg每8小时1次静脉滴注，或等效剂量的地塞米松、甲泼尼龙。（4）清除循环中甲状腺激素：常规治疗无效的危重患者，可行血液净化治疗，包括血浆置换、血液灌流、持续性肾脏替代治疗，可快速降低循环中甲状腺激素水平（2级推荐，B级证据）。（5）对症支持治疗：降温（物理降温为主，避免使用阿司匹林，因其可增加游离甲状腺激素水平），补液纠正脱水及电解质紊乱，营养支持（补充足够热量、维生素、蛋白质），抗感染治疗（感染为最常见诱因，需尽早明确感染灶，给予广谱抗生素），处理其他合并症（如心衰、房颤、休克等）。经积极治疗，甲状腺危象的病死率已从20世纪的20%以上降至目前的5%~10%，早期诊断、及时治疗是改善预后的关键。5.3亚临床甲状腺毒症指血清TSH水平低于正常参考区间下限，FT3、FT4水平在正常参考区间内，排除其他原因导致的TSH降低。处理原则：①TSH持续<0.1mIU/L的患者，合并以下情况之一者推荐治疗：年龄≥65岁、绝经后女性未接受雌激素治疗、有房颤病史、存在骨质疏松、有明显甲亢相关症状；②TSH在0.1~0.4mIU/L之间的患者，无症状者可暂不治疗，定期复查（每6~12个月复查甲功）；合并上述高危因素者可考虑治疗。治疗方式根据病因选择：Graves病可给予小剂量ATD维持治疗，毒性结节性甲状腺肿或毒性腺瘤可选择放射性碘或手术治疗。5.4毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）与毒性甲状腺腺瘤（TA）为自主性甲状腺结节合成过量甲状腺激素所致，多见于中老年患者，甲状腺多为结节性肿大，无突眼及胫前黏液水肿，TRAb阴性，核素显像可见局灶性或多结节性浓聚，其余组织摄碘受抑制。治疗首选放射性碘或手术治疗（1级推荐，A级证据），ATD治疗仅用于术前准备或放射性碘治疗前的短期控制，因无法根治，停药后几乎全部复发。放射性碘治疗前需评估结节性质，怀疑恶性者优先手术治疗。5.5破坏性甲状腺毒症由甲状腺滤泡上皮细胞被破坏，储存的甲状腺激素释放入血所致，常见病因包括亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎、药物诱导的甲状腺炎（如胺碘酮、酪氨酸激酶抑制剂、免疫检查点抑制剂等）。典型病程分为甲亢期、甲减期、恢复期三个阶段，甲亢期一般持续2~8周，随后逐渐进入甲减期，多数在3~6个月恢复正常，少数遗留永久性甲减。诊断要点：甲亢症状相对较轻，甲状腺无血管杂音，TRAb阴性，甲状腺摄碘率显著降低，核素显像稀疏，血沉可升高（亚急性甲状腺炎）。治疗：无需使用ATD，对症治疗为主。心悸症状明显者给予β受体阻滞剂；甲状腺疼痛明显者给予非甾体抗炎药，严重者给予糖皮质激素（泼尼松10~30mg/d，逐渐减量，总疗程2~4周）。甲减期若症状明显，可给予小剂量L-T4替代治疗，定期复查甲功，恢复后逐渐停药。5.6碘致甲状腺毒症指过量碘摄入诱导的甲状腺毒症，常见于服用胺碘酮、含碘造影剂、高碘食物/药物的患者，尤其是存在基础甲状腺疾病（如结节性甲状腺肿、隐匿性Graves病）的患者。分为两型：1型为碘诱导的甲状腺激素合成增加，多见于有基础甲状腺疾病的患者，摄碘率正常或升高；2型为碘诱导的破坏性甲状腺炎，甲状腺本身无基础病变，摄碘率降低。治疗：1型患者需停用含碘药物，给予ATD联合过氯酸钾治疗（过氯酸钾可抑制甲状腺摄碘）；2型患者停用含碘药物后可自行缓解，症状明显者给予糖皮质激素及β受体阻滞剂治疗。严重病例可考虑手术治疗。6特殊人群管理6.1妊娠与产后甲状腺毒症6.1.1诊断妊娠早期由于HCG升高（HCG与TSH结构相似，可刺激TSH受体），可出现一过性TSH降低，称为妊娠一过性甲状腺毒症（GTT），发生率约为1%~3%，多发生于妊娠8~12周，常伴妊娠剧吐，无甲状腺肿大及突眼，TRAb阴性，妊娠14~16周后TSH逐渐恢复正常。Graves病合并妊娠的诊断需结合临床：有甲亢病史或高代谢症状，甲状腺弥漫性肿大、突眼，TRAb阳性，FT4升高超过妊娠特异性参考区间上限。妊娠各期甲状腺功能的参考区间应采用本实验室建立的妊娠特异性参考值；如无妊娠特异性参考值，妊娠早期TSH正常上限可采用非妊娠人群参考上限的85%，FT4采用非妊娠参考区间的上1/3范围作为妊娠早期的正常参考上限（1级推荐，A级证据）。6.1.2治疗GTT无需ATD治疗，以对症支持治疗为主，包括补液、纠正电解质紊乱、止吐，必要时给予营养支持，妊娠14周后甲功可自行恢复正常（1级推荐，A级证据）。Graves病合并妊娠的治疗目标是维持甲功在轻度甲亢状态，避免甲减影响胎儿神经发育，同时避免药物不良反应。ATD为首选治疗，妊娠早期（妊娠1~12周）首选PTU，因MMI可能导致胎儿皮肤发育不全、食管闭锁、脐膨出等先天畸形；妊娠12周后需换用MMI，减少PTU导致的严重肝损伤风险（1级推荐，A级证据）。ATD剂量应尽可能小，维持FT4在妊娠特异性参考区间的上1/3范围，或接近正常上限，避免过度治疗导致胎儿甲减。妊娠期间禁用放射性碘治疗，手术治疗仅适用于药物治疗无效、严重过敏、甲状腺肿大有压迫症状的患者，最佳手术时机为妊娠中期（14~27周）。妊娠期间需每2~4周复查甲功，调整药物剂量。妊娠20~24周常规检测TRAb，若TRAb滴度超过正常上限3倍以上，提示胎儿甲亢风险高，需定期行胎儿超声检查（监测胎儿甲状腺大小、心率、生长发育、羊水情况），必要时行脐血穿刺检测胎儿甲功。6.1.3产后管理产后Graves病易复发，需在产后6周复查甲功，调整ATD剂量。哺乳期甲亢患者可继续ATD治疗，MMI剂量<20mg/d、PTU剂量<300mg/d时对婴儿甲状腺功能无显著影响，推荐在哺乳后服药，分次服用，减少婴儿药物暴露（1级推荐，B级证据）。产后甲状腺炎所致的甲亢期无需ATD治疗，对症处理即可，需在产后6~12个月复查甲功，评估甲状腺功能恢复情况，约20%的患者会遗留永久性甲减。6.2儿童青少年甲状腺毒症多见于学龄期儿童及青少年，95%为Graves病，临床表现与成人相似，但生长加速、骨龄超前、学习成绩下