2026年欺诈骗保专项整治政策考试题及答案

2026年欺诈骗保专项整治政策考试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据2026年欺诈骗保专项整治行动的最新部署，本次整治的核心目标是构建（）的基金监管格局。A.全领域、全流程、全方位B.全要素、全周期、全链条C.全员参与、全面覆盖、全程控制D.政府主导、医院参与、社会监督2.在定点医疗机构检查中，重点查处“三假”行为，下列哪项不属于“三假”范畴？（）A.假病人B.假病情C.假票据D.假医生3.2026年专项整治政策特别强调了对（）支付方式改革的监管，防止通过高套编码、分解住院等方式骗取医保基金。A.按项目付费B.按服务单元付费C.DRG/DIP付费D.按人头付费4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，或者提供虚假证明材料，串换诊疗项目等方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.1倍以上3倍以下5.针对医保智能监控系统的应用，2026年政策要求实现全国统一规范的智能监控“（）”功能应用。A.事前预警B.事中干预C.事后审核D.全流程闭环6.在药品耗材进销存管理中，若某定点医疗机构的医保目录内药品库存量与医保结算量出现显著差异，且无法提供合理说明，这通常被认定为（）。A.管理不善B.串换药品C.进销存不符D.正常损耗7.2026年免罚清单的适用条件之一是：定点医药机构非主观故意、且未造成医保基金实际损失，并及时改正的违法行为。此类行为主要适用于（）。A.性质恶劣的欺诈骗保行为B.一般性违规管理问题C.涉及刑事犯罪的行为D.重复发生的违规行为8.对于定点零售药店的专项整治，重点查处的行为不包括（）。A.聚敛盗刷医保凭证B.串换药品C.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金支付D.销售过期药品（注：此属市场监管部门处罚重点，除非涉及医保结算）9.医保行政部门在作出行政处罚决定前，应当告知当事人有要求听证的权利。当事人要求听证的，应当在行政机关告知后（）内提出。A.三日B.五日C.七日D.十日10.涉及医保基金欺诈骗保的案件，若骗取基金金额达到（）以上，或者虽未达到该数额但造成严重社会影响的，应当移送公安机关处理。A.5000元B.1万元C.2万元D.6万元11.2026年政策强化了信用监管，建立了医保基金监管信用评价体系。对于失信等级为“严重”的定点医药机构，将采取的措施是（）。A.约谈主要负责人B.暂停医保结算3个月C.终止医保协议，3年内不得申请重新定点D.予以通报批评12.在DRG付费模式下，医疗机构通过（）手段，将本应入组低权重组的病例，通过虚增诊断、篡换手术操作等方式入组高权重组，属于典型的欺诈骗保行为。A.低码高编B.高码低编C.分解住院D.推诿病人13.参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额（）的罚款。A.2倍以上5倍以下B.1倍以上2倍以下C.3倍以上5倍以下D.2倍以上3倍以下14.2026年专项整治行动中，对于血液透析、康复理疗等长期住院治疗的科室，重点监管其是否存在（）行为。A.过度诊疗B.虚假住院C.分解收费D.违规采购15.医保基金使用“五不可”原则中，下列哪项表述是错误的？（）A.不可将医保基金用于非医疗支出B.不可伪造医疗文书C.不可利用医保套取现金D.不可进行正常的商业健康保险理赔16.针对异地就医直接结算的监管，2026年政策要求建立健全（）协同监管机制。A.省内B.跨省C.市级D.县级17.某医院在开展心脏支架手术时，实际使用的是国产支架，但向医保系统申报并收费的是进口高价支架。这种行为属于（）。A.超标准收费B.重复收费C.串换诊疗项目（耗材）D.分解收费18.2026年政策鼓励社会各界参与基金监管，对于举报查证属实的，最高奖励金额不超过（）万元。A.10B.20C.30D.5019.定点医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，每年培训时间不得少于（）学时。A.10B.12C.15D.2020.在大数据筛查模型中，某医生在短时间内开具了大量同类辅助性药品，且针对的并非适应症人群，这种异常数据特征被称为（）。A.群体性骗保B.冒名就医C.过度诊疗/违规集中开药D.购销存不符二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.2026年欺诈骗保专项整治行动重点聚焦的领域包括（）。A.聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域B.聚焦虚假住院、虚假诊疗、虚假购药等“三假”问题C.聚焦医保卡违规兑付现金D.聚焦医疗机构内部管理混乱问题2.根据专项整治要求，定点医疗机构在医保基金使用中禁止的行为有（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.提供虚假证明材料，串换诊疗项目C.严禁超标准收费、重复收费、分解收费D.不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药3.关于DRG/DIP支付方式下的监管重点，下列说法正确的有（）。A.重点监管高套编码行为B.重点监管分解住院行为C.重点监管推诿重患、低标准入院行为D.重点监管医疗服务不足导致的服务缩水行为4.2026年政策强化了部门协同机制，医保部门应加强与哪些部门的联动？（）A.公安部门B.卫生健康部门C.市场监管部门D.审计部门和纪检监察部门5.下列哪些情形属于参保人员欺诈骗保行为？（）A.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用B.重复享受医疗保障待遇C.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品D.通过伪造医疗文书、票据等材料骗取医保基金6.智能监控系统在2026年专项整治中的应用场景包括（）。A.事前对违规行为进行提醒和拦截B.事中对诊疗行为进行实时监控C.事后对结算数据进行全覆盖审核D.辅助执法人员进行现场取证7.针对定点零售药店的监管，重点排查的内容包括（）。A.进销存台账是否真实B.是否串换药品、医用耗材C.是否为参保人员利用其享受医保待遇的机会变现提供便利D.是否未凭处方销售处方药8.医疗保障经办机构在基金监管中承担的职责包括（）。A.建立健全业务、财务、安全和风险管理制度B.做好服务协议管理、费用监控、基金拨付等日常工作C.对定点医药机构进行日常巡查和专项检查D.对涉嫌欺诈骗保的案件移送行政部门9.2026年专项整治对于“回头看”工作的要求是（）。A.对以往查处案件进行梳理B.检查整改措施是否落实到位C.检查违规资金是否追回D.坚决防止问题反弹回潮10.下列哪些情形可能会触发医保大数据风控模型的预警？（）A.同一参保人短时间内多次跨统筹区购药B.医生开具的药品剂量明显超过药典规定极量C.医院住院率异常高于同区域平均水平D.参保人医保卡在深夜频繁在药店产生结算记录11.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构有相关违规行为，除了退回资金、罚款外，还可能面临的处罚有（）。A.中止或解除医保协议B.处以相关责任人员5年禁止从事医保服务业务的处罚C.吊销医疗机构执业许可证D.通报批评12.在开展飞行检查时，检查组通常采取的方式包括（）。A.突击进点，不打招呼B.查阅病历、财务账目、进销存数据C.现场询问医务人员和参保人员D.封存相关资料和电子数据13.2026年政策强调要压实医疗机构主体责任，要求医疗机构做到（）。A.成立医保管理委员会B.开展医保政策全员培训C.建立内部医保违规行为奖惩机制D.定期开展自查自纠14.关于医疗保障基金使用应当遵循的原则，正确的有（）。A.以人民健康为中心B.合法、公正、公开、高效C.安全水平与经济社会发展水平相适应D.以营利为导向15.下列关于骗取医保基金法律责任的说法，正确的有（）。A.构成犯罪的，依法追究刑事责任B.尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚C.给予定点医药机构主要负责人约谈D.造成损失的，依法承担赔偿责任三、判断题（共15题，每题1分，共15分。对的选“√”，错的选“×”）1.2026年专项整治行动允许各地根据实际情况，适当降低对欺诈骗保行为的处罚标准，以优化营商环境。（）2.参保人员不得使用其医疗保障凭证为他人购买不属于医疗保障范围的药品或医用耗材。（）3.定点医疗机构可以根据床位周转情况，在未达到入院标准的情况下安排参保人员住院，只要未造成基金损失即可。（）4.医保智能监控“事前预警”功能是指在医生开具处方或医嘱时，系统自动拦截违规行为，防止违规数据上传。（）5.医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查的医药机构应当予以配合，如实提供相关资料和数据，不得拒绝、阻碍。（）6.只要定点医药机构及时退回了医保基金，就可以免除所有的行政处罚。（）7.2026年政策明确，要将医保监管延伸至医务人员，建立“一人一档”的监管机制。（）8.参保人员享受门诊慢特病待遇时，可以超量开药，只要是为了方便家人使用即可。（）9.医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。（）10.医保基金支付范围必须符合国家规定的《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》。（）11.在DIP付费模式下，医疗机构通过推诿重症患者来降低成本，属于违规行为，应受到严厉查处。（）12.定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以继续支付医保基金，待调查结论作出后再处理。（）13.任何单位和个人有权举报、投诉医疗保障基金使用中的违法行为，医疗保障行政部门应当及时处理。（）14.医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）15.2026年专项整治将“康复理疗”领域作为重点，主要查处是否存在虚假治疗、项目串换等问题。（）四、填空题（共10题，每空1分，共10分）1.2026年欺诈骗保专项整治行动坚持______主导、多部门联动、全社会参与的工作机制。2.定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其______同意。3.医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定，并应当适应经济社会发展、______水平以及医疗保障基金运行情况。4.对查实的欺诈骗保行为，医疗保障部门应依法依规处理；对涉嫌犯罪的，坚决移送______。5.2026年专项整治行动要求全面应用______监控，实现事前、事中、事后全流程监管。6.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的______，是规范双方权利义务、明确违约责任的重要依据。7.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上______倍以下的罚款。8.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。不得将本人的医疗保障凭证交由他人使用，不得重复享受______待遇。9.2026年政策强调，要建立健全医疗保障信用管理体系，根据信用等级实施______监管。10.在DRG付费监管中，重点防范医疗机构通过______、分解住院、转嫁费用等方式获取不当利益。五、简答题（共5题，每题4分，共20分）1.简述2026年欺诈骗保专项整治行动中，针对“虚假住院”行为的主要表现形式及查处重点。2.根据相关政策规定，定点医药机构在哪些情形下，医疗保障经办机构应当中止或解除医保服务协议？3.简述DRG/DIP支付方式改革下，医保部门监管的重点难点及应对策略。4.2026年专项整治行动对强化部门协同联动提出了哪些具体要求？5.简述医疗保障基金使用“红线”中，针对医务人员“五严禁”的具体内容。六、案例分析题（共3题，每题15分，共45分）1.【案例背景】某市医保局在对A医院进行2026年专项飞行检查时发现：（1）该院骨科在2025年全年使用了“进口髋关节假体”200套，但医保结算申报了“进口髋关节假体”200套和“国产髋关节假体”50套。经查，实际使用的均为国产假体，进口申报为虚假。（2）该院内科医生张某，在半年内为5名无糖尿病病史的参保人员开具了长期降糖药，且该5名人员实际并未在医院取药，而是将医保卡交给张某，张某利用其医保卡购买了大量降糖药转卖。（3）该院康复科存在将“推拿按摩治疗”（医保不予支付）串换为“康复理疗项目”（医保支付）进行结算的行为，涉及金额15万元。【问题】(1)请分别指出A医院上述三种行为分别属于哪种类型的欺诈骗保或违规行为？(2)针对上述行为，医保行政部门应如何进行行政处罚？（请依据《条例》阐述罚款倍数及附加措施）(3)针对医生张某的行为，医院及医保部门应如何处理？2.【案例背景】B医院为应对DRG付费改革，在2026年初制定了一套内部“管理策略”：（1）对于病情较重、费用超支风险高的患者，医生建议其去上级医院治疗，或劝说其转门诊治疗，拒绝收治入组。（2）对于一次住院时间超过29天的患者，要求患者先办理出院，次日再重新办理入院，视为“两次住院”。（3）在病案首页填写时，对于实际并未发生的并发症或合并症，通过修改病历描述，虚增诊断编码，以提高入组权重。【问题】(1)请运用2026年专项整治政策相关术语，分析B医院的三种策略分别属于何种违规行为？(2)这种行为对医保基金和参保患者分别造成了什么危害？(3)结合DRG付费原理，计算分析：若某病种基础权重为1.0，CMI系数为1.2，费率为800元。某患者实际病情应入组权重1.0，但医院通过虚增诊断入组权重1.5。请计算医院通过该行为单例病例违规获取的差额收益（不考虑其他调整系数）。3.【案例背景】某定点零售药店C，在2026年专项整治自查阶段被发现存在以下问题：该药店利用其医保定点资格，与周边的保健品店合作。当参保人员购买保健品、化妆品等非医保物品时，药店将其录入系统为“阿胶”、“补血口服液”等医保目录内药品进行结算。同时，药店按月给予持卡人刷卡金额10%的现金返还。经统计，涉及违规刷卡金额共计50万元，涉及参保人员200人次。此外，该药店还存在部分药品“账实不符”情况，库存记录显示有100盒“感冒灵颗粒”，但实际货架仅剩10盒，且无法提供销售凭证。【问题】(1)药店C的行为违反了医保基金使用的哪些规定？(2)请依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策，计算该药店可能面临的罚款金额范围。(3)针对参与违规的200名参保人员，应如何处理？(4)针对药店“账实不符”且无法说明去向的情况，医保部门在监管上通常如何认定和处理？参考答案及解析一、单项选择题1.B解析：2026年政策强调构建全要素、全周期、全链条的基金监管格局，实现无死角监管。2.D解析：“三假”指假病人、假病情、假票据。假医生不是标准术语，通常指医务人员违规。3.C解析：2026年整治重点聚焦于DRG/DIP支付方式改革下的新型欺诈骗保行为。4.B解析：根据《条例》第四十条，骗取基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。5.D解析：要求实现事前、事中、事后全流程闭环监控。6.C解析：进销存不符是典型的违规线索，通常指向串换、倒卖药品或虚假采购。7.B解析：免罚清单适用于轻微违规、非主观故意且未造成后果的行为，如一般性管理疏忽。8.D解析：销售过期药品主要由市场监管部门依据《药品管理法》处罚，除非该过期药品已通过医保结算，才涉及医保违规。题目问“重点查处”，A、B、C均为医保监管核心内容。9.A解析：根据《行政处罚法》及医保执法程序，听证要求通常在告知后3日内提出。10.D解析：根据最高法、最高检关于办理医保基金使用刑事案件司法解释，及各地移送标准，通常金额达6万元（部分地区标准不同，但6万为较高刑责起点，此处取通用较高标准，或依据《关于打击欺诈骗保医疗保障基金违法犯罪的意见》，达到一定数额即移送，通常2万或6万，本题选D作为严格标准）。注：实际操作中各地标准有差异，但考试通常取最高法解释相关精神。11.C解析：严重失信将面临解除协议且一定期限内禁止重新定点的严厉处罚。12.A解析：将低费用病例套入高费用诊断编码，称为低码高编（Upcoding）。13.A解析：参保人员骗保，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。14.B解析：长期住院科室是虚假住院、挂床住院的高发区。15.D解析：商业健康保险理赔与医保基金无关，不属于医保基金使用限制。16.B解析：异地就医监管难点在于跨区域，故重点建立跨省协同监管机制。17.C解析：实际使用低价耗材申报高价耗材，属于串换诊疗项目（耗材）。18.B解析：2026年政策奖励上限通常维持在20万元（部分地区可能调整，但20万为经典标准）。19.A解析：政策要求定点机构每年培训不少于10个学时。20.C解析：短时间内针对非适应症人群大量开药，属于典型的违规集中开药或过度诊疗。二、多项选择题1.ABCD解析：2026年专项整治覆盖重点领域、重点行为（三假）、重点环节（现金兑付）及内部管理。2.ABCD解析：均为《条例》明令禁止的定点医疗机构行为。3.ABCD解析：DRG/DIP监管需防范高套、分解、推诿及服务不足。4.ABCD解析：医保监管需要公安、卫健、市监、审计、纪检等多部门综合发力。5.ABCD解析：均为参保人员典型违规违法行为。6.ABC解析：智能监控主要用于事前、事中、事后的数据审核，D项现场取证需人工进行。7.ABCD解析：进销存、串换、变现、无处方售药均为药店监管重点。8.ABCD解析：经办机构负责协议管理、日常巡查及案件移送。9.ABCD解析：“回头看”要求检查整改、资金追回及防止反弹。10.ABCD解析：均为短时间、高频次、超常规的异常数据特征。11.ABD解析：吊销执业许可证是卫健部门职权，医保部门不能直接吊销《医疗机构执业许可证》，只能中止或解除医保协议。12.ABCD解析：飞行检查具有突击性，并采取查阅、询问、封存等多种手段。13.ABCD解析：压实主体责任需从组织、培训、制度、自查四个方面入手。14.ABC解析：医保基金使用坚持以人民健康为中心，合法公正，安全水平与经济相适应。D项错误，医保具有公益性。15.ABCD解析：涉及刑事、行政、协议及民事赔偿责任。三、判断题1.×解析：专项整治必须严格依法行政，不得随意降低处罚标准。2.√解析：医保凭证专卡专用，不得为他人购买非医保用品。3.×解析：未达到入院标准安排住院属于虚假住院或挂床住院，即使未造成基金损失也是违规。4.√解析：事前预警即通过规则引擎在医生开单环节进行拦截。5.√解析：配合监督检查是定点医药机构的法定义务。6.×解析：退回资金是恢复原状，行政处罚（罚款等）仍需依法执行，除非符合免罚清单条件。7.√解析：2026年政策明确监管延伸至医务人员个人。8.×解析：超量开药属于违规，即使家人使用也不符合规定。9.√解析：基金收支情况属于公开信息，需接受社会监督。10.√解析：三大目录是基金支付的根本依据。11.√解析：推诿重患违反了定点医疗机构的服务协议和职业道德。12.×解析：涉嫌骗取基金支出的，调查期间可暂停支付或加强审核，防止损失扩大。13.√解析：任何单位和个人都有权举报，行政部门必须处理。14.√解析：基金专款专用，严禁侵占挪用。15.√解析：康复理疗因项目多、标准难量化，是2026年重点整治领域。四、填空题1.政府2.近亲属3.医疗卫生服务4.公安机关5.智能6.医疗保障服务协议7.58.医疗保障9.分级分类（或信用）10.高套编码（或低码高编）五、简答题1.答：主要表现形式：（1）挂床住院：参保人员办理住院手续但实际上未在医院住宿或接受实质性治疗。（2）虚假住院：未发生真实医疗服务，通过伪造病历、虚构住院事实骗取基金。（3）诱导住院：以免费体检、包吃包住、返现等方式诱导无住院指征的人员住院。查处重点：核对病房床位卡、住院日志、护理记录、费用明细与实际诊疗行为是否一致；核查是否存在“包吃包住”宣传；检查病案真实性。2.答：定点医药机构有下列情形之一的，经办机构应当中止或解除协议：（1）根据医保协议约定被中止协议的；（2）考核不合格或未按规定整改的；（3）已造成医保基金损失或严重不良社会影响的；（4）弄虚作假、欺诈骗保的；（5）为非定点医药机构提供医保费用结算的；（6）医疗保障行政部门或法律法规规定的其他情形。3.答：重点难点：（1）高套编码：难以判断临床诊断与编码的医学合理性。（2）分解住院：难以界定医疗连续性与分段结算的界限。（3）服务不足：医疗机构为控费减少必要服务，监管难度大。应对策略：（1）完善大数据审核规则，建立医学知识库辅助审核。（2）开展病案首页专项质控和抽查。（3）引入患者满意度调查和临床质量指标评价。（4）运用区块链等技术确保诊疗数据不可篡改。4.答：（1）健全联席会议机制，定期召开医保、公安、卫健、市监等部门会议，互通信息。（2）建立线索移送机制，医保发现涉嫌犯罪及时移送公安，公安查办结果及时反馈医保。（3）开展联合执法，对重大案件实行“一案多查、一案多处”。（4）加强行刑衔接，规范案件移送标准和程序。（5）依托全国统一的信息平台，实现部门间数据共享和联合惩戒。5.答：医务人员“五严禁”通常指：（1）严禁诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药。（2）严禁提供虚假证明材料或串换诊疗项目。（3）严禁伪造、变造、隐匿、销毁医学文书。（4）严禁违规实施过度诊疗、分解处方、超量开药。（5）严禁利用医保牟取个人私利或收受回扣。六、案例分析题1.【解析与答案】(1)行为定性：行为（1）属于串换诊疗项目（耗材）。将国产耗材串换为进口耗材申报。行为（2）属于冒名就医及利用医保凭证转卖药品。张某利用他人医保卡空刷套取药品。行为（3）属于串换诊疗项目。将非医保项目（推拿）串换为医保项目（康复理疗）。(2)行政处罚：根据《条例》第四十条，A医院骗取医保基金（行为1和3），应由医保行政部门责令退回骗取金额，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。责令退回行为1涉及的进口与国产差价金额及行为3涉及的15万元。责令退回行为2涉及的医保支付金额。责令暂停相关科室（骨科、内科、康复科）涉及医保服务，或中止与A医院的医保协议。将骗取金额及处罚情况向社会公开曝光。(3)对医生