2026年基本医疗保险政策竞赛试题及答案

2026年基本医疗保险政策竞赛试题及答案一、单项选择题（共30题，每题1.5分，共45分）1.2026年基本医疗保险制度继续坚持“以人民健康为中心”的发展思想，其核心保障层次是（）。A.基本医疗保险B.大病医疗保险C.医疗救助D.商业健康保险2.根据现行政策趋势，2026年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准预计将稳步提高，其主要资金来源属于（）。A.中央财政全额拨款B.地方财政全额拨款C.中央与地方财政共同分担D.社会慈善捐赠3.职工基本医疗保险费通常由用人单位和职工共同缴纳。其中，职工个人缴费率一般为本人工资收入的（）。A.1%B.2%C.5%D.8%4.参保人员在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的医疗费用由（）。A.医疗保险基金支付B.用人单位支付C.个人全额承担D.医疗救助基金支付5.2026年医保支付方式改革全面深化，DRG（按疾病诊断相关分组）付费的核心目标是（）。A.增加医院收入B.降低医疗服务质量C.控制医疗费用不合理增长，提高基金使用效率D.减少参保人员就医次数6.参保人员跨省异地就医直接结算时，原则上执行就医地规定的（）。A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险诊疗项目目录C.基本医疗保险医疗服务设施标准D.医保基金支付比例及起付线7.城乡居民基本医疗保险制度中，对低保对象、特困人员等困难群体参加居民医保的个人缴费部分，通常给予（）。A.全额资助B.50%资助C.30%资助D.不予资助8.职工大额医疗费用补助资金主要用于解决参保人员在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上发生的（）。A.门诊费用B.住院医疗费用C.体检费用D.非医保目录费用9.2026年国家医保药品目录调整重点考虑的临床价值药物类别不包括（）。A.抗肿瘤创新药B.慢性病用药C.疫苗D.罕见病治疗用药10.定点医药机构为参保人员提供医疗服务时，应当严格遵守“三个目录”范围。下列哪项不属于“三个目录”？（）A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医疗器械报销目录11.参保人员使用乙类药品时，需先由个人按一定比例自付，该部分费用称为（）。A.起付线B.封顶线C.自付比例（或个人先行自付）D.自费费用12.基本医疗保险基金管理遵循的原则是（）。A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、收支平衡C.以收定支、允许赤字D.实报实销13.2026年，门诊共济保障机制将进一步健全，职工医保门诊统筹的最高支付限额原则上不低于当地（）。A.全省职工平均工资B.全社平均工资的3倍C.城乡居民人均可支配收入D.上年度职工年平均工资14.医保智能监控系统利用大数据技术，对医保基金使用进行全流程监控。下列哪种行为属于明确的欺诈骗保行为？（）A.因病情需要进行的常规检查B.伪造医疗文书或票据C.按照诊疗规范提供医疗服务D.真实记录药品消耗情况15.参保人员失业期间，其职工基本医疗保险关系（）。A.自动终止B.由失业保险基金为其缴纳基本医疗保险费C.必须转为居民医保D.暂时冻结，不得享受待遇16.长期护理保险制度旨在解决失能人员的基本生活照料和医疗护理问题，试点阶段资金筹集主要来源于（）。A.个人缴费B.单位缴费C.基本医疗保险统筹基金划转D.财政专项补贴17.基本医疗保险不予支付的情形包括（）。A.在定点药店购买医保目录内药品B.在境外就医发生的医疗费用C.急诊抢救留观并收住入院D.计划生育手术18.DIP（按病种分值付费）是利用大数据优势所建立的医保支付体系，其核心原理是基于（）。A.疾病诊断与手术操作B.医生经验C.医院等级D.患者年龄19.参保人员在同一结算年度内，第二次住院的起付标准通常（）。A.与第一次相同B.比第一次降低一定比例C.比第一次提高一定比例D.取消起付标准20.国家组织药品集中带量采购（集采）中选药品的降价空间主要来自于（）。A.压缩生产企业的合理利润B.挤压流通环节的不合理水分C.降低药品质量D.减少政府税收21.2026年医保电子凭证全渠道应用范围将进一步扩大，其优势在于（）。A.可以实体卡形式存在B.仅限在本地使用C.全国通用、方便快捷、不依托实体卡D.需要每年更换22.对于符合规定的家庭医生签约服务费，医保基金通常承担的比例为（）。A.100%B.70%C.50%D.不承担23.参保人员因交通事故受伤产生的医疗费用，医保基金支付的原则是（）。A.全额支付B.应当由第三人负担的，医保不予支付（第三人不支付或无法确定除外）C.无论是否有第三人，医保均支付D.仅支付抢救费用24.基本医疗保险统筹基金的年度最高支付限额，俗称“封顶线”，一般设定为当地职工年平均工资的（）。A.2-3倍B.4-6倍C.10倍D.20倍25.医保目录中“甲类药品”与“乙类药品”的主要区别在于（）。A.疗效不同B.价格不同C.临床使用必需性及报销比例不同D.产地不同26.2026年医疗服务价格改革将持续推进，重点调价方向是（）。A.提高大型设备检查价格B.降低技术劳务型项目价格C.提高技术劳务型项目价格，降低物耗项目价格D.全面提高医疗服务价格27.参保人员办理门诊慢特病资格认定后，其在门诊治疗该疾病的费用（）。A.仅能使用个人账户支付B.按住院政策进行报销C.按门诊慢特病政策进行报销D.全额自费28.基本医疗保险关系转移接续时，个人账户（）。A.随关系转移B.无法转移，清零处理C.只能部分转移D.必须提取现金29.定点医疗机构在医保协议有效期内，如果发生严重违规行为，医保经办机构可采取的措施是（）。A.仅给予警告B.追回医保基金，处以罚款，暂停或解除医保协议C.增加下年度考核指标D.降低结算标准30.2026年，职工医保个人账户计入办法改革后，划入个人账户的资金来源主要是（）。A.单位缴纳的一部分B.个人缴纳的全部C.财政补贴D.统筹基金调剂二、多项选择题（共20题，每题2.5分，共50分。多选、少选、错选均不得分）1.基本医疗保险制度的特征主要包括（）。A.广覆盖B.保基本C.多层次D.可持续E.全免费2.2026年医疗保障待遇清单制度将进一步规范，下列哪些属于清单制度规范的内容？（）A.基本制度B.基本政策C.基金支付项目D.医院具体诊疗方案E.药品具体定价3.职工基本医疗保险基金的构成包括（）。A.统筹基金B.个人账户基金C.大额医疗费用补助资金D.企业年金E.商业保险赔付金4.下列哪些情形可以终止基本医疗保险关系？（）A.参保人死亡B.参保人员出国定居C.参保人员就业转移至其他统筹地区D.参保人员达到法定退休年龄并享受退休待遇E.参保人员被单位开除5.医保基金支付范围应符合“三个目录”规定，下列关于“三个目录”的描述正确的有（）。A.药品目录区分甲类和乙类B.诊疗项目目录包含临床诊疗必需、安全有效的项目C.医疗服务设施标准主要指住院床位费等D.所有进口药品均不能纳入目录E.健康体检属于诊疗项目目录范围6.参保人员在异地就医直接结算时，需要遵循的原则是（）。A.就医地目录B.参保地政策C.就医地政策D.参保地目录E.就医地管理7.医保部门对定点医药机构的监管方式包括（）。A.日常稽核B.专项检查C.智能监控D.飞行检查E.第三方评审8.下列哪些属于欺诈骗取医保基金的行为？（）A.允许非参保人使用参保人医保凭证B.虚构医疗服务项目C.串换药品、医用耗材、诊疗项目D.超标准收费E.为参保人员提供真实医疗服务9.2026年国家医保局持续推进的医保支付方式改革主要包括（）。A.按项目付费B.按病种付费（DIP）C.按疾病诊断相关分组付费（DRG）D.按床日付费E.按人头付费10.城乡居民大病保险的资金来源是（）。A.居民医保统筹基金B.政府财政专项拨款C.个人额外缴费D.社会捐赠E.职工医保统筹基金划拨11.影响基本医疗保险基金平衡的因素有（）。A.参保人数B.缴费基数C.缴费比例D.医疗费用增长速度E.医保待遇水平12.门诊共济保障机制改革的主要内容包括（）。A.改革职工医保个人账户计入办法B.普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员C.规范个人账户使用范围D.取消个人账户E.增加单位缴费划入个人账户比例13.参保人员享受医疗救助待遇的条件通常包括（）。A.经基本医保、大病保险等报销后个人负担仍然较重B.属于特困人员、低保对象等医疗救助对象C.必须是住院治疗D.必须在三级医院就医E.必须持有当地户口14.关于医保药品目录动态调整，下列说法正确的有（）。A.每年调整一次B.调整周期不固定C.重点考虑临床价值D.一经纳入永不调出E.建立药品退出机制15.定点零售药店提供的服务包括（）。A.外配处方药品销售B.非处方药品（OTC）销售C.医保个人账户购买医疗器械D.住院治疗服务E.手术服务16.参保人员对医保报销金额有异议时，可以通过哪些途径解决？（）A.向定点医疗机构医保办咨询B.向参保地医保经办机构咨询C.拨打12393医保服务热线D.申请行政复议E.提起行政诉讼17.长期护理保险的待遇形式包括（）。A.机构护理B.社区居家护理C.现金补贴D.住院报销E.门诊报销18.基本医疗保险不予支付费用的医疗服务项目包括（）。A.就诊交通费B.住宿费C.急救车费（部分地区除外）D.美容整形手术E.因工伤发生的医疗费用（由工伤保险支付）19.医保经办机构的主要职责包括（）。A.基金筹集B.基金预算与决算C.定点医药机构协议管理D.参保登记与权益记录E.药品定价20.2026年医保信息化建设重点包括（）。A.完善全国统一的医保信息平台B.推广医保电子凭证全场景应用C.强化医保数据治理D.提升医保大数据综合治理能力E.实现所有医院私有系统直连三、判断题（共20题，每题1分，共20分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.基本医疗保险制度是为了解决参保人员所有的医疗费用负担问题。（）2.职工基本医疗保险个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。（）3.参保人员无论在哪家定点医院就医，住院起付标准和报销比例都是一样的。（）4.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（）5.跨省异地就医直接结算备案后，备案长期有效。（）6.只有住院费用才能纳入基本医疗保险报销范围，门诊费用一律不予报销。（）7.医保目录内的药品，参保人员购买时均可以按比例报销。（）8.定点医疗机构不得要求未达到住院指征的参保人员住院治疗。（）9.参保人员使用医保凭证在定点药店购买生活用品是允许的。（）10.医疗救助属于政府主导的托底保障制度，不需要个人缴费。（）11.DRG付费方式下，如果医院实际治疗费用低于DRG标准费用，差额部分全部归医院所有。（）12.参保人员在同一时期内，可以同时享受职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险待遇。（）13.国家组织药品集中采购的中选结果，所有公立医疗机构必须执行。（）14.基本医疗保险基金出现支付不足时，应当由政府财政予以补贴。（）15.退休人员参加职工基本医疗保险，个人也需要缴纳基本医疗保险费。（）16.医保智能监控系统可以实时拦截违规医疗行为。（）17.参保人员因打架斗殴受伤产生的医疗费用，医保基金可以酌情支付。（）18.长期护理保险目前在全国范围内已经全面实施。（）19.医保部门有权查阅定点医疗机构病历、处方等资料。（）20.城乡居民基本医疗保险按年度缴费，缴费一次享受对应年度待遇。（）四、填空题（共10空，每空1分，共10分）1.基本医疗保险制度坚持“________、互助共济”的原则。2.职工医保个人账户资金可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的________费用。3.DRG是________的缩写。4.医保定点医疗机构要严格执行首诊负责制，严禁________、挂床住院等行为。5.参保人员在定点医疗机构住院治疗，符合“三个目录”规定的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由________基金和个人按比例分担。6.2026年，国家继续推进医疗服务价格改革，重点提高________服务价格。7.城乡居民大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度，是对________的补充。8.医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时，应遵循________的原则。9.医保基金管理实行“________”制度，确保基金安全。10.参保人员跨省异地就医直接结算时，报销比例执行________地政策。五、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述2026年职工基本医疗保险门诊共济保障机制改革的主要内容。2.简述DRG（按疾病诊断相关分组）付费方式对医疗机构行为的影响。3.简述基本医疗保险基金不予支付的范围主要包括哪些情形？4.简述参保人员跨省异地就医直接结算的流程。六、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例一：费用计算某地职工医保住院政策如下：三级医院起付线为800元，起付线至5万元部分报销85%，5万元至10万元部分报销90%，10万元以上部分报销95%，封顶线为50万元。参保职工老张在某三级医院住院，发生符合“三个目录”规定的总医疗费用为120,000元，其中乙类药品费用为20,000元（先行自付比例为15%），其余为甲类费用。请计算老张本次住院：（1）个人先行自付费用；（2）进入统筹基金计算范围的费用；（3）统筹基金支付金额；（4）个人最终支付金额（含起付线、先行自付、统筹支付后个人负担部分）。（请列出计算过程）2.案例二：政策分析某市在2026年医保基金运行中发现，部分定点医疗机构存在“分解住院”（将一次住院分解为两次或多次）、“过度诊疗”等违规行为，导致医保基金支出增长过快。请结合医保支付方式改革与基金监管政策，分析：（1）医疗机构产生上述违规行为的动机是什么？（2）医保部门可以采取哪些措施进行综合治理？参考答案及解析一、单项选择题1.A【解析】基本医疗保险是医疗保障体系的主体和核心，保基本。2.C【解析】城乡居民医保财政补助通常由中央和地方财政共同分担。3.B【解析】职工个人缴费率一般为本人工资收入的2%。4.C【解析】起付标准以下的费用需由个人全额承担。5.C【解析】DRG付费旨在通过打包付费机制，促使医院主动控制成本，提高效率。6.C【解析】跨省异地就医执行就医地目录（药品、诊疗项目、服务设施），参保地政策（起付线、封顶线、报销比例）。7.A【解析】对特困、低保等困难群体，政府通常给予全额资助参保。8.B【解析】职工大额医疗费用补助用于解决超过基本医保封顶线以上的住院医疗费用。9.C【解析】疫苗通常属于公共卫生服务范畴，由公共卫生资金支付，不纳入医保药品目录报销（狂犬疫苗等极少数除外）。10.D【解析】“三个目录”指药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。医疗器械包含在诊疗项目中，无单独的“医疗器械报销目录”。11.C【解析】使用乙类药品时，需先个人承担一定比例的费用，称为个人先行自付。12.A【解析】医保基金管理原则是以收定支、收支平衡、略有结余。13.B【解析】政策要求职工医保门诊统筹支付限额不低于当地全社平均工资的3-5倍左右，具体视各地政策，B选项相对最符合政策导向。14.B【解析】伪造医疗文书或票据属于典型的欺诈骗保行为。15.B【解析】失业期间，失业保险基金为其缴纳基本医疗保险费，享受医保待遇。16.C【解析】长期护理保险试点阶段资金主要来源于基本医保统筹基金划转。17.B【解析】境外就医费用属于医保基金不予支付的范围。18.A【解析】DIP基于“疾病诊断+手术操作”进行组合分组。19.B【解析】为鼓励合理就医，第二次及以上住院起付线通常降低。20.B【解析】集采降价主要源于挤压流通环节的虚高水分。21.C【解析】医保电子凭证是全国通用、不依托实体卡的电子介质。22.B【解析】签约服务费通常由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民共同分担，医保承担约70%。23.B【解析】应当由第三人负担的，医保不予支付（第三人不支付或无法确定除外，医保先行支付后追偿）。24.B【解析】封顶线原则上控制在当地职工年平均工资的4-6倍左右。25.C【解析】甲类按比例报销，乙类需先自付一定比例，再按比例报销。26.C【解析】医疗服务价格改革重点提高技术劳务价值（如诊察、手术、护理），降低物耗价值（如检查、检验）。27.C【解析】门诊慢特病按专门的政策进行报销，通常比普通门诊报销比例高，且有限额。28.A【解析】医保关系转移时，个人账户余额随关系转移。29.B【解析】对于严重违规，可追回资金、罚款、暂停或解除协议。30.B【解析】改革后，单位缴纳部分全部计入统筹基金，个人缴纳部分全部计入个人账户。二、多项选择题1.ABCD【解析】医保特征为广覆盖、保基本、多层次、可持续。2.ABC【解析】待遇清单规范基本制度、基本政策、基金支付项目。3.ABC【解析】职工医保基金包括统筹基金、个人账户、大额补助资金。4.AB【解析】死亡、出国定居可终止关系。转移接续不终止，退休后享受待遇不终止。5.ABC【解析】药品分甲乙类；诊疗项目需安全有效；服务设施含床位费。进口药可进目录，体检不报。6.AB【解析】跨省异地就医原则：就医地目录，参保地政策。7.ABCD【解析】日常稽核、专项检查、智能监控、飞行检查均为监管手段。8.ABCD【解析】冒名就医、虚构服务、串换项目、超标准收费均为欺诈骗保。9.BC【解析】主要推行DRG和DIP付费。10.A【解析】居民大病保险资金从居民医保统筹基金中划拨，不需要个人额外缴费。11.ABCDE【解析】参保人数、基数、比例、费用增速、待遇水平均影响基金平衡。12.ABC【解析】改革包括：改进个人账户计入办法、建立普通门诊统筹、规范个人账户使用范围。13.AB【解析】需符合救助对象身份且经基本保险后负担重。14.ACE【解析】原则上每年调整，重临床价值，有进有出。15.ABC【解析】药店可提供外配处方药、OTC、部分器械（个人账户支付）。不提供住院、手术。16.ABCDE【解析】咨询、热线、复议、诉讼均为解决途径。17.AB【解析】长护险待遇形式主要为机构护理和社区居家护理。18.ABDE【解析】交通费、住宿费、美容、工伤费用（由工伤付）医保不付。急救车费部分地区纳入。19.ABCD【解析】经办机构负责筹集、预算、协议管理、登记记录。药品定价主要由物价/医保局协同。20.ABCD【解析】信息化建设包括平台、电子凭证、数据治理、大数据应用。三、判断题1.×【解析】医保保基本，不是解决所有医疗费用（如自费药、高端服务）。2.√【解析】个人账户资金归个人所有，可结转和继承。3.×【解析】不同等级医院起付线和报销比例不同。4.√【解析】基金专款专用，严禁挪用。5.√【解析】跨省异地就医备案长期有效。6.×【解析】门诊统筹、门诊慢特病等门诊费用可以报销。7.×【解析】乙类药品需先自付，甲类才直接按比例报销。8.√【解析】严禁诱导非住院病人住院。9.×【解析】严禁使用医保购买生活用品。10.√【解析】医疗救助是政府兜底，无需个人缴费。11.×【解析】结余留用是政策，但具体比例和考核挂钩，且需合理留用，并非简单全归医院。12.×【解析】不得重复参保，重复享受待遇。13.√【解析】公立医疗机构必须执行集采中选结果。14.√【解析】基金支付不足时，由同级财政给予补贴。15.×【解析】退休人员通常不缴纳基本医保费（除个别地区特殊情况）。16.√【解析】智能监控可实时预警和拦截。17.×【解析】应由第三方负担（打架斗殴），医保不予支付。18.×【解析】长期护理保险仍在扩大试点阶段，未全国全面实施。19.√【解析】医保部门有权监督检查病历资料。20.√【解析】居民医保按年缴费，享受年度待遇。四、填空题1.社会保险2.医疗（或医疗服务）3.DiagnosisRelatedGroups（或疾病诊断相关分组）4.诱导住院5.统筹6.技术劳务（或医务技术）7.基本医疗保险8.以收定支、收支平衡（或总额预付/按协议结算）9.财政专户（或收支两条线）10.参保五、简答题1.答：（1）改进个人账户计入办法：单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户；个人账户原则上仅由个人缴费构成。（2）建立普通门诊统筹：将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付，政策范围内支付比例从50%起步，逐步提高。（3）规范个人账户使用范围：个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（4）加强管理与监督：完善管理服务措施，创新管理机制，提高基金使用效率。2.答：（1）正向影响：促使医疗机构主动控制成本，减少不必要的检查和用药，缩短平均住院日，提高医疗服务效率；促使医院加强内部管理，优化临床路径。（2）潜在风险：可能导致医疗机构推诿重症患者（高CMI值病例）、分解住院、诊断升级、减少必要服务（服务不足）等行为，以获取更多结余。（3）监管导向：要求医保部门加强临床数据质量和医疗服务行为的监管，确保医疗质量不下降。3.答：（1）应当从工伤保险基金中支付的（工伤医疗费用）；（2）应当由第三人负担的（交通事故、打架斗殴等）；（3）应当由公共卫生负担的（疫苗接种、传染病防治等）；（4）在境外就医的；（5）体育健身、养生保健消费、健康体检；（6）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他情形（如美容整形、非治疗性的辅助器具等）。4.答：（1）备案：参保人员通过国家医保服务平台APP、异地就医备案小程序或线下经办机构进行跨省异地就医备案。（2）持卡（码）就医：参保人员在就医地开通跨省直接结算的定点医疗机构就诊时，出示医保电子凭证或社会保障卡。（3）直接结算：医疗机构按照就医地目录进行费用录入，系统自动按照参保地政策计算报销金额，参保人员只需支付个人自负部分，统筹基金支付部分由医保经办机构与医疗机构直接结算。六、案例分析题1.解：（1）个人先行自付费用：乙类药品费用为20,000元，先行自付比例为15%。先行自付金额=20,000×15%=3,000（元）。（2）进入统筹基金计算范围的费用（合规费用）：总费用=120,000元。甲类费用=120