2026年病历书写规范及病案首页填写试题及答案

2026年病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、单项选择题（共30题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2026版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录的完成时限是接诊患者的A.当时B.2小时内C.4小时内D.6小时内E.8小时内答案：A解析：2026版规范明确门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者接诊当时完成，确保诊疗信息实时记录、信息准确。2.2026版病案首页填写要求中，患者入院病情为“4”的判定标准是A.入院时明确存在，与本次诊疗直接相关B.入院时存在但与本次诊疗无直接关联C.入院时未明确，住院期间新发且与诊疗操作无关D.入院时未明确，住院期间因诊疗操作相关并发症新发E.入院时处于潜伏期，住院期间明确发病答案：D解析：入院病情代码“4”特指患者入院时未发现、未明确，住院期间发生的与本次诊疗操作、药物使用等医疗行为直接相关的并发症或疾病状态；选项A对应“1”，选项B对应“2”，选项C对应“3”，选项E对应“1”类的潜伏期发病情形。3.按照2026版规范，首次病程记录的书写完成时限是患者入院后A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内E.48小时内答案：B解析：2026版规范将首次病程记录完成时限明确为入院后8小时内，要求包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划三部分核心内容，不得缺项。4.2026版病案首页中，“主要诊断”的选择原则首要判定依据是A.患者本次住院时间最长的疾病B.患者本次住院医疗资源消耗最多的疾病C.患者本次住院对健康危害最大的疾病D.患者本次住院入院原因对应的疾病E.患者本次住院最终确诊的首发疾病答案：C解析：2026版首页填写规范明确主要诊断选择第一原则为“本次住院期间对患者健康危害最大”的疾病，在此基础上兼顾医疗资源消耗、住院时间等要素，改变了以往优先考虑资源消耗的判定逻辑。5.下列关于手术操作编码填写的要求，符合2026版规范的是A.手术操作编码优先选择ICD-9-CM-3扩展版6位码B.仅需要填写本次住院期间开展的一级、二级手术操作C.介入治疗操作无需填写，仅纳入手术记录即可D.多个手术操作时按照手术时间先后顺序排序E.诊断性操作无需编码填写答案：A解析：2026版要求所有手术及操作（包括诊断性操作、介入操作、三级四级微创操作）均需使用国家统一发布的ICD-9-CM-3扩展版6位编码填写，排序规则为首先排列与主要诊断相关的主要手术，后续按照手术风险及复杂度由高到低排序，而非按时间顺序。6.抢救记录的书写要求中，2026版规范明确抢救结束后记录完成的时限是A.2小时内B.6小时内C.8小时内D.12小时内E.24小时内答案：B解析：2026版规范调整抢救记录完成时限为抢救结束后6小时内，要求记录需客观记录抢救时间线、用药及处置措施、参与抢救人员职称及分工、抢救效果、患者及家属告知情况，补记时需明确标注“补记”字样。7.2026版病案首页中，离院方式为“5”对应的是A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院D.死亡E.其他答案：E解析：离院方式代码：1为医嘱离院，2为医嘱转院，3为医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，4为非医嘱离院，5为其他，9为死亡，填写时需与患者实际离院情形完全匹配。8.按照2026版病历书写规范，有创诊疗操作记录的完成时限是A.操作开始前B.操作完成后即时C.操作完成后2小时内D.操作完成后6小时内E.操作当日当班结束前答案：B解析：所有有创诊疗操作（包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、内镜下活检等）记录均需在操作完成后即时书写，记录需包含操作指征、操作过程、患者耐受情况、操作后注意事项、标本送检情况等核心内容。9.2026版病案首页填写要求中，新生儿出生体重的填写精度要求是A.精确到10gB.精确到50gC.精确到100gD.精确到500gE.无需精确，可填写区间值答案：A解析：新生儿出生体重需以克为单位，精确到10g填写，不得填写区间值，低出生体重儿、极低出生体重儿需与病历中分娩记录、新生儿记录的体重数据完全一致，误差不得超过10g。10.下列关于入院记录书写的要求，不符合2026版规范的是A.现病史需明确记录本次疾病起病时间、诱因、主要症状特点、诊疗经过、目前情况B.既往史需记录既往疾病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史、预防接种史C.个人史中对于成年患者无需记录烟酒嗜好及职业暴露史D.婚育史需记录婚姻状况、配偶健康情况、生育史、月经史（女性患者）E.家族史需记录直系亲属健康状况、有无家族性遗传性疾病史答案：C解析：2026版规范明确成年患者个人史必须记录烟酒嗜好（吸烟饮酒年限、日均摄入量、戒断情况）、职业暴露史（接触有毒有害物质、粉尘、放射性物质情况），为疾病病因判定提供依据。11.2026版病案首页中，“药物过敏史”填写时，下列填写方式正确的是A.患者自诉有过敏史，未明确药物名称时填写“过敏史不详”B.明确对青霉素过敏时，填写“青霉素过敏”C.患者否认药物过敏史时，填写“无”D.曾发生头孢类药物皮疹，无需填写具体过敏表现E.过敏史填写可与既往史记录不一致答案：C解析：药物过敏史填写要求：否认过敏史填写“无”；过敏史不详填写“不详”；明确过敏药物需填写药物通用名+过敏反应类型，如“头孢呋辛（皮疹）”，且所有过敏信息需与病历既往史、病程记录内容完全一致，不得出现信息矛盾。12.按照2026版规范，上级医师首次查房记录的完成时限是患者入院后A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内E.出院前答案：C解析：患者入院后48小时内必须有主治及以上职称医师的首次查房记录，内容需包含对病例特点的补充、诊断及鉴别诊断分析、诊疗方案调整指导意见，不得仅书写“同意目前诊断治疗”等无实质内容的表述。13.2026版病案首页中，病理诊断的填写要求正确的是A.所有患者均需填写病理诊断B.病理诊断需填写病理报告出具的最终诊断，与病理报告编号对应C.术中冰冻病理结果与术后常规病理不一致时，填写冰冻病理结果D.外院病理切片会诊结果无需纳入填写E.病理诊断编码可由临床医师自行编制答案：B解析：仅住院期间接受病理检查的患者需填写病理诊断，以术后常规石蜡病理最终诊断为准，外院病理会诊结果需明确标注，病理编码需使用国家统一发布的ICD-O-3编码，由病案编码员核对病理报告后统一匹配编码。14.下列关于病程记录书写频率的要求，符合2026版规范的是A.病危患者至少每12小时记录1次病程B.病重患者至少每日记录1次病程C.病情稳定的慢性病患者至少每5日记录1次病程D.术后患者前3日无需每日记录病程E.病情稳定的康复期患者至少每2日记录1次答案：B解析：2026版规范明确：病危患者至少每6小时记录1次病程；病重患者至少每日记录1次病程；病情稳定患者至少每3日记录1次；术后前3日需每日记录术后恢复情况；慢性病稳定期患者至少每5日记录1次，选项B表述完全符合规范。15.2026版病案首页中，关于“颅脑损伤患者昏迷时间”的填写，正确的是A.填写昏迷总时长即可，无需区分术前术后B.按照“入院前昏迷时间（小时）/入院后昏迷时间（小时）”格式填写C.受伤后无昏迷的患者填写“0”D.昏迷时间可根据患者家属估算填写，无需精确记录E.麻醉导致的意识障碍需纳入昏迷时间统计答案：B解析：颅脑损伤患者昏迷时间需按照“入院前昏迷时长/入院后昏迷时长”格式以小时为单位填写，受伤后无昏迷填写“无”，昏迷时间需与急诊记录、病程记录的意识状态描述一致，麻醉导致的意识障碍、镇静药物导致的嗜睡状态不得纳入颅脑损伤昏迷时长统计。16.按照2026版规范，出院记录的完成时限是患者出院后A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.72小时内答案：C解析：出院记录需在患者出院后24小时内完成，内容需包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、出院带药、随访要求，其中出院诊断需与病案首页诊断完全一致。17.2026版病案首页填写要求中，中医医疗机构病案首页需额外增加的核心填写项是A.中医证候诊断、中医治则治法B.中药饮片处方总金额C.中医护理操作项目数D.中医体质辨识结果E.中西医结合治疗占比答案：A解析：中医、中西医结合医疗机构病案首页必须填写中医病名诊断、中医证候诊断、中医治则治法，编码对应国家统一发布的中医病证分类与代码（GB/T15657-2025）。18.下列关于病历书写人员资质的要求，不符合2026版规范的是A.实习医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的执业医师审阅修改并签名B.试用期医务人员书写的病历，需经上级执业医师审核签名C.进修医师由接收医疗机构认定资质后可独立书写病历D.规培医师未取得执业医师资格前可独立书写病历无需审核E.病历修改时需注明修改时间、修改人员签名，不得掩盖原记录内容答案：D解析：所有未取得执业医师资格的规培医师、实习医师、试用期医师书写的病历内容，必须经有资质的执业医师审核、修改并签名后方可生效，不得独立出具具备法律效力的病历记录。19.2026版病案首页中，主要手术操作选择的核心原则是A.风险最大、难度最高、花费最多的与主要诊断相关的手术B.入院后最先开展的手术C.操作时间最长的手术D.患者家属要求开展的手术E.微创手术优先于开放手术答案：A解析：主要手术操作需选择与本次住院主要诊断直接相关的、医疗风险最高、技术难度最大、医疗资源消耗最多的手术或操作，排序不受手术时间顺序、手术入路影响。20.按照2026版规范，死亡病例讨论记录的完成时限是患者死亡后A.24小时内B.3日内C.1周内D.2周内E.出院病历归档前答案：C解析：死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，由科主任或副主任医师以上职称人员主持，所有参与诊疗的医护人员参与，记录需包含死亡原因分析、诊疗过程复盘、经验教训总结等内容。21.2026版病案首页中，“医疗付费方式”填写为“02”对应的是A.城镇职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.商业医疗保险D.医疗救助E.全公费答案：A解析：医疗付费方式代码：01为全公费，02为城镇职工基本医保，03为城乡居民基本医保，04为商业医疗保险，05为医疗救助，06为贫困资助，99为其他。22.下列关于会诊记录的书写要求，符合2026版规范的是A.常规会诊意见记录需在会诊申请发出后48小时内完成B.急会诊记录需在会诊结束后12小时内完成C.会诊医师无需书写会诊意见，仅需签名即可D.申请会诊医师无需在病程中记录会诊意见执行情况E.科间会诊可由实习医师代表科室参会答案：A解析：常规会诊需在申请发出后48小时内完成，急会诊需在会诊医师到达后即时完成会诊记录；会诊记录需包含会诊意见、会诊医师签名及职称；申请科室需在会诊后24小时内记录会诊意见的执行情况；会诊医师必须具备主治及以上职称，不得由实习医师、无资质人员代为参会。23.2026版病案首页中，患者住院期间发生医院感染时，医院感染部位的填写要求是A.仅记录医院感染导致的并发症即可，无需填写感染部位B.按照《医院感染诊断标准（2025版）》明确感染部位，对应编码填写C.入院时已存在的社区获得性感染可纳入医院感染统计D.住院期间超过48小时发生的上呼吸道感染均为医院感染E.医院感染信息无需与病程记录、医院感染上报系统信息一致答案：B解析：医院感染指患者住院期间获得的感染，不含入院时已处于潜伏期的感染；填写时需对照2025版院感诊断标准明确感染部位，使用统一编码填写，且首页信息需与院感上报系统、病程记录完全一致，不得瞒报、漏报。24.按照2026版规范，手术记录的完成时限是手术结束后A.即时B.6小时内C.12小时内D.24小时内E.术后首次病程记录时答案：D解析：手术记录需由第一术者在手术结束后24小时内完成，特殊情况下第一术者无法及时书写的，可由第一助手书写，但必须经第一术者审核签名确认，内容需包含手术名称、术中发现、手术步骤、术中出血、输血情况、标本处理、术中患者生命体征等核心信息。25.2026版病案首页中，“31天再住院计划”填写要求正确的是A.所有出院患者均需填写31天内再住院计划B.仅针对肿瘤放化疗、慢病维持治疗等明确计划31天内返院诊疗的患者填写计划返院原因C.31天内患者因非计划因素返院的也需纳入该项目统计D.该项目填写情况与医疗质量考核无关E.无明确返院计划的患者填写“待复查”答案：B解析：“31天再住院计划”仅填写有明确诊疗安排、计划在出院后31天内再次入院接受治疗的患者返院原因，无明确返院计划的填写“无”，该项目是评估非计划再入院率的核心参考指标，需严格按实际诊疗安排填写。26.下列关于病历修改的要求，不符合2026版规范的是A.电子病历修改需保留修改痕迹，记录修改人员、修改时间B.纸质病历修改时需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨C.病历修改时可采用刮、粘、涂等方式掩盖原有错误字迹D.上级医师有责任审核修改下级医师书写的病历内容E.病历归档后原则上不得修改，确需修改的需按规定流程申请并留存修改记录答案：C解析：所有病历修改不得采用刮、粘、涂、描等方式掩盖或去除原记录字迹，必须保证原记录清晰可辨，电子病历需全程留痕，归档后修改需经医疗机构医务部门审批，留存修改申请及修改轨迹。27.2026版病案首页中，患者实际住院天数的计算方式正确的是A.入院日与出院日合计计算B.入院日计算，出院日不计算C.出院日计算，入院日不计算D.入院不足24小时出院的按1天计算E.住院天数可根据床位计费天数折算答案：B解析：实际住院天数计算规则为“算入不算出”，即入院当日计入住院天数，出院当日不计入；入院不足24小时出院的患者，住院天数填写0，但需在病程记录中明确说明出入院时间及诊疗过程。28.按照2026版规范，术前小结记录的完成时限是A.手术前1天B.手术开始前即时C.手术前24小时D.患者签署手术知情同意书前E.术前讨论完成后、手术开始前答案：E解析：术前小结需在术前讨论完成后、手术正式开始前完成，内容包含术前诊断、手术指征、拟施手术名称及方式、麻醉方式、术前准备情况、术中注意事项、知情同意签署情况。29.2026版病案首页中，患者年龄填写要求正确的是A.所有患者均填写实足年龄，以周岁为单位B.年龄不足1岁的婴儿填写月龄，不足1月龄的填写日龄C.年龄可填写“成年”“老年”等模糊表述D.80岁以上患者统一填写“≥80岁”即可E.年龄信息无需与身份证件核对答案：B解析：年龄填写需以患者有效身份证件信息为准：1岁及以上填写实足周岁；1月龄至1岁填写月龄，如“8月”；1月龄以下填写日龄，如“20天”，不得使用模糊表述，需精确到对应年龄单位。30.2026版规范要求，病历归档的时限是患者出院后A.24小时内B.3个工作日内C.7个工作日内D.10个工作日内E.15个工作日内答案：B解析：出院病历需在患者出院后3个工作日内完成所有记录书写、审核、整理，统一移交病案管理部门归档，归档后的病历不得随意借出，因司法、医保核查等需要借阅的需按规定办理借阅手续。二、多项选择题（共15题，每题2分，每题有2-5个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2026版病历书写基本要求的有A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用规范的医学术语，通用的外文缩写C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录D.电子病历系统需设置书写时限提醒，超时记录需标注超时原因E.为提升书写效率，可复制粘贴前次入院病历内容，无需修改核对答案：ABCD解析：2026版规范明确禁止无实质内容的病历复制粘贴，复制的内容必须经书写医师核对修改，确保内容与本次诊疗实际一致，避免出现内容矛盾、信息错误。2.2026版病案首页中，其他诊断填写需符合的要求有A.填写除主要诊断外，本次住院期间明确诊断的所有疾病及并发症B.按照疾病对患者健康危害程度、医疗资源消耗多少由重到轻排序C.住院期间新发的药物不良反应、手术并发症必须纳入填写D.既往存在的、本次住院期间未接受任何相关诊疗的陈旧性疾病无需填写E.诊断名称需使用ICD-10国家临床版3.0扩展版统一编码答案：ABCDE解析：以上选项均为2026版首页其他诊断填写的明确要求，确保诊断信息完整、编码统一、排序逻辑清晰。3.下列关于知情同意书签署的要求，符合2026版规范的有A.所有有创操作、特殊检查、特殊治疗均需签署知情同意书B.知情同意书需由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时由法定代理人签署C.患者因病无法签字时，由其授权的亲属签署，需注明与患者的关系D.紧急情况下无法取得患者或家属意见时，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施相应医疗措施E.知情同意书签署时间需精确到分钟答案：ABCDE解析：以上均为2026版规范中医疗知情同意的核心要求，保障患者知情同意权，同时明确紧急救治的流程要求。4.2026版病案首页质量控制的核心指标包含A.主要诊断选择正确率B.主要手术操作编码正确率C.其他诊断及手术操作填写完整率D.患者基本信息准确率E.入院病情填写准确率答案：ABCDE解析：2026年国家病案质量控制指标将以上五项作为首页质量考核核心，要求三级医院首页填写合格率≥98%，编码正确率≥95%。5.下列属于首次病程记录必须包含的核心内容的有A.病例特点，包括主要症状、体征、辅助检查结果B.拟诊讨论，包含诊断依据、鉴别诊断C.诊疗计划，明确下一步检查、治疗方案D.患者及家属的全部诉求E.上级医师的具体查房意见答案：ABC解析：首次病程记录核心三部分为病例特点、拟诊讨论、诊疗计划，上级医师查房意见需在上级医师查房记录中单独体现，患者诉求可纳入现病史部分，无需全部罗列在首次病程中。6.下列关于病案首页“呼吸机使用时间”填写要求，说法正确的有A.填写患者住院期间累计有创呼吸机使用时间，以小时为单位B.无创呼吸机使用时间不计入该项目C.术中麻醉过程中使用的呼吸机时间需单独统计，不得计入D.呼吸机使用时间需与病程记录、护理记录、重症监护记录一致E.未使用有创呼吸机的患者填写“0”答案：ABDE解析：呼吸机使用时间统计包含住院期间所有有创呼吸机辅助通气的时长，包括术中麻醉期间的有创通气时间，无创通气、高流量氧疗时长不计入。7.按照2026版规范，下列病历资料属于永久保存范围的有A.住院病案首页B.入院记录、病程记录、手术记录C.病理切片、病理报告D.各类检查检验报告单E.体温单、医嘱单、护理记录答案：ABCDE解析：根据2025年修订的《医疗机构病历管理规定》，所有住院病历保存期限为永久保存，门（急）诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于30年。8.2026版病案首页中，关于输血相关信息填写正确的有A.填写住院期间所有输血成分、输血量，以单位（U）或毫升为单位B.输血次数、输血反应发生情况需如实填写C.自体输血无需纳入统计填写D.输血信息需与输血记录、护理记录、血库发血记录一致E.未输血患者填写“0”答案：ABDE解析：住院期间输血包括异体输血、自体输血，均需如实填写输血成分、量、次数及不良反应情况，确保输血信息全流程可追溯。9.下列关于疑难病例讨论记录的要求，符合2026版规范的有A.患者诊断不明确、治疗效果不佳、病情危重时需开展疑难病例讨论B.讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持C.记录需包含所有参加讨论人员的具体发言内容，不得仅记录总结意见D.讨论记录需经主持人审核签名后归入病历E.讨论形成的诊疗方案调整需在后续病程中记录执行情况答案：ABCDE解析：疑难病例讨论是保障医疗质量安全的核心制度落实内容，2026版规范明确要求记录需体现每位发言人的具体观点，不得笼统汇总，确保讨论真实性。10.2026版病案首页中，“护理级别”填写需对应住院期间的实际护理等级，包括A.特级护理B.一级护理C.二级护理D.三级护理E.特殊护理答案：ABCD解析：护理级别按照《综合医院分级护理指导原则》分为特级、一级、二级、三级共四类，无“特殊护理”类别，填写时需与医嘱单中护理级别记录一致，统计各级护理累计天数。11.下列电子病历书写与管理要求，符合2026版规范的有A.电子病历需使用医务人员专属账号登录书写，不得转借账号B.电子病历需进行可靠的电子签名，与手写签名具有同等法律效力C.电子病历归档后不得修改，确需修改的需留存修改轨迹及审批记录D.电子病历系统需自动记录所有操作日志，包括浏览、修改、打印操作E.电子病历备份需符合国家网络安全要求，至少做异地双备份答案：ABCDE解析：以上均为2026年电子病历应用管理的强制要求，保障电子病历真实性、安全性、可追溯性。12.下列情况中，主要诊断选择正确的有A.患者因急性ST段抬高型心肌梗死入院，住院期间行冠脉支架植入术，术后发生肺部感染，主要诊断为急性ST段抬高型心肌梗死B.患者因胆囊结石伴慢性胆囊炎入院行腹腔镜胆囊切除术，出院时主要诊断为腹腔镜胆囊切除术C.患者因肺癌入院行化疗治疗，本次住院主要目的为化疗，主要诊断为恶性肿瘤化疗D.患者因交通事故多发伤入院，主要诊断为头部多处损伤（颅内出血），其他诊断包含肋骨骨折、下肢骨折E.患者住院期间突发急性肺栓塞，经抢救无效死亡，主要诊断为急性肺栓塞答案：ACDE解析：主要诊断为疾病诊断，手术操作名称不得作为主要诊断，选项B主要诊断应为胆囊结石伴慢性胆囊炎，其余选项均符合主要诊断选择原则。13.按照2026版规范，出院记录中出院医嘱必须包含的内容有A.出院后饮食、活动、康复注意事项B.出院带药的具体用法、剂量、疗程C.随访的时间、地点、需要复查的项目D.出院后需要注意的异常症状及就诊提示E.患者本次住院的总费用明细答案：ABCD解析：住院费用明细属于费用清单提供内容，无需写入出院医嘱，其余选项均为出院医嘱必须包含的核心内容，保障出院后患者诊疗连续性。14.2026版病案首页中，影响DRG/DIP分组准确性的核心填写项有A.主要诊断编码B.其他诊断（并发症、合并症）编码C.主要手术及操作编码D.患者年龄、新生儿出生体重E.离院方式、住院天数答案：ABCDE解析：以上选项均为DRG/DIP分组的核心影响因子，填写错误会直接导致分组偏差、医保支付错误，是病案首页质量管控的重点内容。15.下列属于病历书写中禁止出现的行为有A.虚构诊疗记录、伪造患者知情同意签名B.未及时书写病历，抢救结束后超过6小时补记且未标注补记C.上级医师未审核下级医师书写的病历即签名确认D.隐匿、销毁、违规涂改病历E.电子病历复制粘贴后未核对，出现“张冠李戴”的内容错误答案：ABCDE解析：以上行为均属于违反《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》的违规行为，将依法依规追究相关人员责任。三、判断题（共20题，每题1分，正确选√，错误选×）1.门（急）诊抢救记录的书写要求与住院抢救记录一致，需在抢救结束后6小时内补记完成。（√）2.病案首页中患者身份证号为可选项，无法提供的可以不填写。（×）解析：患者基本信息中身份证号为必填项，无身份证的儿童、特殊身份患者需填写监护人身份证号或标注有效身份凭证编号。3.患者本次住院期间多个手术操作时，与主要诊断无关的手术操作无需填写。（×）解析：住院期间开展的所有手术、操作，无论是否与主要诊断相关，均需按要求编码填写。4.病程记录中需记录所有重要检查检验结果回报后的分析判断及处理措施。（√）5.病案首页中的“入院途径”包括急诊、门诊、其他医疗机构转入、其他四类。（√）6.实习医师可以独立签署有创操作知情同意书。（×）解析：知情同意书告知及签署主体必须为具备执业资质的主管医师及以上职称人员，实习医师无独立告知及签署资质。7.入院记录中现病史需与主诉紧密相关，围绕主诉描述疾病发生发展及诊疗过程。（√）8.患者住院期间发生的压疮、跌倒、坠床等不良事件无需在病案首页中体现。（×）解析：住院期间发生的医疗安全不良事件对应的疾病、损伤均需纳入其他诊断填写。9.术前讨论记录需在手术完成后24小时内与手术记录一同书写。（×）解析：除急诊手术外，所有住院患者手术必须在术前完成术前讨论，记录归入病历后方可开展手术。10.病案首页填写完成后，需由主管医师、编码员、质控医师分别审核签名后方可归档。（√）11.对患者提供的外院检查检验结果，只需粘贴在病历中即可，无需记录结果及临床判断。（×）解析：外院检查结果需经主管医师核对后，在病程中记录检查结果、采信情况及临床意义。12.死亡患者的病案首页需填写直接死亡原因、根本死亡原因，与死亡医学证明记录一致。（√）13.医嘱单分为长期医嘱和临时医嘱，医嘱内容需准确、清晰，取消医嘱时需标注“取消”字样并签名。（√）14.中医病案首页的中西医诊断编码可以混用，无需使用统一编码字典。（×）解析：中医诊断需使用国家统一中医病证编码，西医诊断使用ICD-10编码，不得混用。15.患者拒绝接受检查、治疗的情况，只需在医嘱中标注“患者拒做”即可，无需单独记录。（×）解析：患者拒绝诊疗措施的，需在病程中详细记录告知内容、拒绝的风险、患者及家属的意见，必要时需签署拒绝医疗知情同意书。16.病案首页中“损伤、中毒的外部原因”仅针对外伤、中毒患者填写，需明确致伤原因、场所、意图。（√）17.转科记录需在患者转科前完成，转入记录需在患者转入后24小时内完成。（√）18.住院期间使用的所有药物不良反应，无论轻重均需记入病历并在病案首页其他诊断中体现。（√）19.护理记录由护士书写，医师无需核对护理记录中的生命体征、出入量等数据。（×）解析：医师需结合护理记录中的观察数据分析患者病情变化，确保病历记录内容一致性。20.2026版规范要求电子病历需实现全流程闭环管理，检验检查、医嘱、手术、输血等记录全链条可追溯。（√）四、病案首页填写实操题（共3题，每题10分，根据给出的病例信息，按2026版规范完成核心项填写判定）1.病例信息：患者男性，62岁，因“突发胸痛2小时”经急诊入院，既往有高血压病史10年，2型糖尿病病史8年，吸烟史40年。入院后完善冠脉造影提示左前降支近段完全闭塞，行急诊PCI植入支架1枚，术后规律抗栓、调脂治疗，住院第5天手术切口无异常，病情稳定出院。出院诊断：1.急性ST段抬高型前壁心肌梗死；2.原发性高血压3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.冠状动脉支架植入后状态。请判定该患者的主要诊断、其他诊断排序、主要手术操作是否正确，并说明理由。答案：（1）主要诊断选择：急性ST段抬高型前壁心肌梗死（4分），选择正确，该疾病是本次住院对患者健康危害最大、直接导致入院、医疗资源消耗最多的疾病，符合主要诊断选择原则。（2）其他诊断排序：依次为原发性高血压3级（很高危）、2型糖尿病、冠状动脉支架植入后状态（3分），排序符合按疾病危害程度由重到轻的要求，高血