常见器官移植手术的麻醉课件

常見器官移植手術的麻醉

腎移植麻醉

1954年Murry開展了第一例腎移植(Kidneytransplantation)手術成功，是目前存活率最高和存活時間最長的一種器官移植。

（一）適應症：長期依賴透析治療的慢性腎功能衰竭患者。(二）病理、生理特點

1、迴圈變化：由於腎缺血、水鈉瀦留及腎素一血管緊張素系統活性增強，患者多有高血壓，可能併發尿毒癥性心臟病包括心肌病、左室肥大、冠狀動脈供血不足、血管硬化、心律失常等，可能併發潛在性充血性心力衰竭及肺水腫。

2、血液系統

①由於骨髓受控制，紅細胞生成減少，易溶解的畸形紅細胞增多，出血傾向增多，患者多有貧血,程度與腎功能惡化相一致。②由於尿毒癥使凝血功能發生障礙，肝病使凝血因數合成減少，透析時所用肝素影響，患者多有凝血障礙，出血時間延長。

3、電解質及酸堿改變：

高鉀血症、低鈣血症、高鎂血症、高磷血症以及代謝性酸血症。

4、其他：胃腸功能紊亂；白細胞的生成及功能變化，易併發感染甲狀旁腺分泌亢進，VitD代謝異常及代酸可使腎骨病形成，後者以兒童多見。(三）麻醉前評估和準備

1、麻醉前評估

全面瞭解病史、檢查結果、各項腎功能化驗數據及全身器官的功能狀態，認真估計對手術的耐受性，客觀地評定ASA分級。

評估內容：①年齡

②一般情況：常併發低蛋白血症，貧血、凝血障礙及水、電介質酸堿平衡紊亂等，術前應重點衡量其嚴重程度，採取相應的治療措施。

③是否合併有心血管、肺、腦、肝等疾病。

④免疫抑制狀態與感染。

2、麻醉前準備

①供腎要求：供腎品質是移植成功的先決條件，決定病人的預後及生活品質。供腎取出前保證有良好的迴圈灌注，儘量縮短熱缺血和冷缺血時間，離體腎要合理冷凍保存，重建迴圈後要使移植腎有良好的迴圈灌注並及時恢復腎功能。

②糾正水、電介質及酸堿平衡失調。③透析：是術前最重要的一項準備。可使術前血液生化紊亂（高K+、代酸等）得到改善，也可明顯改善高血壓和高血容量。④控制感染

⑤輸血：術前1~3個月，可進行少量多次輸血，以糾正貧血，提高氧攜帶能力，另外可達到免疫抑制的作用。⑥治療併發症⑦麻醉前用藥⑧保護動靜脈瘺

(四）麻醉處理原則

1、麻醉藥選擇原則:

藥物的代謝和排泄不在腎或主要不依賴腎；無腎毒性；藥物作用時間短。

①靜脈麻醉藥：首選芬太尼、異丙酚，也可選用咪達唑侖、依託咪酯、小劑量的硫噴妥鈉。②吸入麻醉藥：可選用異氟醚、安氟醚、氧化亞氮或氟烷，禁用具有腎毒性的甲氧氟烷。

③肌松藥：可選用維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨，最好不用琥珀膽鹼。④局麻藥：可用利多卡因、布比卡因、羅呱卡因、地卡因，注意局麻藥過量所致的毒性反應,不加腎上腺素。

⑤術後鎮痛藥：可肌注杜冷丁曲馬多、強痛定，可以考慮使用PCEA，效果好，維持時間長，但要注意術後感染問題。

2、麻醉選擇

原則：保證無痛，肌肉松弛、充分鎮靜、生命體征平穩，無併發症。①連續硬膜外麻醉：

是目前國內腎移植麻醉常用的方法。手術部位在中下腹部，為同種異位腎移植，穿刺點選擇雙管法（T11-12或T12L1向頭側，L2-3或L3-4向尾側），以求阻滯完善。

優點：肌松良好，避免了肌松藥的副作用；避免了因氣管插管而引起的肺部感染；阻滯平面控制好，對呼吸和迴圈的抑制較輕。

缺點：病人清醒，易緊張不適，給予靜脈輔助用藥應減量；如有凝血障礙，易導致硬膜外腔出血和血腫，壓迫脊髓；阻滯平面控制不當，易引起迴圈波動。

注意事項:

嚴格無菌操作;穿刺置管應輕巧；最後一次透析應距手術時間至少24小時；嚴格控制麻醉上界，最好不超過T8;術中補液適當，原則上宜少不宜多。

②全身麻醉:

多採用靜吸複合麻醉，機械通氣最好維持PaCO2正常，可視患者具體情況調整，術中監測血氣分析和電介質，術畢最好不用拮抗劑，應繼續輔助呼吸，待其自主呼吸恢復。

③全身麻醉複合小劑量連續硬膜外麻醉④腰麻聯合硬膜外麻醉

3、術中監測及麻醉管理

①術中監測：包括ECG、血壓、SPO2、體溫、電介質及血氣分析、尿量，必要時可測定動脈直接測壓和CVP，重點注意迴圈、酸堿平衡及體溫變化。

②麻醉管理要點

a.防治低血壓

b.防治高血壓

c.注意尿量

d.液體選用：無尿者不用含鉀液體，可用5%G.S、5%G.N.S，適當補充膠體

e.監測血清鉀，注意ECG變化

f.配合手術步驟用藥

4、術後監測治療

①保持周圍環境消毒及完全無菌。

②全麻患者，術後宜持續輔助通氣至患者完全清醒，自主呼吸完全恢復方可考慮拔管，避免缺O2。

③儘快恢復移植腎的功能。移植腎早期如無功能，可及早透析治療，術後48小時應持續多巴胺2-3μg/kg.min靜滴以增加腎血流，保持入/出水量為2/3或1/2，必要時用速尿。④積極進行術後鎮痛,解除患者的痛苦，增強其戰勝疾病的信心。

⑤維持血漿總蛋白水準，糾正酸堿失衡及電解質紊亂。

⑥加強抗感染，防治呼吸道併發症。

⑦加強監測，及時診斷及防治排斥反應。免疫抑制藥的應用：宜術前、術中、術後全程應用，常規應用免疫三聯：即環孢菌素、硫唑嘌呤及甲基潑尼松龍。原位肝移植術的麻醉處理

1、麻醉處理原則

正確選擇麻醉用藥，儘量選用對肝無毒性反應及不在肝內降解的藥物。麻醉方法以氣管內插管靜吸複合麻醉為最佳。①切肝期切除病肝時容易發生出血和滲血，及時補足血容量，並補充適量的葡萄糖酸鈣。②無肝期當下腔靜脈阻斷後，應快速從上肢輸入新鮮血，以維持血壓正常。如血壓仍偏低可考慮用多巴胺，同時給碳酸氫鈉以糾正酸血症，低血糖可輸葡萄糖。③移植肝血流部分恢復期應嚴密觀察心電圖的變化，如有高血鉀表現，立即靜注10%葡萄糖酸鈣。同時靜滴5%碳酸氫鈉100～200ml。④迴圈完全恢復期注意觀察吻合口、肝血管床及腹壁切口的滲血情況，治療凝血障礙，必要時輸入纖維蛋白原、冷沉澱物和血小板。

⑤再灌注綜合征移植肝血流再通後，可能出現收縮壓急劇下降至30mmHg，並持續5min以上，與吻合口處內源性前列腺素釋放、急性高血鉀、反射性體循環血管擴張及低溫有關，應及時處理，可用多巴胺靜滴。

⑥特殊用藥常用環孢菌素A、甲基潑尼松龍加硫唑嘌呤的三聯用藥。⑦麻醉期間還應加強呼吸管理，保持呼吸道通暢，及時清除氣管內的分泌物，維持有效的通氣量，輕度過度通氣，以充分氧合。課堂小結第三十二章器官移植手術的麻醉第一節麻醉前評估和準備一、麻醉前評估