老年综合评估技术应用中国专家共识（2026版）

老年综合评估技术应用中国专家共识（2026版）一、共识制定背景与适用范围老年综合评估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）是老年医学区别于普通内科的核心技术，是识别老年潜在健康风险、制定个体化照护方案、降低失能与死亡风险的核心抓手，针对既往国内CGA应用中存在的评估标准不统一、评估与干预脱节、质量控制缺失等问题，本共识由中华医学会老年医学分会牵头组织国内老年医学、全科医学、康复医学、老年护理学、社会工作领域专家共同制定，为各级各类老年健康服务场景开展CGA提供可落地的操作规范。1.优先评估人群：60岁及以上存在以下任意1种情况的老人：近1年发生跌倒/住院、存在2种及以上慢性疾病、服用5种及以上药物、存在认知/情绪异常、日常生活能力下降、社会支持不足。2.常规评估人群：所有65岁及以上社区居住老人、所有入住养老机构/老年科病房的老人。3.暂缓评估人群：疾病急性期需紧急救治（如急性心梗、脑卒中、创伤）、处于临终状态、存在严重精神症状无法配合评估的老人，待病情稳定后48小时内再启动评估。二、评估实施的基本配置要求CGA不是简单的量表填写，而是多学科协作的动态健康管理过程，所有开展CGA的机构必须满足人员、场地、流程的最低配置要求，严禁在不具备条件的情况下出具无效评估报告。2.1人员资质要求•评估核心团队必须包含执业医师、执业护士、康复治疗师、临床营养师、医务社工5类岗位人员，所有直接参与评估的人员必须完成不少于40学时的CGA规范化培训并考核合格；培训内容含24学时理论（老年综合征识别、量表操作规范、老年沟通技巧、伦理要求）、16学时实操（带教指导下完成至少20例真实老人的全流程评估），考核合格证书有效期2年，到期需完成8学时继续教育并复核。•基层医疗卫生机构、中小养老机构暂不具备配齐5类人员条件的，优先通过医联体/养联体对口协作机制，由上级医院派驻专家每周固定1-2天下沉开展多学科评估；若暂不具备下沉条件，可通过远程会诊方式完成多学科复核；严禁由单一岗位人员（如仅护士、仅社工）独立完成全维度评估并出具正式报告。2.2评估场景与时间要求•三级医院老年科住院患者：入院24小时内完成首次床旁评估，出院前48小时完成复评，将评估结果纳入出院记录同步转至社区。•二级医院、康复院老年病区患者：入院48小时内完成首次评估，病情变化时随时复评。•养老机构新入住老人：入住72小时内完成首次评估，每6个月开展1次常规复评，出现跌倒、新发疾病、情绪异常等健康事件后15天内追加评估。•社区居住老人：65岁及以上每年开展1次常规评估，80岁及以上高龄老人每6个月开展1次常规评估，出现健康事件后15天内追加评估。2.3评估环境要求•评估需在独立、安静的房间开展，室内温度控制在22-26℃，光线充足无眩光，配备适合老人高度的座椅、扶手，全程无无关人员进出。•单次评估时长控制在45-60分钟，老人出现打哈欠、频繁变换坐姿、主诉疲惫时立即暂停，分2次完成全部评估内容，两次评估间隔不超过24小时；严禁在老人存在中重度疼痛（NRS≥4分）、意识模糊、情绪激越时强行开展评估——疲劳状态下老人注意力下降、反应变慢，会导致认知、平衡能力评估结果较真实水平偏低，进而引发过度干预（如为可独立行走的老人配置轮椅，反而加速失能）。三、核心评估维度与操作规范本版共识对CGA的6个核心维度设定统一操作流程、量化判定阈值，所有评估动作必须明确操作机理，避免主观判断导致的结果偏差。3.1一般医学与老年综合征评估本维度评估核心是发现普通病史采集容易遗漏的老年健康问题，而非重复常规慢病诊疗记录。1.共病核查：逐一核查老人近1年确诊的所有慢性疾病（含既往住院、门诊确诊记录），以临床诊断记录为准，≥2种慢性疾病判定为共病；核查同时统计老人正在使用的所有药物（含处方药、非处方药、保健品、中草药），≥5种判定为多重用药，必须对照《中国老年人潜在不适当用药判断标准（2023年版）》核查潜在不适当用药，核查时必须查看药品实物，严禁仅凭家属口述统计用药情况。2.老年综合征筛查：统一使用标准化量表开展初筛，具体阈值见表1。表1老年综合征筛查量表与判定阈值筛查项目选用量表判定阈值注意事项跌倒风险Morse跌倒量表≥45分为高风险询问近1年跌倒史，有≥2次跌倒史直接判定为高风险认知功能MoCA+AD8MoCA<26分（受教育≤6年加1分）、AD8≥2分为认知受损避免在老人刚睡醒、服用镇静类药物后评估慢性疼痛数字疼痛评分法（NRS）≥4分为需干预的中重度疼痛认知障碍老人采用Wong-Baker面部表情量表评估睡眠障碍PSQI量表PSQI>7分为睡眠质量差需排查睡眠呼吸暂停、夜尿、药物副作用等诱因尿失禁ICI-Q-SF量表≥7分为中度以上尿失禁采用中性语气提问，避免老人因害羞隐瞒病史压疮风险Braden量表≤12分为高风险卧床老人每3天复评1次3.2躯体功能评估本维度评估的核心是客观测量老人的躯体活动能力，而非仅询问“能不能走路、能不能吃饭”，避免主观报告偏差。1.日常生活能力：采用巴氏指数（ADL）评估基本日常生活能力（进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯），满分100分，≤60分为生活需要明显协助；采用工具性日常生活能力量表（IADL）评估购物、做饭、理财、服药、打电话、外出等能力，男性<8分、女性<6分为功能受损。2.躯体活动能力测试：◦4米步速测试：平地标记4米距离，老人以日常步速行走，测量完成时间，步速<0.8m/s为衰弱高危；测试时必须有工作人员在旁防护，防止跌倒。步速是老年人全因死亡风险的独立预测因子，步速每下降0.1m/s，死亡风险升高12%（据2023年《中华老年医学杂志》荟萃分析数据）。◦5次起坐试验：老人坐在高度43cm的无扶手椅子上，双手抱胸，连续完成5次起立坐下动作，时间>15秒为下肢肌肉力量减退，存在跌倒、失能风险；动作机理为通过连续起立动作客观测量下肢股四头肌力量，避免主观报告的偏差。◦营养状态：采用简易营养评估量表（MNA-SF）筛查，≤11分为存在营养不良风险，必须加测血清白蛋白（<35g/L为营养不良）、前白蛋白（<180mg/L为营养不良）验证，严禁仅凭体型消瘦判断营养不良——部分肥胖老人存在肌肉减少型营养不良。3.3精神心理评估本维度评估核心是早期发现容易被家属误认为“老糊涂、脾气怪”的心理问题，避免漏诊延误干预。1.抑郁筛查：采用老年抑郁量表简版（GDS-15），≥8分为抑郁疑似，需转精神科确诊；评估时需采用中性语气提问，避免诱导回答。2.谵妄筛查：住院老人入院后每3天筛查1次，术后、重症感染老人每日筛查1次，采用意识模糊评估法（CAM），符合“急性起病+注意力障碍”加“思维混乱/意识水平改变”任意1项，即可判定为谵妄高风险，必须立即排查诱因（感染、电解质紊乱、药物副作用）。风险演化路径：谵妄未及时干预→老人躁动坠床/拔管→住院时间延长、认知功能不可逆下降→远期死亡风险升高2倍。3.焦虑筛查：采用广泛性焦虑量表（GAD-7），≥10分为焦虑状态，需排查疼痛、睡眠障碍、生活事件等诱因。3.4社会支持与环境评估本维度评估核心是发现老人健康问题的外部影响因素，避免仅针对个体干预导致效果不佳。1.社会支持：采用社会支持评定量表（SSRS），<20分为社会支持不足，需联动社区、社工补充支持资源；重点确认老人的主要照护者、应急联络人，记录联系方式。2.居住环境适老化核查：逐一核查卫生间是否安装坐便器扶手、地面是否为防滑材质、通道是否无障碍物、床边是否有照明开关、楼梯是否有扶手，存在任意1项隐患即判定为环境高风险，需指导家属改造。3.照护负担评估：采用Zarit照护负担量表，≥40分为照护者重度负担，需为照护者提供喘息服务、照护技能培训，避免照护者出现身心问题导致老人照护中断。3.5医疗意愿评估本维度评估核心是保障老年人的自主决策权，避免过度医疗或医疗不足。•必须在老人意识清楚、无家属在场的情况下单独沟通，询问老人对有创抢救、重症监护、安宁疗护的意愿，协助老人指定医疗决策代理人，所有记录由老人或代理人签字确认；严禁在家属在场时诱导老人做出违背自身意愿的选择，严禁仅凭家属意见代替老人意愿。3.6专项风险评估针对高风险老人需追加专项评估：误吸风险采用洼田饮水试验，≥3级为高风险，需调整食物性状、进食体位；深静脉血栓风险采用Caprini量表，≥5分为极高危，需开展物理预防；走失风险采用走失风险评估量表，存在认知障碍、既往走失史的老人需配备定位设备。四、评估结果分级应用与闭环管理CGA的最终价值是指导干预，所有评估必须形成“评估-干预-复评-调整”的PDCA闭环，严禁“为评而评”、评估报告完成即归档的无效工作。4.1风险等级判定根据各维度评估结果，将老人分为3个风险等级：1.低风险：所有维度评估无明显异常，ADL100分，无老年综合征，用药种类<5种，社会支持充足。2.中风险：存在1-2个轻度异常维度（如步速0.7-0.8m/s、轻度营养风险、轻度睡眠障碍、共病2-3种），ADL≥60分，无严重老年综合征。3.高风险：存在≥3个异常维度，或ADL<60分，或存在重度老年综合征（近1年跌倒≥2次、中度以上认知障碍、中重度抑郁、误吸/压疮/谵妄高风险、重度营养不良）。4.2分层干预要求•低风险老人：由社区/养老机构健康管理人员每年开展1次健康宣教，指导每年接种流感疫苗、每5年接种肺炎球菌疫苗，保持每周150分钟中等强度运动，每年复评。•中风险老人：由基层CGA团队制定个体化干预方案，明确具体干预动作、责任人员、时间节点，每3个月复评1次。例如：营养风险老人每日蛋白质摄入量保证1.2-1.5g/kg体重；下肢力量减退老人每周开展3次、每次20分钟的坐立训练、踝泵训练；多重用药老人由临床药师1个月内完成用药调整，停服无明确适应症的药物。•高风险老人：必须在1周内转至三级医院老年科多学科团队会诊，制定综合干预方案，返回社区/养老机构后由基层团队落实干预，每1个月复评1次，直至风险等级降至中低风险。4.3跨场景转介衔接•三级医院出院的高风险老人，出院时必须将CGA报告、干预方案、注意事项整理为统一的转介单，在老人出院后72小时内推送至居住地社区卫生服务中心/对接的养老机构；接收方在收到转介单后24小时内完成上门对接，核实老人情况，落实后续干预，避免服务断档。五、质量控制与伦理要求CGA的质量直接决定老年健康服务的效果，必须建立全流程可追溯的质控机制，同时严格遵守老年医学伦理要求，保障老人合法权益。5.1质量控制标准•所有评估原始量表、电子记录必须由评估人员签字确认，记录评估时间、评估时老人的状态（如是否疲劳、是否服用镇静药物），所有数据至少保存5年，便于追溯复核。•各级CGA质控中心每季度抽取辖区内10%的评估案例开展复核，由上级专家通过上门复评、电话回访的方式核对评估结果准确性，评估结果符合率<90%的评估人员必须暂停独立评估权限，重新参加培训考核合格后方可恢复。•每年统计CGA覆盖人群的跌倒发生率、年住院率、新发失能率、全因死亡率，与辖区未接受CGA的老年人群对比，若干预组指标无统计学差异，需回溯评估、干预环节的问题，及时调整工作流程。5.2伦理与禁忌要求所有开展CGA的人员必须严格遵守以下要求，违反者按相关规定追责：1.严禁批量开展形式化评估：严禁将数十名老人集中在会议室/活动室，用10-15分钟快速填完量表完成“评估任务”；该做法会导致评估结果严重失真，进而引发过度干预或干预不足，必须严格按单人单间、符合时长要求开展评估。2.严禁只评估不干预：每1份评估报告必须对应明确的干预方案，禁止评估完成后将报告归档、不告知老人结果、不落实干预措施；若发现机构存在该类行为，取消其CGA服务资质。3.严禁侵犯老人合法权益：CGA结果仅作为老年健康照护方案制定的参考，严禁仅凭认知评估、功能评估分数剥夺老人的财产处置权、医疗决策权等合法权益；老人民事行为能力的判定必须由司法机关或精神科专业机构按法定流程开展。4.严禁违规收费：公立医疗机构开展CGA必须严格执行当地医疗服务价格标准，纳入医保报销范围的项目按规定报销；社区基本公共卫生服务、养老机构基本服务包含的CGA严禁向老人另行收费。六、特殊人群评估调整策略针对存在特殊健康状态的老人，需在统一标准基础上灵活调整评估内容与流程，在保证评估准确性的同时减少老人负担。•卧床/重度失能老人：无法完成步速、起坐、平衡测试的，可跳过相关躯体功能测试，重点评估压疮风险、误吸风险、深静脉血栓风险、营养状态、照护负担，评估在床旁开展，时长缩短至30分钟以内。•中度以上认知障碍老人：无法配合完成自评量表的，所有自评内容由共同居住≥6个月的主要照护者代答，认知评估采用他评量表（如NPI神经精神量表、AD8知情者问卷），评估时需有照护者在场，避免老人出现激越行为。•独居老人：除常规评估维度外，必须重点核查居家安全隐患、应急呼叫设备可用性、紧急联络人有效性，确认老人在发生跌倒、突发疾病时可在15分钟内获得协助。•临终关怀老人：不再开展躯体功能、营养、慢病筛查类评估，重点评估疼痛、呼吸困难等不适症状控制情况、老人及家属的心理需求、善终服务意愿，评估以提高老人临终舒适度为核心目标。附件：可落地操作工具包附件1：CGA核心评估工具包配置清单工具名称适用维度数量备注MoCA量表、AD8量表认知评估各20份按不同受教育程度准备对应版本Morse跌倒量表、Braden压疮量表、洼田饮水试验记录表风险评估各20份巴氏指数（ADL）、IADL量表、MNA-SF营养量表功能与营养评估各20份GDS-15抑郁量表、GAD-7焦虑量表、CAM谵妄量表精神心理评估各20份秒表、4米量程卷尺步速、起坐试验测试各1个每半年校准1次软尺、握力计躯体功能测试各1个评估结果告知与转介单跨场景衔接50份一式三份，老人/评估机构/接收机构各留存1份附件2：CGA实施全流程SOP1.评估准备：提前1天与老人/家属预约评估时间，告知评估需携带的资料（既往病历、正在服用的所有药品），准备好评估量表、测试工具，调整评估室温度、光线。2.评估实施：首先向老人说明评估目的、时长，征得老人知情同意后开展评估，按“一般情况→躯体功能→精神心理→社会支持→医疗意愿”的顺序开展，老人疲劳时及时暂停，全部评估完成后感谢老人配合。3.结果判定：评估完成后24小时内完成量表计分，判定风险等级，由多学科团队共同讨论制定干预方案。4.结果告知：评估完成后3个工作日内将结果告知老人/家属，用通俗易懂的语言解释风险点、干预方法，避免引发老人焦虑。5.干预落实：按风险等级明确干预责任主体，按时开展干预。6.复评调整：按规定