安宁疗护服务规范昆明版DB标准解读-培训解读

DB5301/T108-2024·KUNMINGLOCALSTANDARD·HOSPICEANDPALLIATIVECARESERVICE安宁疗护服务规范DB5301/T108—2024昆明版一部管服务供给链条的地方标准：9章正文、7份规范性附录，从接诊、入院后评估、方案与文书签署，到八项服务内容、动态复评，把终末期患者的照护落成一条可核查的服务链。接诊—评估—复评八项服务七份规范性附录培训解读·2026年9月CONTENTS目录·七个模块读懂一条安宁疗护服务供给链PART01范围术语与对象9章7附录·三条原则·两类对象PART02机构与设施设备两种形态·两份设置依据·设备送检PART03人员配置与职责专职核心·十类岗位·逐岗职责PART04服务流程与复评接诊·入院后评估·签署文书·动态复评PART05症状控制与舒适照护16项症状·16项护理·八项服务PART06文书档案与信息安全四份文书·三张评估表·隐私留痕PART07质量检查与改进接口内部自查·四种形式·整改闭环本课件怎么用第1~3模块讲清这份标准管到哪一级、由谁提供服务、机构与设备要具备什么；第4~5模块是主线，把接诊到复评的流程与八项服务内容逐项拆开；第6~7模块收口到文书档案与信息安全，以及本文件如何与服务质量评价标准衔接。02PART01/0701范围术语与对象SCOPE,TERMINOLOGYANDSERVICERECIPIENTS先定边界：这份昆明市地方标准规定什么、适用于哪两类主体、术语从哪里借用，以及第4章给出的三条原则与两类服务对象。入选判定与评价指标都不在本文件里。01·范围术语与对象标准名片：编号、日期与归口04内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；名片信息取自封面与前言DB5301/T昆明市地方标准代号108—2024顺序号与年号2024-05-01发布日期2024-06-01实施日期1名称与发布方全称《安宁疗护服务规范》，昆明市市场监督管理局发布；代号带T，属推荐性地方标准。2分类与归口ICS11.020、CCSC50，归入医药、卫生类；由昆明市卫生健康委员会提出并归口。3起草与依据起草单位为昆明市第三人民医院；按GB/T1.1—2020给出的规则起草，全文用章、条、款层级编号，引用条款要写到完整编号。4专利声明前言提示本文件某些内容可能涉及专利，发布机构不承担识别专利的责任。01·范围术语与对象编制背景：引言给出的三组依据05内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；内容取自前言与引言人口结构第七次全国人口普查：昆明市60岁及以上人口121.8万人，占14.40%。65岁及以上人口88.7万人，占10.49%。失能与部分失能老年人、晚期肿瘤患者增加，医疗卫生与生活照料需求叠加。上位部署《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》要求加快安宁疗护机构标准化、规范化建设。依据《安宁疗护实践指南（试行）》（国卫办医发〔2017〕5号）。依据云南省八部门《云南省安宁疗护工作实施方案（2023版）》（云卫老龄发〔2023〕1号）。体系定位本文件是昆明市安宁疗护标准群里的服务供给分册。入选评估方法由DB5301/T107—2024给出。服务质量评价方法由DB5301/T109—2024给出。对培训的两条含义推荐性标准一旦写入院内制度即成内部约束：2024-06-01起开展的安宁疗护服务，应按本文件条款号建立可核查记录。本文件不重复定义入选条件与评分规则，凡涉及评估方法与量表来源，一律回查107—2024与109—2024。01·范围术语与对象正文骨架与第1章范围06内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；章条页码取自目次1~3章范围·引用文件·术语4章服务原则及对象5章服务人员及职责6章设施及设备7~9章流程·内容·质量改进1体量与页码正文9章集中在第1至4页，条款最密的第7、8章落在第3、4页；附录A至G占第5至13页，参考文献在第14页。2七个附录全部为规范性疼痛评估表（A）、埃德蒙顿症状评估系（B）、营养风险筛查表（C）、授权委托书（D）、特别声明书（E）、安宁疗护入院知情同意书（F）、安宁疗护协议书（知情同意书）（G）——规范性附录本身就是必须执行的条款。3第1章的两句话规定服务原则、服务对象、服务人员及职责、服务设施及设备、服务流程及内容、质量检查与改进等要求；适用于开展安宁疗护服务的医疗机构或医疗机构的专属病区，二者合称「安宁疗护机构（病区）」。01·范围术语与对象术语接口、三条原则与两类对象07内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应第2至4章1第2章只引用一份文件规范性引用文件仅DB5301/T107—2024一项；注日期的引用文件仅该版本适用，不注日期的以其最新版本（含所有修改单）为准。2第3章不另立术语本文件所用术语和定义由107—2024界定；「安宁疗护」按引言口径理解，即为疾病终末期患者提供身体、心理、精神等方面的照护与人文关怀，控制痛苦与不适症状、提高生命质量。34.1三条原则践行尊重、有利、不伤害、公平的医学伦理；实行多学科团队的诊疗模式，以症状控制、舒适照护、提高生命质量为目标；尽可能满足患者需求，提供安全、有效、舒适的医疗照护服务。44.2两类服务对象一是按107—2024给出的方法评估后达到入选条件的患者；二是入住安宁疗护机构（病区）患者的知情人。PART02/0702机构与设施设备FACILITIESANDEQUIPMENT第6章只有两句话，却把机构形态、建设依据与设备状态都定了口径；本模块再补上散落在服务内容各条里的空间与平台要求。02·机构与设施设备第6章：建设依据与设备状态09内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应第6章1建设与设施配备安宁疗护机构（病区）的建设和设施配备，执行《安宁疗护中心基本标准（试行）》与《昆明市安宁疗护机构（病区）设置基本要求（试行）》的规定；本文件不重复给床位、面积等准入指标。2设备状态条款服务设施、设备应处于有效状态，相关设备应按国家规定定期送检——「有效」可按检定合格、在有效期内、能正常使用三层理解。3两种落地形态整建制设立的安宁疗护机构，或依托既有医疗机构设置的专属病区；两者在本文件里同称「安宁疗护机构（病区）」，条款要求一致。第6章为什么只写两句话床位、用房、科室设置属机构准入事项，已由基本标准与市级设置要求规定；本文件管的是准入之后的服务供给。培训时的用法：把两份设置文件作为第6章的验收依据，条款号一并写进自查记录。02·机构与设施设备空间条款：三类房间与环境管理10内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应8.2与8.7；用房替代方案为培训整理图源：WikimediaCommons（CCBY4.0）8.7中的空间要求宜在病区设置谈心室、临终告别室或遗体告别室。要求是提供安静、隐私的环境，用于开展哀伤辅导。属「宜」条款：可按条件分期建设，但应在方案中写明安排。8.2的第一项舒适照护清单的第一项即病室环境管理，其后才是床单位管理与各项专科护理。环境管理落到温湿度、光线、声响与陪护动线。由护士与护理员共同承担：护理员执行、护士评价。1空间与条款的对应谈心室支撑8.6心理支持与哀伤辅导，告别室支撑8.7中的死亡教育与家属支持；两类房间是现场核查时最直观的硬件证据。2没有独立房间怎么办可用相对独立的时段与隔断形成功能用房，并在照护计划中注明使用方式，不要把空间缺口直接写成服务缺口。02·机构与设施设备设备有效状态怎么维持11内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；本页按机构通行做法整理，供培训参考设备管理四步建账按类别登记设备名称、编号、使用单元与责任人定标对照国家规定确定强制检定与预防性维护周期送检到期送检，留存检定证书编号与有效期封存不合格或超期设备立即停用、贴标、隔离存放1谁负责设备管理员建账与到期提醒；使用岗位每日点检；医疗与护理负责人按月核查有效期与封存情况。2留什么台账、检定证书复印件、每日点检签字、停用与恢复记录——四类材料共同构成第6章的可核查证据。02·机构与设施设备8.8网络远程服务：设施的延伸12内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应8.8；管理建议为培训整理1个平台宜搭建的服务网络平台4类服务远程医疗·会诊·咨询·生命教育2个前提患者需求+资源条件宜本条为推荐性表述18.8的表述宜搭建安宁疗护服务网络平台，根据患者需求和资源条件，开展远程医疗、远程会诊、远程咨询、生命教育等服务。2远程不改变责任归属线上会诊意见由参与医师签名并归入病历；接受远程随访的患者，其动态评估仍按7.2的时机完成。3平台既是设施也是风险点账号分级、最小授权、全程留痕三项要求在模块06的信息安全页展开。PART03/0703人员配置与职责STAFFINGANDRESPONSIBILITIES第5章把团队拆成专职核心与按需配备两类，并逐岗写出职责。记住一句：谁签字做哪件事，条款里都有名字。03·人员配置与职责5.1人员配备：核心与扩展14内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应5.12类专职人员与兼职人员2个核心执业医师·执业护士10类按需配备的岗位法定资格核心岗位的准入门槛5.1.1专职人员应组建以具有法定资格的执业医师、执业护士为核心人员的服务团队。「应」是强制口径：核心团队不得空缺，也不得以无资质人员替代。5.1.2兼职人员根据服务实际需要配备专（兼）职人员：药剂师、营养师、康复治疗师、中医医师、护理员、心理咨询（治疗）师、社会工作者、志愿者、行政管理、后勤保障服务。十类岗位不要求全部专职，但应能在团队名单里点到人。配备的核查方式培训时按两张清单自查：核心团队是否有执业资质证明，扩展岗位是否有可点名的兼任人选与联系机制。只有名单没有联络方式的团队，在第8章多学科诊疗环节会掉链子。03·人员配置与职责核心双岗：执业医师与执业护士15内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应5.2.1与5.2.25.2.1执业医师负责疾病终末期患者的全程诊疗管理。对团队成员进行技术指导。7.2的入住后评估由医师主责发起，并确定PPSv2的准确评分。5.2.2执业护士制定照护计划。为疾病终末期患者提供全程护理服务。与医师共同完成7.2各时机的评估，并落实8.1、8.2的执行与观察。1两个岗位的分界医师对诊疗与用药负责，护士对应否按计划执行负责；照护计划由护士制定、医师确认，避免同一件事两处无人签名。2交接发生在三处评估时医师定功能状态、护士据此落计划；文书时医师谈医疗目标、护士谈日常照护与知情流程；病情变化时护士先记录、医师据此实时评估。03·人员配置与职责专业技术岗位的职责（5.2.4~5.2.8）16内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应5.2.4至5.2.815.2.4营养师对患者进行营养评估，提供个体化饮食方案，并对营养状态进行监测与追踪——与附录C营养风险筛查表直接对应。25.2.5康复治疗师针对患者的具体情况做出康复治疗计划，并进行相应治疗。35.2.6中医医师采用适宜的中医综合疗法控制患者的不适症状，是8.3中医治疗的执行岗位。45.2.7护理员承担生活照护服务，即8.2舒适照护中协助沐浴与床上擦浴、床上洗头、协助进食和饮水、体位转换等项目的执行者。55.2.8心理咨询（治疗）师对患者及家属进行心理评估并给予专业干预；同时对安宁疗护团队成员给予心理支持。最容易被漏掉的一句5.2.8把「对团队成员予心理支持」写进了岗位职责：职业耗竭属岗位风险，应排入督导或倾诉安排，而不是只写在动员讲话里。03·人员配置与职责社会工作者与志愿者（5.2.9~5.2.10）17内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应5.2.9与5.2.105.2.9社会工作者协调患者及家属与医护人员的沟通；提供人文关怀，帮助患者尽可能实现临终愿望。开展生命教育，协助组织召开家庭会议，磋商与安宁疗护相关的家庭问题。协助申请医疗保险、贫困经济补助等公共服务；对家属开展哀伤辅导；指导和培训志愿者。5.2.10志愿者关怀、倾听及陪伴患者；为患者读报或代写书信。协助患者完成心愿，协助身体照顾。组织患者相互沟通、交流，鼓励参与适当的文化娱乐活动。1分工边界诊疗决策、症状评估与心理干预由卫生专业技术人员承担；志愿者只做陪伴、事务性协助与活动组织，不介入用药与管路操作。2培训与留痕志愿者由社会工作者指导和培训；服务次数、内容与带教记录一并登记，构成人员条款的核查证据。PART04/0704服务流程与复评SERVICEPROCESSANDRE-ASSESSMENT第7章是这份标准的主干：接诊、入院后评估、签署医疗文书三步，加上第8章的实施与7.2规定的动态复评，构成评估—计划—实施—复评的闭环。04·服务流程与复评服务链条总览：五步一环19内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应第7章；流程编排为培训整理7.1接诊收治已完成评估者·同步理念宣教7.2入院后评估24小时内首次·医护共同形成方案安宁疗护方案+照护计划7.3签署文书本人和/或知情人·四份第8章实施八项服务·按月动态复评1顺序不能倒7.3明确在「完成首次评估、形成安宁疗护方案后」签署文书；把签字提前到入院当天，等于让知情人签一份空白方案。2谁负责接诊由值班医师与护士共同完成；入院后评估由执业医师主责、护士协同；照护计划由护士制定、医师确认。3每步留什么接诊留宣教记录，评估留四张表与PPSv2分值，方案留照护计划与沟通记录，文书留四份签署件。04·服务流程与复评7.1接诊：收治与理念宣教同时做20内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应7.1；记录写法为培训整理1收治前提接诊对象是已按DB5301/T107—2024规定完成评估的患者；本文件不再重复入选判定，只规定提供收治接诊服务。2接诊时的第二项动作对终末期患者及知情人给予安宁疗护理念宣教，使其充分理解、知晓安宁疗护的原则——宣教与接诊同步，不延后到签文书时才做。3宣教讲什么按4.1三条原则展开：以症状控制与舒适照护为主的治疗目标、多学科团队如何工作、患者与知情人参与决策的方式。4记录怎么写接诊记录同时体现三件事：来源评估已完成、宣教已实施、知情人已知晓原则。两个常见错法把宣教简化为「住进来再说」，到签署文书时才解释，知情同意退化成签字动作。接诊记录只写「收治入院」，没有宣教与知情人知晓的表述，评价环节拿不出证据。04·服务流程与复评7.2入院后评估：三个时机21内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应7.2入住后24h首次评估办理入住后24小时内完成，确定PPSv2分值2周·1月早期动态评估入院2周、1个月各一次，观察功能与症状走向后续每月常规动态评估每月一次，作为方案调整与疗程评价的节点病情变化实时评估出现新症状或功能下降时随时评估，不等下一个节点1评估工具与主责执业医师应根据病史和收治条件，再次运用姑息行为功能评分表（见107—2024附录A）详细评估功能状态，确定入住患者PPSv2的准确评分；评估由执业医师和护士共同完成。2为什么要复评一次入选评估解决「该不该收」，入院后评估解决「按什么强度照护」；分值直接决定照护计划、查房频次与陪护要求。3时机的三个数24小时、2周、1个月——首月两个节点加后续每月一次，构成动态评估的固定节奏，也是超时最容易出问题的三处。04·服务流程与复评每次评估的四项内容与闭环22内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应7.2与第8章；闭环编排为培训整理临终患者生存期预估：参照DB5301/T107—2024附录B进行评估。疼痛评估：按本文件附录A疼痛评估表完成。埃德蒙顿症状评估系（ESAS）：按本文件附录B完成。营养风险筛查：按本文件附录C完成。1四项与条款的对应疼痛评估结果驱动8.1症状控制与8.4麻醉药品和精神药品使用；ESAS覆盖8.1列出的其余症状；营养筛查触发5.2.4营养师介入与8.2中进食饮水照护。2闭环怎么合评估→形成方案→按第8章实施→按7.2时机复评→复评结论回写方案。复评后判断无需调整方案的，也应在记录中写明理由，否则链条断在最后一环。PART05/0705症状控制与舒适照护SYMPTOMCONTROLANDCOMFORTCARE第8章列出八项服务内容，其中8.1给出16项症状、8.2给出16项护理项目。两张清单就是安宁疗护服务包的目录，也是照护计划逐项落笔的地方。05·症状控制与舒适照护第8章八项服务总览24内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应第8章8.1症状控制在常见疾病诊疗与照护技术基础上开展16项症状清单8.2舒适照护16项护理项目含环境与管路护理8.3中医治疗中药内服·外治法食疗药膳与适宜技术8.4麻醉精神药品限具备适应症者按国务院条例使用8.5多学科诊疗以患者为中心规范化·个体化·连续性8.6心理支持五种沟通技巧尊重意愿共同决策8.7人文关怀医患沟通与精神关怀死亡教育与哀伤辅导8.8网络远程服务宜搭建平台四类远程服务1八项的排布逻辑8.1~8.2解决身体舒适，8.3~8.4解决治疗与用药，8.5~8.7解决组织方式与心理社会需求，8.8解决服务半径。2怎么用这张目录八项即服务包目录：照护计划里每一项都要写明由哪个岗位执行、多久一次、记录在哪张表上。05·症状控制与舒适照护8.1症状控制：16项清单25内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应8.1与附录B16项8.1列出的症状3组呼吸与疼痛·消化·神经精神1个前提具备常见疾病诊疗及照护技术ESAS复评时的对照工具疼痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰——呼吸与疼痛类症状优先评估、优先处置。咯血、呕血、便血——出血类症状须即时记录发生时间、量与性状。恶心、呕吐、腹胀、厌食/恶病质、口干——消化道与口腔症状，与营养筛查联动。水肿、发热——体征类症状，需与用药和感染判断一并记录。睡眠/觉醒障碍（失眠）、谵妄——神经精神症状，与8.6心理支持及家属沟通衔接。1清单不是可选项8.1以「包括……等控制」列项，机构可在此之上扩充，但清单内的症状应能在ESAS与护理记录中逐项对上。2谁来处理医师定方案与用药，护士执行与观察，护理员反馈主诉；症状控制记录须体现评估、干预、复评三个时间戳。05·症状控制与舒适照护8.2舒适照护：16项护理项目26内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应8.2；排班建议为培训整理环境与基础护理病室环境管理、床单位管理、口腔护理。肠内营养的护理、肠外营养的护理。静脉导管的维护（PICC、CVC）、留置尿管的护理、会阴护理。生活与体位护理协助沐浴和床上擦浴、床上洗头。协助进食和饮水、排尿异常的护理、排便异常的护理。卧位护理、体位转换、轮椅与平车使用等护理。1风险排序再排班16项以举例方式列出，机构可据病情扩充；其中管路类（PICC、CVC、尿管）与排泄类风险最高，须写清频次与执行人。2与症状控制的分工症状控制处理「难受」，舒适照护处理「不便」；同一项操作（如口腔护理）在两张清单里都应可追溯。05·症状控制与舒适照护8.3~8.8：治疗、用药与心理社会支持27内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应8.3至8.88.3中医治疗根据患者情况提供中药内服、中医外治法、食疗药膳等服务。开展中医药适宜技术项目，由5.2.6中医医师执行。8.4麻醉药品和精神药品使用限具备适应症的患者。按国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》合理使用。处方与回收闭环按药学部门既有规定执行。8.5多学科诊疗以患者为中心，针对特定疾病症状。制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案，并开展多学科团队诊疗。8.6心理支持恰当应用劝导、启发、鼓励、支持、说服等沟通技巧。与患者建立信任关系，鼓励患者及知情人参与，尊重患者意愿做出决策。8.7人文关怀增进医患沟通，积极响应需求：帮助应对情绪反应、尊重权利与保护隐私、寻求家庭和社会支持。个性化精神关怀：音乐、芳香、宠物、情景再现、愿望实现等疗法。开展死亡教育；宜设谈心室与告别室并开展哀伤辅导。8.8网络远程服务宜搭建平台，按患者需求与资源条件开展远程医疗、会诊、咨询与生命教育。两条硬约束8.4是本模块唯一的药品类条款：适应症与条例依据缺一不可，不得以「舒适需要」名义超适应症用药。8.7的五种精神关怀疗法按患者意愿选用，写入照护计划并记录实际参与情况。PART06/0706文书档案与信息安全DOCUMENTS,RECORDSANDINFORMATIONSECURITY7.3把四份文书挂在「完成首次评估、形成方案之后」；七个规范性附录里有三张评估表、四份文书模板。文书既是服务动作的凭证，也是患者信息的载体。06·文书档案与信息安全7.3签署医疗文书：前提、对象与时点29内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应7.3与附录D至G签署四步前提完成首次评估并形成安宁疗护方案对象与患者本人和/或知情人签署文书授权委托书·特别声明书·入院知情同意书·协议书归档签署件入病历，缺签原因入记录1四份文书与附录《授权委托书》见附录D；《特别声明书》见附录E；《安宁疗护入院知情同意书》见附录F；《安宁疗护协议书（知情同意书）》见附录G。2按实际情况选签条款写的是「根据患者实际情况」与本人和/或知情人签署：能表达者以本人为主，不能表达者以委托代理人为主，两种情形都应在文书上留下依据。3时点与补签签署在首次评估之后、方案实施之前；治疗目标或代理人发生变化时，应重新沟通并按需补签。06·文书档案与信息安全七份规范性附录：工具即条款30内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应目次所列附录与7.27份规范性附录3张评估用表A·B·C4份文书D·E·F·G2处回查107—2024附录评估类：附录A~C疼痛评估表、埃德蒙顿症状评估系（ESAS）、营养风险筛查表。三者是7.2每次评估的必做项，也是8.1、8.2干预效果的对照依据。附录标注为规范性：表内条目须按表完成，不以自制表替代。文书类：附录D~G授权委托书、特别声明书、安宁疗护入院知情同意书、安宁疗护协议书（知情同意书）。功能分别是确定代理人、声明特殊事项、告知入院安排、约定双方权利义务。签署主体与时点见7.3。1还有两份表在107—2024里姑息行为功能评分表用于PPSv2复评，生存期预估用于每次评估的第一项；两套表配套使用，不重复填。2机构侧要做的事把评估表与文书统一编号、统一版本，纳入病历模板与电子系统，避免同名不同表。06·文书档案与信息安全隐私保护与信息安全31内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应8.7与8.8；本页按机构通行做法整理，供培训参考1条款里的隐私要求8.7把「尊重患者权利，保护患者隐私」列为人文关怀的具体内容；同章还要求谈心室与告别室提供安静、隐私的环境——隐私既是伦理要求，也是设施要求。2档案归集范围评估记录（PPSv2分值与三张评估表）、安宁疗护方案与照护计划、四份签署文书、症状控制与舒适照护执行记录、复评结论与方案调整说明。3远程服务的风险点8.8属推荐性条款，一旦开展即涉及患者资料线上流转：账号分级、最小授权、传输与存储留痕、操作可追溯四项应同步建立。4常见缺口告别用房被挪作他用、电子评估表可随意回改且无修改痕迹、离职与轮岗人员账号未及时回收——三类问题在检查环节最常被抽到。三条底线病历资料不外传、不留非授权副本，教学与科研用途须另行取得知情同意。影像与照片的采集限定用途、限定保存位置；纸质文书与评估表按病历管理规定归档，保存期限按国家与本市规定执行。06·文书档案与信息安全文书与记录完备性核查清单32内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；本页按机构通行做法整理，供培训参考入住24小时内：首次评估记录含PPSv2分值，三张评估表齐全。方案形成后：安宁疗护方案与照护计划有医师确认与护士制定记录。签署环节：四份文书按患者实际情况齐备，缺项有原因说明。实施环节：症状控制与舒适照护记录能对应到8.1、8.2的清单条目。复评环节：2周、1月与每月动态评估按时限完成，病情变化有实时评估。变更环节：代理人或治疗目标变化时有补充沟通与补签记录。1怎么查按床位随机抽取在院患者，逐份核对上述六项，缺项当场登记并限期补齐。2谁签字核查表由护理负责人与医疗质控人员双签，作为第9章部门自查的材料之一。PART07/0707质量检查与改进接口QUALITYCHECKANDIMPROVEMENTINTERFACE第9章只解决三件事：谁来做检查、用什么方法、做完怎么改。指标与评分规则在DB5301/T109—2024里，本模块只讲衔接，不展开评价条目。07·质量检查与改进接口第9章的三层要求34内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应第9章1第一层：内部自查安宁疗护机构（病区）应由其内部设立的质量管理机构，使用DB5301/T109—2024给出的方法开展服务质量自查。2第二层：第三方检查宜定期由第三方对其服务质量进行检查，做出整体评价。3第三层：整改闭环对自查和第三方检查发现的问题，应在深入分析原因的基础上制定整改方案，并跟踪整改措施的落实情况，持续改进。两份标准的分工第9章规定谁来做、用什么方法、做完怎么改；指标条目与评分规则在109—2024，培训时不要把两份文件的条款混记。接口只有一个：本文件第5至8章的每条要求，都是评价环节可以现场核对的事实。07·质量检查与改进接口四种检查形式：组织与留痕35内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应第9章；组织分工为培训整理部门自查与交叉检查部门自查：由本单元对照本文件条款逐条自检，输出自查记录与问题清单。交叉检查：不同病区或不同机构之间互查，输出互查表与被查方确认签字。质量抽查与满意度调查质量抽查：由质量管理机构按病例与时段抽样，输出抽样清单与缺陷描述。满意度调查：面向患者及知情人——4.2已把知情人列为服务对象。1本文件管到哪一步四种形式都要有、都要留痕；具体频次、抽样比例与评分细则属109—2024与机构年度计划的内容，本模块不展开。2谁组织由机构内部设立的质量管理机构组织，单元与岗位配合；第三方检查由机构层面委托并留存结论。07·质量检查与改进接口服务链条上的四个取证点36内容依据《安宁疗护服务规范》（DB5301/T108—2024）整理；对应第5至8章与第9章人员5.1与5.2岗位名单与资质设施第6章设备状态与送检记录流程7.2时限与三张评估表内容与文书第8章项目+附录D~G签署件1怎么用这四个点检查前按四组事实自查：岗位名单、设备台账、评估记录时间戳、文书签署件。四组齐了，评价环节就有底；缺一组就先补哪一组。