注射用多种维生素(13)临床应用专家共识解读：14条意见与肠外维生素补充实践

EXPERTCONSENSUS·CLINICALNUTRITION·PARENTERALVITAMINS注射用多种维生素(13)临床应用专家共识14条推荐意见·13种维生素·肠外营养实践科学补充维生素，守护住院患者的营养底线——从循证证据到床旁决策的共识解读与培训手册精准补充安全规范分层实施目录CONTENTS01共识背景与证据分级13种维生素与推荐强度02维生素缺乏现状与补充原则住院患者监测与PN起始补充03维生素K专题凝血、骨健康与华法林相互作用0413种维生素推荐剂量RNI/AI与CDE处方剂量对照05特殊人群：重症与肿瘤B1、C、D、B12的床旁用法06检测监测与临床路径LC-MS/MS首选方法与小结0201共识背景与证据分级13种维生素·脂溶性与水溶性·推荐强度与证据等级01·共识背景·产品构成注射用多种维生素(13)：4种脂溶性+9种水溶性维生素脂溶性维生素（4种）维生素A（视黄醇）：视觉、上皮与免疫维生素D（钙化醇）：钙磷代谢与骨健康维生素E（生育酚）：抗氧化、保护膜结构维生素K（叶绿醌）：凝血因子羧化（本共识重点）水溶性维生素（9种）维生素C（抗坏血酸）：抗氧化、胶原合成维生素B1（硫胺素）：能量代谢维生素B2（核黄素）：氧化还原辅酶维生素B6（吡哆醇）：氨基酸代谢维生素B12（钴胺素）：神经与造血烟酸/叶酸/泛酸/生物素来源：注射用多种维生素(13)临床应用专家共识，20220401·共识背景·证据与推荐分级读懂推荐意见：证据等级分3档，推荐强度分3级证据等级研究类型一致性1级高质量RCT、大样本随机对照、设计良好的前瞻性队列研究基本一致（支持60%-80%）2A级一般质量RCT、小型随机对照、设计良好的非随机对照与病例对照研究基本一致（支持60%-80%）2B级较低质量RCT、观察性研究、专家临床经验总结基本一致（支持60%-80%）3级非对照单臂研究、病例报告、专家观点无共识、有争议（支持<60%）推荐强度：Ⅰ级推荐（明确获益，应常规采用）·Ⅱ级推荐（倾向采用）·Ⅲ级推荐（可个体化考虑）来源：中国肿瘤临床学会（CSCO）证据分级标准0501·共识全景·推荐意见总览共识共提出14条推荐意见，覆盖补充、剂量与监测1住院患者应监测血清维生素水平2A·Ⅰ2肠外营养起始即应全面补充维生素2A·Ⅰ3处方应持续添加维生素K2A·Ⅰ4维生素K是凝血因子必需辅酶2A·Ⅰ5补维生素K有利于PN患者1A·Ⅰ6按RNI/AI与CDE处方剂量补充1A·Ⅰ7重症入院后补维生素B12B·Ⅱ8重症维生素D缺乏者入院1周内补充3·Ⅲ9重症急性期静脉补维生素C2B·Ⅱ10B12吸收受损者定期肌注补充3·Ⅲ11肿瘤患者补足生理需要量维生素3·Ⅲ12肿瘤辅助营养中合理使用C、叶酸3·Ⅲ13维持较高维生素D有益认知与卒中1B·Ⅱ14LC-MS/MS为维生素检测首选2A·Ⅰ来源：注射用多种维生素(13)临床应用专家共识，20220602维生素缺乏现状与补充原则住院患者为什么会缺·为什么PN一开始就要补02·补充原则·推荐意见1住院患者普遍存在维生素缺乏，应有条件监测血清水平2A·Ⅰ级推荐维生素是维持正常生理功能所必需的微量营养素。一项纳入12,026例住院患者的研究显示，不同疾病、不同病程患者的维生素缺乏表现各异，且常被原发病掩盖。常见缺乏表现维生素A：抗感染能力下降、夜盲维生素D：骨软化、骨质疏松维生素B2：口角炎、舌炎维生素B6：与糖尿病、肿瘤发生相关高危人群长期肠外营养（TPN）患者短肠综合征、吸收障碍患者重症、肿瘤、脓毒症等高代谢状态长期禁食、术后及严重创伤患者来源：共识推荐意见10802·补充原则·推荐意见2肠外营养一开始，就应全面补充维生素2A·Ⅰ级推荐凡需肠外营养（PN）、或因胃肠功能障碍致多种维生素吸收障碍的患者，在PN启动时即应合理、全面补充维生素。单一或不完整的维生素制剂不足以满足机体代谢需求。2015CSPEN：PN应常规添加静脉用多种维生素制剂ASPEN/ESPEN：从营养支持开始即提供全部微量营养素AMA：不建议使用单一或不完整的复合维生素制剂来源：共识推荐意见2；CSPEN/ASPEN/ESPEN0903维生素K专题为什么本共识特别强调把维生素K加入注射用多种维生素处方03·维生素K·推荐意见3处方里为什么必须加上维生素K2A·Ⅰ级推荐维生素K是一组结构类似的脂溶性维生素：K1（叶绿醌，来自绿色植物）与K2（甲基萘醌类，由肠道细菌合成）。需肠外营养的患者既无法经口进食，又难以从食物获取，过去的复合维生素制剂长期未常规添加K。历史缺口国内复合维生素制剂长期未常规添加维生素K，患者只能靠肠道合成与偶然摄入。监管跟进2010年国家药审中心参考FDA在处方中增列维生素K；2022ESPEN推荐PN每日150μg。临床后果肝病、华法林治疗患者更易K缺乏，致凝血酶原时间延长、出血风险上升。来源：共识推荐意见3；2022ESPEN1103·维生素K·推荐意见4维生素K是凝血因子II、VII、IX、X活化的必需辅酶维生素K肝脏γ-羧化修饰

激活凝血因子II·VII·IX·X

C蛋白·S蛋白维生素K缺乏会使凝血因子停留在无活性状态，延长凝血酶原时间（PT）华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶（VKORC1）阻断再循环，从而抗凝因此使用华法林的患者应监测INR，并按需控制维生素K摄入，避免凝血波动来源：共识推荐意见41203·维生素K·推荐意见5维生素K不止管凝血，还参与骨健康与血管保护1A·Ⅰ级推荐骨健康骨钙素是维生素K依赖性蛋白（VKDP）之一维生素K参与骨钙素羧化，促进钙沉积老年人维生素K状态与骨密度、骨折风险相关短期K缺乏会加快骨转换、增加骨吸收血管与其他基质Gla蛋白（MGP）抑制血管异常钙化维生素K与炎症、氧化应激调节相关补充K有助于维持PN患者长期代谢健康来源：共识推荐意见51303·维生素K·剂量参考维生素K每日需要量：约1μg/kg，肠外按150μg/d中国居民AI~1μg/kg男约120μg/d，女约90μg/dESPEN2022肠外150μg/d肠外营养组方每日推荐供给量安全性低毒脂溶性但罕见蓄积中毒，安全窗宽床旁提示：需持续抗凝（华法林）的患者，维生素K摄入量应保持相对稳定并监测INR；肝病、长期PN及禁食患者更应注意处方中是否含足量维生素K。来源：中国居民膳食营养素参考摄入量；ESPEN2022140413种维生素推荐剂量中国RNI/AI、CDE与ESPEN处方剂量对照04·剂量对照·中国RNI/AI13种维生素的中国居民推荐摄入量（RNI/AI）维生素成年男RNI/AI成年女RNI/AI可耐受最高量ULA（视黄醇）800μgRAE700μgRAE3000μgD（钙化醇）10μg（>65岁15）同男50μgE（生育酚）14mgα-TE（AI）同男700mgK（叶绿醌）80μg（AI）70μg（AI）未制定C（抗坏血酸）100mg85mg2000mgB1（硫胺素）1.4mg1.2mg未制定B2（核黄素）1.4mg1.2mg未制定B6（吡哆醇）1.4mg1.4mg60mgB12（钴胺素）2.4μg（AI）同男未制定烟酸（PP）14mgNE13mgNE35mg叶酸400μgDFE同男1000μg泛酸/生物素5.0mg/40μg（AI）同男未制定来源：中国居民膳食营养素参考摄入量（2013）1604·剂量对照·推荐意见6一支制剂覆盖13种维生素，按CDE处方剂量给予1A·Ⅰ级推荐注射用多种维生素(13)中13种维生素的含量，均对应中国居民膳食营养素参考摄入量中的RNI/AI。成人肠外营养按国家药审中心（CDE）推荐剂量给予。一支即同时补足4种脂溶性+9种水溶性维生素CDE处方标准参考FDA，2010年起纳入维生素K肠外途径不经肝脏首过代谢，直接进入血液循环来源：共识推荐意见6；CDE处方指导原则1704·剂量对照·配方演变从"不含K"到"必须含K"：肠外维生素配方的演变1979AMA推荐肠外复合维生素制剂，配方中不含维生素K1985FDA规范多种维生素处方，术后患者需多支复合维生素2000s长期PN患者出现维生素K缺乏与凝血酶原时间延长2010CDE参考FDA，在注射用多种维生素处方中增列维生素K2022ESPEN明确肠外营养每日维生素K150μg来源：共识推荐意见3；AMA/FDA/CDE/ESPEN1805特殊人群：重症与肿瘤B1、维生素C、维生素D、B12在高代谢与肿瘤患者中的用法05·重症人群·推荐意见7重症患者入院后，应考虑短期大剂量补充维生素B1推荐剂量100-300mg/d静脉或口服，持续3-4天；证据2B·Ⅱ级推荐为什么重症要短期补B1B1是能量代谢关键辅酶，脓毒症、创伤时代谢需求骤增缺乏可诱发Wernicke脑病，影响脑功能与预后长期禁食、胰岛素治疗、酒精滥用者更易缺乏大剂量B1安全性良好，短程使用风险低、收益明确来源：共识推荐意见72005·重症人群·推荐意见9重症炎症急性期，可短期静脉补充大剂量维生素C常规生理需要量100mg/d日常RNI剂量，口服或静脉维持，满足抗氧化、胶原合成与免疫需求。重症炎症急性期（2B·Ⅱ）2-3g/d静脉脓毒症、严重创伤时血浆维生素C骤降；静脉大剂量以抗氧化、改善血管通透性。来源：共识推荐意见92105·重症人群·推荐意见8重症维生素D缺乏者，入院1周内启动补充缺乏判定阈值25-OH-D<12.5ng/mL即50nmol/L；证据3级·Ⅲ级推荐临床要点重症患者维生素D缺乏率高，与感染风险、预后相关以血清25-OH-D作为主要监测指标明确缺乏者，入院后1周内即开始补充可口服或经静脉途径，按缺乏程度调整剂量来源：共识推荐意见82205·特殊人群·推荐意见10B12吸收障碍者，改用肌注定期补充①吸收障碍萎缩性胃炎、回肠病变、长期使用二甲双胍或质子泵抑制剂②口服不足B12吸收依赖内因子与回肠末端，口服难以达标③肌注补充每1-3个月肌注1000-2000μg，绕过吸收环节临床提示：B12缺乏可表现为巨幼细胞性贫血、周围神经病变与认知下降，且早期症状不典型。对明确吸收障碍的患者，不应依赖口服补充，而应定期肌注，并监测血常规与血清B12、同型半胱氨酸水平。来源：共识推荐意见102305·肿瘤人群·推荐意见11/12肿瘤患者补足生理需要量维生素，放化疗期需个体化核心原则肿瘤患者代谢高、摄入不足，应满足维生素生理需要量维生素D缺乏者补充可改善生存质量维生素是肿瘤营养治疗的基础组成，而非辅助保健品证据3级·Ⅲ级推荐，按个体情况实施放化疗期注意甲氨蝶呤等叶酸拮抗剂治疗中，叶酸补充时机需遵医嘱不建议盲目大剂量抗氧化剂，以免干扰放化疗疗效口腔溃疡、胃肠道反应期优先经静脉补足微量营养素维生素C、叶酸等应与抗肿瘤治疗团队沟通后使用来源：共识推荐意见11/122405·维生素D·推荐意见13维生素D缺乏与痴呆、卒中风险升高相关联较高水平参考>50nmol/L25-OH-D；证据1B·Ⅱ级解读要点维生素D受体广泛分布于中枢神经系统观察性研究显示D缺乏与痴呆、卒中风险升高相关维持25-OH-D在较高水平可能对脑健康有益这是关联性证据，不等于用D治疗痴呆或卒中，不应超量补充来源：共识推荐意见132506检测监测与临床路径LC-MS/MS首选方法·各维生素检测手段·监测—补充—调整闭环06·检测方法·推荐意见14LC-MS/MS临床质谱法是维生素检测的首选方法2A·Ⅰ级推荐液相色谱-串联质谱可同时准确定量多种脂溶性与水溶性维生素特异性、准确性优于传统免疫法与普通HPLC血清25-OH-D的LC-MS/MS检测是公认金标准建议有条件的医疗机构以LC-MS/MS作为维生素状态评估的首选三重四极杆液相色谱-串联质谱（LC-MS/MS）系统来源：共识推荐意见142706·检测方法·方法一览各维生素常用检测方法：优先选择HPLC与LC-MS/MS维生素常用检测方法25-OH-维生素DLC-MS/MS（金标准），免疫法可作为初筛维生素A、E、KHPLC或LC-MS/MS，脂溶性需前处理萃取维生素CHPLC，样本需及时处理以避免氧化降解B1、B2、B6HPLC/LC-MS/MS，部分可用微生物法B12、叶酸化学发光免疫法/LC-MS/MS烟酸、泛酸、生物素LC-MS/MS或微生物法来源：共识推荐意见14及附表2806·临床路径·床旁闭环临床路径：评估监测→处方补充→复评调整1评估监测入院评估营养风险与禁食状态；有条件者用LC-MS/MS查血清维生素，重点关注D、B12、叶酸、凝血指标。2处方补充PN起始即加注射用多种维生素(13)；重症短程加B1、C、D；吸收障碍者改肌注B12。3复评调整复查相关指标与临床反应，随病情由静脉过渡到口服；抗凝患者同步监测INR。来源：基于共识14条推荐意见归纳2903·床旁警示·药物相互作用华法林治疗期间：维生素K摄入要"稳定"而非"归零"华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶（VKORC1）发挥抗凝作用。它不是"让体内一点K都没有"，而是把K的再循环压低到治疗水平。正确做法保持每日维生素K摄入量相对稳定规律监测INR，按目标范围调华法林剂量肠外营养按处方常规补K，避免波动应避免忽多忽少地大量摄入深色蔬菜或补充剂因怕影响抗凝而完全剥夺维生素K不监测INR就自行加停维生素补充剂来源：共识推荐意见3/43004·用药安全·理化特性脂溶性与水溶性维生素：管理要点各不相同脂溶性：A·D·E·K可在肝脏与脂肪组织中储存，补充后起效较慢长期超量有蓄积风险，A、D尤需注意UL肠外制剂需与脂肪乳配伍，注意稳定性维生素K与抗凝药相互作用需重点监测水溶性：C·B族·叶酸体内储存有限，多余多随尿液排出，安全窗较宽需规律、每日补充，短期缺乏即可出现症状维生素C易氧化降解，药液需新鲜配制、避光大剂量VC、长期超量叶酸仍需注意不良反应来源：共识推荐意见631床旁应用·误区澄清五个常见误区：把共识读成"想当然"误区1"缺了再补就行"——正解：