危重患者血糖管理-

危重患者的血糖管理

目录1、血糖相关知识2、危重患者血糖管理血糖又叫葡萄糖，是血液中的葡萄糖含量，是机体的主要供能之一。血糖的主要来源：食物中的淀粉经胃肠道消化转变为葡萄糖吸收入血液；空腹时从贮存的肝糖原、肌糖原中分解生成葡萄糖；蛋白质和脂肪通过糖异生作用转变成游离葡萄糖释放到血液中。血糖的功能对机体相当重要。血糖正常值有糖尿病病史的患者出现高血糖状态

世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0mmol/L和餐后为8.1～11.1mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖

入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖二者可通过糖化血红蛋白鉴别非糖尿病导致高血糖比糖尿病预后更差血糖标本1、标本来源：毛细血管血、静脉血、动脉血、手术中的肝胰动静脉血2、不同标本测得值有差异静脉血糖、毛细血管血糖、全血与血浆血糖、血浆与血清血糖、快速血糖测定影响血糖的因素

血糖运动药物情绪睡眠应激监测血糖方式方法脏器功能饮食影响血糖的因素

饮食：种类、量、加工方式、搭配运动：运动时间、强度脏器功能：肝、肾功能不全、消化吸收能力、某些内分泌腺功能低下药物口服药：口服降糖药、影响血糖的其它药注射药：胰岛素、胰岛素类似物、其他药危重患者血糖异常的变化高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者的死亡风险高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡

的危险因素

危重患者低血糖低血糖：静脉血浆葡萄糖浓度＜2.8mmol/L，严重低血糖为血糖＜2.2mmol/L。危重患者低血糖的原因自身胃肠功能失调肝肾功能低下治疗过程中禁食胰岛素应用不当病情极为危重危重患者低血糖的危害对机体不良影响远远大于高血糖持久的严重低血糖会导致不可逆的脑损害全身性，但对脑功能影响最为严重，可造成烦躁、谵妄、昏迷、持续植物状态、死亡等不良后果。低血糖增加危重患者的死亡风险。发生低血糖时的处理危险的并发症——低血糖血糖＜2.8mmol/L症状：寒战、全身大汗、心悸、心率＞120次/分、饥饿感、头痛、烦躁、谵妄、易怒、昏迷等处理措施：立即停止胰岛素泵入并使用50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，10分钟后重测血糖老年人反应性差，对胰岛素敏感，易发生低血糖，尤其夜间，因此老年糖尿病患者血糖不宜控制过严注意昏迷重症患者低血糖的判断严密监测血糖影响血糖的因素--应激

EBDCA严重创伤急性心肌梗死脑血管意外严重的感染大手术以高血糖为特征的糖代谢紊乱应激性高血糖的临床特征

多见于严重创伤、感染等危重病人突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降创口愈合不良及感染率升高严重影响机体内环境稳定应激性高血糖的危害

高血糖可以引起液体失衡．最终导致血流动力学紊乱降低免疫功能和增加感染，感染难以控制高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用高血糖病人有相对胰岛素缺乏．这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加急性高血糖有促炎效应应激性高血糖可导致危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，可导致住院更多的治疗及药物更长留院时间

更多的并发症和感染机会死亡率增高费用大大增加在ICU患者中，血糖失控相关死亡率明显高于非ICU死亡率。危重患者的血糖管理现状住院患者血糖失控相关死亡率为什么血糖失控对ＩＣＵ患者危害这么大？

我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常危重患者血糖异常的变化应激性高血糖：以高血糖为特征的糖代谢紊乱发生率：43-50%定义：以高血糖为特征的糖代谢紊乱诊断：入院后随机测定两次

空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L危重患者血糖管理的新推荐

危重病患者：•当持续高血糖>180mg/dL（10.0mmol/L），应开始胰岛素治疗。•不建议使用胰岛素强化对有或无糖尿病的患者进行严格的血糖控制•不推荐使用胰岛素将患者的血糖控制在正常水平•推荐如果应用胰岛素治疗，目标血糖水平为（7.8～11.1mmol/dL）

AACE：美国临床内分泌医师协会ADA：美国糖尿病协会

胰岛素是控制血糖的首选药物胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处胰岛素除了降糖以外，还有抗炎作用对免疫功能有直接益处胰岛素的正确使用胰岛素的保存：未瓶的胰岛素置于2～8ºC冰箱保存，开瓶后胰岛素室温20ºC保存28天。胰岛素使用前认真核对胰岛素型号、性状和有效期，确保剂量准确配置药液用0.9％生理盐水50ml＋胰岛素50u，配制成1u/ml的浓度，每24小时更换一次胰岛素配制液使用胰岛素必须严格遵医嘱，按时监测血糖，有病情变化时立刻汇报医生静脉注射胰岛素

剂量与速率

患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L时，不改变速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高时，应当提高胰岛素的输注速度（0.5～4u/h）血糖下降速度大于6.5mmol/L时，重新调整胰岛素泵入速度，用量是先前的一半达到目标血糖范围的低限时，以0.5～1u/h维持若此过程中有含葡萄糖液体运用，可按3～6g增加1u胰岛素来控制患者对胰岛素的灵敏度胰岛素抵抗状况胰岛素治疗中护理要点①实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。专家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下

②重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。③营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。

胰岛素治疗中护理要点

④当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监测更好。⑤当饮食中断或减少时,胰岛素用量也要成比例地减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。⑥当给予大剂量皮质激素(超过90mg/氢化考的松或等量其他药物)时,胰岛素用量应增加。

危重患者血糖的变化血糖波动重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖

或低血糖研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处血糖波动大可导致死亡风险增加特别关注危重患者的血糖高血糖增加了危重症患者的死亡风险，使患者的转归和预后恶化低血糖和血糖波动也会增加ICU患者死亡率血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具严密的血糖监测ICU危重患者血糖持续＞10mmol/L时应启动胰岛素治疗应用胰岛素治疗血糖应维持在7.8-10mmol/L胰岛素输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖血糖监测方法

采血方法合理：采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深2-3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力挤压和过分按摩，使组织液混入，采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差正确保存：血糖仪和试纸干燥保存、定期校对，取试纸后应及时闭合瓶盖，试纸开启后有效期为3个月静脉血糖：准确率高糖化血红蛋白监测：反应近1-2月血糖水平血糖检测所采用标本的优先顺序为：动脉血、静脉血、毛细血管血以化验室检查为金标准血糖控制过程中常见的问题剂量配制不准确注管道不畅如管线弯曲、折叠监测结果误读如“H”读作8观察不仔细，发现不及时不能正确判断昏迷重症患者低血糖的表现，昏迷患者误以为睡着了缺少应急处理能力发生血糖大幅波动时的处理异常高血糖胰岛素失效静脉管路不通畅其他含糖液体输入微量泵故障寻找原因及时处理含缓释淀粉的整蛋白型肠内营养使用瑞代；标准配方的肠内营养剂使用能全力。（1）瑞代中碳水化合物为70%缓释淀粉+30%果糖，吸收过程为：缓释淀粉（包含木薯淀粉+玉米淀粉）→分解成麦芽糖糊精→葡萄糖后肠道吸收。(2)能全力是标准配方的肠内营养剂，其中碳水化合物为麦芽糖糊精。因此，含缓释淀粉的营养剂可缓慢分解为葡萄糖，不致