儿童慢性乙型肝炎防治专家共识（2024版）

儿童慢性乙型肝炎防治专家共识（2024版）儿童慢性乙型肝炎（CHB）的防治不仅关乎个体的肝脏健康，更是阻断乙型肝炎病毒（HBV）代际传播、实现“2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”目标的核心环节。本共识旨在为儿科、感染科及全科医师提供规范化、可操作的儿童CHB筛查、诊断、治疗及随访管理路径。流行病学与疾病负担儿童CHB的疾病谱并非传统认知中的“安全携带状态”，而是呈现隐匿进展的特征。母婴传播（MTCT）仍是我国儿童HBV感染的主要途径。未经干预的HBeAg阳性母亲所生新生儿，其慢性化率高达90%；而婴幼儿期（1~5岁）感染后慢性化率仍为25%~30%。儿童CHB并非处于绝对的免疫耐受期。肝穿刺活组织学检查显示，即使在ALT正常的儿童中，仍有约20%~30%存在轻度至中度炎症坏死（G1-G2），约10%存在肝纤维化（S1-S2）。早期干预可显著降低成年期肝硬化和肝细胞癌（HCC）的发生风险。儿童期HBVDNA高载量（>10筛查策略与诊断标准精准的筛查时机与诊断界值是识别高危患儿并启动干预的第一道防线。必须建立覆盖全儿童期的分层筛查机制，避免漏诊隐匿性感染与漏检家庭内密切接触者。筛查对象与时机新生儿期筛查：对HBsAg阳性母亲所生婴儿，必须在出生后立即（24小时内）完成主被动联合免疫。在婴儿7~12月龄时，必须采集静脉血进行HBsAg和抗-HBs定量检测。严禁在1周岁前采血查HBsAg——由于母血中HBsAg可通过胎盘残留，1岁前检测极易出现假阳性，导致误诊及过度检查。常规儿童期筛查：所有儿童在入托（3岁）、入学（6岁）、初中入学（12岁）体检时，应当将HBsAg、抗-HBs、抗-HBc纳入必检项目。高危人群筛查：家庭内有CHB或HCC患者的儿童、接受血液制品治疗者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤治疗前的儿童，必须优先进行HBV血清学标志物筛查。诊断标准与评估指标儿童CHB的诊断需结合病毒学、生化学及组织学指标综合判定。病原学诊断：HBsAg阳性持续>6生化学诊断：ALT升高是抗病毒治疗的关键指征。男童ALT>30U/L，女童ALT>肝纤维化无创评估：首选肝脏瞬时弹性成像（FibroScan），硬度值>7.4kPa提示存在显著肝纤维化（≥肝穿刺活组织检查：对于ALT持续处于临界值（如正常值上限1~2倍）、HBVDNA高载量但无明确生化学异常的患儿，应当在与监护人充分沟通风险后行肝穿刺活检。组织学评估采用Ishak或METAVIR评分系统，G2及以上或S2及以上是启动治疗的绝对指征。抗病毒治疗指征与方案选择儿童CHB的治疗决策不应被“免疫耐受期”的旧观念束缚。持续高水平的病毒复制和肝内隐匿性炎症是疾病进展的驱动力，符合指征的患儿必须尽早启动规范的抗病毒治疗。治疗指征分层必须启动治疗的指征：ALT持续异常（男童>30U/L，女童>肝穿刺活检提示组织学活动度≥G2或纤维化分期≥S2。已进展为代偿期或失代偿期肝硬化的患儿，无论ALT水平及HBeAg状态，只要HBVDNA阳性即必须治疗。应当考虑治疗的指征：HBeAg阳性，HBVDNA>107IU/mL，ALT正常，但年龄暂缓治疗的指征：HBeAg阳性，HBVDNA阳性，ALT持续正常，年龄<7抗病毒药物选择与机理儿童抗病毒药物的选择必须兼顾疗效、长期安全性及对生长发育的潜在影响。优先选择高耐药屏障、骨骼及肾脏安全性高的核苷（酸）类似物。恩替卡韦（ETV）：适用年龄：≥2机理与用量：ETV在细胞内磷酸化为三磷酸盐活性形式，竞争性抑制HBV聚合酶的逆转录酶功能，阻断前基因组RNA逆转录为负链DNA。用量依体重计算：体重10~15kg者0.15mg/d，15~25kg者0.25mg/d，25~32kg者0.30mg/d，>32kg者0.50mg/d。必须空腹服用（餐前或餐后至少2小时）——食物会延迟ETV的吸收，使血药浓度达峰时间（T富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）：适用年龄：≥2机理与用量：通过直接结合并抑制HBV逆转录酶终止DNA链延伸。剂量为8mg/kg/d（最大300mg/d）。TDF长期使用可能导致肾近曲小管线粒体毒性及骨密度（BMD）下降。儿童骨骼处于快速发育期，严禁在未评估基线肾功能（eGFR）及骨密度的情况下盲目开具TDF。丙酚替诺福韦（TAF）：适用年龄：目前美国FDA仅批准≥12岁且体重≥机理与用量：作为前体药物，TAF可靶向进入肝细胞，在组织蛋白酶A的作用下裂解为替诺福韦（TFV），再磷酸化为活性成分替诺福韦二磷酸。其靶向性使得血浆中TFV暴露量较TDF降低约90%，大幅降低肾毒性及骨密度下降风险。剂量固定为25mg/d。对依从性差、需长期治疗的12岁以上患儿，TAF应当作为首选。聚乙二醇干扰素-α（Peg-IFN-α）：适用年龄：≥1机理与用量：Peg-IFN-α通过与细胞表面IFN受体结合，激活JAK-STAT信号通路，诱导数百个干扰素刺激基因（ISG）表达，产生抗病毒蛋白及免疫调节作用。剂量为每周104μ禁忌三件套：严禁对≤12个月的婴儿使用Peg-IFN-α（可能引发不可逆的中枢神经系统发育障碍及痉挛性双瘫）；严禁用于失代偿期肝硬化患儿（可能诱发严重感染及肝衰竭）；严禁母婴阻断与婴幼儿期管理阻断HBV母婴传播是消灭儿童CHB的最上游关口。孕妇高病毒载量导致的胎盘微破裂渗漏及产程暴露，是阻断失败的根本原因。孕期抗病毒干预干预指征：HBsAg阳性孕妇，若孕中期（24~28周）HBVDNA>2药物选择：优先选用TDF（300mg/d）；若孕妇存在严重骨质疏松或eGFR<60mL/min/1.73m​2，改用TAF（25mg/d）；严禁使用ETV（动物实验提示致畸性）及Peg-IFN-停药时机：以阻断母婴传播为目的的治疗，必须于产后立即或产后4~12周内停药。若孕妇本身存在CHB治疗指征，则产后不可停药，转为长期治疗。产后骤停药可能导致病毒反弹及肝炎发作（ALT升高至正常值上限10倍以上），必须在产后每4周复查一次ALT及HBVDNA，持续随访至产后6个月。婴儿主被动联合免疫出生后首剂：HBsAg阳性母亲所生婴儿，必须在出生后12小时内（越早越好，严禁超过24小时）在臀部肌内注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）100~200IU，同时在另一侧大腿前外侧肌内注射重组酵母乙肝疫苗10μg后续免疫程序：遵循“0-1-6月”程序完成剩余两剂疫苗注射。低出生体重儿（<2000免疫后随访与判断：完成全程免疫后1~2个月（即7~12月龄），必须采血检测HBsAg和抗-HBs。若抗-HBs>10若抗-HBs<10若HBsAg阳性且持续>6监测、随访与耐药管理抗病毒治疗并非一劳永逸，而是需要对病毒学应答、药物安全性及耐药突变进行动态闭环管理。疗效监测节点治疗基线评估：启动治疗前必须完善全套检查，包括HBVDNA定量、肝功能、肾功能、血常规、尿常规、乙肝两对半定量。必须明确记录患儿身高、体重及体重指数（BMI）。治疗中随访：NAs治疗者：治疗第4周复查肝功能；第12周复查肝功能、HBVDNA及肾功能；此后每3~6个月复查一次。TDF使用者必须在第3个月及第6个月复查尿常规（重点看尿微球蛋白）及eGFR，此后每6个月查一次。Peg-IFN-α治疗者：治疗第1个月必须每周复查血常规（监测中性粒细胞及血小板下降情况），第2个月起每2~4周查一次。每3个月监测甲状腺功能（T3,T4,TSH）及肝功能。停药后随访：达到停药标准（HBeAg阳性者需HBeAg血清学转换后巩固治疗至少6个月；HBeAg阴性者需HBsAg清除）后停药。停药后前6个月必须每月复查一次肝功能及HBVDNA（防范停药后复发导致暴发性肝衰竭），6个月后改为每3个月一次。耐药与依从性管理儿童用药常因口味、吞咽困难或家长认知误区导致漏服。依从性差是诱发病毒耐药突变的首要原因。原发无应答：治疗24周时HBVDNA下降幅度<1继发性耐药突破：治疗中HBVDNA下降后再次升高超过1log耐药挽救方案分层：ETV耐药（常伴rtM204V/I+rtL180M突变）：必须加用TDF或换用TAF，不可单药继续使用。严禁加用拉米夫定（LAM）或替比夫定（LdT）（存在完全交叉耐药）。TDF/TAF耐药（罕见，多见rtA194T突变）：必须加用ETV进行双药联合。用药困难儿童的替代方案：对于无法吞咽片剂的儿童，ETV有口服液剂型，TAF颗粒剂不可碾碎服用（破坏肠溶包衣会导致药物在胃酸中降解失效）。严禁将成人药片自行掰碎分剂量服用（剂量误差极大且可能改变药代动力学）。附录儿童CHB抗病毒药物速查表药物名称适用年龄标准剂量核心监测指标绝对禁忌证恩替卡韦(ETV)≥20.015~0.5mg/kg/d，空腹服肝功能、HBVDNA既往对拉米夫定耐药者慎用替诺福韦(TDF)≥28mg/kg/d(最大300mg)肾功能、骨密度、尿微量白蛋白骨质疏松症、eGFR严重下降丙酚替诺福韦(TAF)≥12岁且≥25mg/d肝功能、HBVDNA无法整片吞服者聚乙二醇干扰素(Peg-IFN)≥1104μ血常规、甲状腺功能、精神状态<1HBV母婴阻断流程及判定表时间节点关键动作核心指标与机理失败处理孕