特应性皮炎诊疗指南（2025版）

特应性皮炎诊疗指南（2025版）1.临床诊断与严重程度评估AD的诊断不依赖单一实验室指标，临床问诊与皮损形态的精准辨识是确诊的基石，错误的分期分级将直接导致治疗强度的偏差。1.1诊断标准与病理机制剖析特应性皮炎的诊断必须基于详尽的病史采集与特征性皮损辨识。临床诊断需符合以下标准：病程超过6个月的对称性湿疹，且伴有个人或家族特应性疾病史（哮喘、过敏性鼻炎、AD）。在病理层面，AD的发生源于表皮屏障功能障碍与免疫调节异常的协同作用。丝聚蛋白（FLG）基因突变导致表皮角质层天然保湿因子（NMF）合成减少，经表皮水分流失（TEWL）升高，使得外界抗原（如尘螨、花粉）及微生物（如金黄色葡萄球菌）易于穿透角质层。抗原入侵后激活树突状细胞，引发Th2型优势免疫应答，白细胞介素-4（IL-4）、IL-13及IL-31等细胞因子过表达，进一步抑制FLG表达，形成“屏障损伤-免疫激活”的恶性循环。在此过程中，错误的皮肤护理会加速病程演化。例如，反复使用强碱性肥皂清洗，将剥夺残存的表皮脂质，使pH值升高，激活角质层丝氨酸蛋白酶，加速桥粒降解导致脱屑加剧。因此，确立诊断的同时必须排查并阻断患者的日常理化刺激因素。1.2严重程度量化评估矩阵AD的严重程度评估必须使用标准化量表，严禁仅凭主观印象判定“轻、中、重”。临床首选湿疹面积和严重程度指数（EASI）与研究者整体评估（IGA）双轨制评估。EASI评分将体表分为头颈、上肢、躯干、下肢四个区域，分别评估红斑、硬肿/丘疹、抓痕、苔藓样变四项体征的严重程度（0-3分）及面积占比（0-6分）。EASI计算公式如下：E基于EASI评分与皮损特征，临床分为三级，并对应不同的初始治疗策略：严重程度EASI评分临床表征初始用药方案轻度0局限性干燥、淡红斑、偶发瘙痒优先外用中弱效TCS+足量润肤剂中度7.0红斑伴丘疹、抓痕、轻度苔藓化优先外用强效TCS/TCI，评估启动生物制剂重度≥弥漫性红斑、渗出、重度苔藓化、睡眠障碍必须启动系统治疗（生物制剂/JAK抑制剂）2.分线治疗方案与用药规范阶梯治疗的核心在于根据病情动态调整用药强度，盲目跳级或过早停药是复发率居高不下的根本原因。2.1基础治疗：屏障修复参数与规范基础治疗是所有级别AD的基石，必须贯穿治疗全周期。润肤剂的使用不以“感觉干燥”为前提，而是作为常规补脂补水手段。推荐使用富含神经酰胺、游离脂肪酸与胆固醇（推荐摩尔比1:1:1）的医学护肤品。用量标准：儿童每周全身涂抹量≥100g，成人每周≥对于洗澡规范，水温必须控制在32∼37∘2.2外用抗炎药物：TCS与TCI的分层应用外用糖皮质激素（TCS）与外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）是控制AD炎症的一线药物。TCS通过抑制磷脂酶A2（PLA2）阻断花生四烯酸级联反应，减少前列腺素与白三烯合成。用药必须采用“指尖单位（FTU）”精准给药——1FTU约重0.5g，可覆盖2个手掌面积（约占1%BSA）。涂抹时应从受累区域边缘向外涂抹1~2cm覆盖正常皮肤，轻轻揉搓直至药物完全被角质层吸收，不遗留白色霜剂。错误做法是仅将药物堆积于皮损表面不进行揉搓，会导致药物无法渗透至真皮乳头层，抗炎效果大打折扣。分级用药原则：轻度优先选用弱效（如1%氢化可的松）或中效（如0.1%糠酸莫米松）；中重度急性期优先选用强效（如0.05%卤米松）。面颈部、褶皱部位（如腹股沟、腋下）及婴幼儿严禁连续使用强效TCS超过2周（会导致表皮萎缩、毛细血管扩张及下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制）——替代方案为必须改用TCI（如0.03%或0.1%他克莫司软膏、1%吡美莫司乳膏）。TCI不含激素，无皮肤萎缩风险，但初期使用可能产生局部烧灼感，可预先在冰箱冷藏10分钟以降低神经末梢敏感度。2.3系统治疗：靶向药物介入时机当中重度AD患者经外用药物规范治疗2~4周无效，或皮损广泛累及BSA>10%，必须启动系统治疗。优先使用生物制剂（如度普利尤单抗，Dupilumab），其通过特异性结合IL-4Rα亚基，双靶点阻断IL-4与IL-13信号传导，从源头抑制Th2型炎症。给药方案：成人首剂600mg皮下注射，继以每2周300mg维持。必须皮下注射于大腿或腹部（避开脐周5cm范围），每次更换注射部位，两次注射点间距须>2.5若患者对生物制剂应答不足（治疗16周后EASI下降幅度<503.难治性与特殊人群场景处置常规方案在特殊生理阶段或重症急变场景下往往面临疗效瓶颈与安全性挑战，必须依靠场景化的分级阻断策略化解风险。3.1婴幼儿与儿童重度AD场景儿童皮肤角质层厚度仅为成人的70%，药物经皮吸收率显著增高，系统性副作用风险呈指数级上升。6个月以上重度AD患儿优先选用度普利尤单抗治疗（首剂按体重15~30kg注射600mg，<15婴幼儿重度AD易并发严重感染，风险演化路径为：剧烈搔抓→表皮屏障完整性破坏→金黄色葡萄球菌定植并分泌超抗原（如SEA、SEB）→诱发T细胞大量增殖与细胞因子风暴→皮损突然泛发并出现脓疱、渗出（Kaposi水痘样疹）。阻断点在于早期识别感染先兆，一旦发现多发直径>1cm的糜烂面伴蜜黄色结痂，必须立即系统使用抗葡萄球菌抗生素（如头孢氨苄，按253.2妊娠期与哺乳期AD场景妊娠期AD的治疗需兼顾母婴安全性。妊娠期禁用传统免疫抑制剂（如甲氨蝶呤、环孢素，具有致畸性或引发妊娠期高血压风险）。治疗优先选用中弱效TCS（如丁酸氢化可的松）控制症状；若皮损局限于乳房或褶皱部位，优先使用TCI（因其系统吸收率极低，<1妊娠期重度AD经外用药无效时，可优先使用度普利尤单抗。当前真实世界数据显示其在妊娠期使用的相对安全性，但必须由产科与皮肤科医师联合进行多学科会诊（MDT）评估后启动。严禁在妊娠期及哺乳期系统使用JAK抑制剂（动物实验显示具有胚胎毒性与致畸性）。哺乳期妇女外用药后，必须等待药物完全吸收并擦拭残留药膏后方可哺乳，严禁将药膏涂抹于乳晕及乳头区域（婴幼儿误食风险）。3.3急性发作与红皮病分级响应AD急性恶化乃至发展为红皮病（Erythroderma）属于皮肤科急危重症，必须启动3级分级响应机制。风险的演化路径为：未控制的炎症级联反应→表皮代谢周期由28天缩短至3~5天→大量脱屑伴随大量蛋白质丢失→皮肤屏障完全丧失导致体温调节失衡与高输出量心力衰竭。分级响应标准如下：Ⅰ级（重度泛发，BSA30%~50%）：启动权限为主治及以上医师。处置原则：必须立即外用强效TCS湿包封包治疗（涂抹药物后覆以湿纱布及干纱布，维持12小时），口服第一代抗组胺药（如氯雷他定10mgqd）阻断瘙痒-搔抓循环，24小时内评估系统用药指征。Ⅱ级（红皮病前期，BSA50%~90%）：启动权限为副主任医师及以上。处置原则：必须立即收治日间病房或专科病房，静脉补充人血白蛋白纠正低蛋白血症，立即启动度普利尤单抗负荷剂量注射，24小时内完成心电图与生化全项复查。Ⅲ级（AD红皮病，BSA>90%伴发热/寒战）：启动权限为科主任及医务处备案。处置原则：必须立即转入重症监护病房（ICU/CCU），开放静脉通道进行液体复苏，采用全身水疗配合中效TCS全身涂抹，静脉滴注丙种球蛋白（IVIG，0.4g/kg/d连用3~5天）抑制炎症风暴，每4小时监测核心体温与血压变化。4.长期管理与患者教育闭环AD的终点不是皮损消退，而是通过建立患者依从性与维持治疗机制阻断“复发-炎症”恶性循环。4.1主动维持治疗（ProactiveTherapy）闭环AD具有慢性复发性特征，皮损消退后局部皮肤仍存在亚临床炎症（基底层T细胞与树突状细胞持续活化）。必须采用主动维持治疗策略替代传统的“按需治疗”。维持方案：在既往易复发部位（如肘窝、腘窝、颈部）每周固定2次涂抹TCI或弱效TCS，其余时间仅涂抹润肤剂。必须遵循PDCA闭环管理：Plan（计划）：主治医师在初诊后2周复诊时，根据皮损消退情况制定为期3个月的维持方案。Do（执行）：患者每日记录用药部位与用量，使用手机APP或纸质日历打卡。Check（检查）：每月复诊1次，医生使用EASI评分评估是否达到EASI-75（评分下降75%以上）标准。Act（改进）：若3个月内无复发，进入降阶阶段（每周减至1次维持用药）；若出现复发，重新上调至每日外用强效抗炎药直至皮损消退，并排查环境过敏原。4.2患者日常护理SOP清单患者的日常依从性是决定AD整体疗效的核心变量。医生必须在初诊时向患者及家属发放《AD患者日常护理SOP清单》，确保可执行、可核查。步骤具体动作及量化指标机理说明异常情况应对沐浴水温32∼37∘避免皮脂过度流失，保护皮肤弱酸性微生态若出现洗后刺痛，改用清水洗澡并缩短至3分钟内保湿浴后3分钟内涂抹润肤剂，成人每周用量≥250利用角质层水合状态，封闭水分，修复板层小体脂质屏障若出现毛囊炎，暂停含矿物油产品，换用轻薄乳液给药1FTU覆盖2个手掌面积，轻轻揉搓至完全吸收保证药物渗透至靶部位，避免堆积浪费若涂药后局部红肿热痛加重，停药并复诊排查感染环境室内湿度维持50%∼60减少汗液对皮肤的刺激，抑制尘螨繁殖若环境干燥致瘙痒加剧，开启加湿器并涂抹润肤剂5.疗效评估与异常应对治疗方案的成败取决于标准化的随访量表判定，任何偏离预期轨迹的体征均需触发明确的纠偏动作。5.1疗效评估标准与随访周期疗效评估必须采用双指标体系：客观皮损改善（EASI评分）与主观生活质量改善（DLQI皮肤科生活质量指数）。随访节点固定为治疗后第2周、第4周、第12周、第16周。达标标准判定如下：快速应答：第2周EASI下降≥30%（EASI-30），瘙痒NRS评分下降主要应答：第4周达到EASI-50，若未达标，必须重新审视患者用药依从性或调整药物剂量。治疗目标：第16周达到EASI-75且IGA评分为0/1分。若治疗16周仍未达EASI-75，必须判定为应答不足，进入换药或联合用药决策流程。若患者使用度普利尤单抗16周后应答不足，可考虑增加剂量至每1周300mg，或联合使用窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射（每周3次，初始剂量70%MED，逐次递增105.2靶向药物不良反应处置方案系统靶向药物的应用改变了AD的治疗格局，但其特定不良反应机制要求临床具备精准的鉴别与处置能力。常见不良反应的分级与处置如下：不良反应发生机制临床表现分级与处置动作注射部位反应局部针对药物辅料（如枸橼酸盐）的迟发型超敏反应红斑、肿胀、瘙痒，直径通常<5Ⅰ级：冰敷10∼结膜炎阻断IL-13致结膜杯状细胞