急救中心卒中救治流程

急救中心卒中救治流程1.接警与调度研判120急救调度中心受理疑似卒中报警时，需在接警后1分钟内完成派单，严格对照卒中急救地图“黄金1小时”救治圈要求，优先将患者派送至距离发病地点最近、具备静脉溶栓、血管内取栓资质的卒中中心，避免将患者转运至无救治资质的医疗机构造成二次转运延误。派车同时，调度员需通过电话完成3项核心工作：一是采用FAST量表（面瘫、肢体无力、言语障碍、发病时间）快速初步判断卒中可能性，指导报警人将患者安置为平卧位、头偏向一侧，清理口腔分泌物避免呕吐误吸，禁止给患者喂水、喂药、随意挪动，若患者出现抽搐需移除周边硬物避免二次损伤；二是准确采集患者核心信息，包括具体发病时间（以最后正常时间LKW为核心判定标准，醒后卒中需记录最后一次被发现正常的时间）、既往病史（高血压、糖尿病、房颤、出血性疾病史、抗凝药物服用史）、初步症状表现，同步将信息通过5G卒中智慧平台推送至目标接诊医院卒中中心；三是告知接诊救护车驾驶员最优行驶路线，提前协调交通节点优先通行，确保城区急救半径4.5公里范围内15分钟到达现场，农村地区30分钟内到达现场，偏远地区最长到达时间不超过60分钟。2.现场评估与规范处置救护车到达现场后，急救人员需在10分钟内完成首次病情评估与处置，核心流程包括：一是快速完成神经功能缺损评估，采用洛杉矶院前卒中筛查量表（LAWSS）联合FAST量表判断卒中类型，初步记录NIHSS评分（美国国立卫生研究院卒中量表），若评分≥6分需高度怀疑大血管闭塞；二是即刻完成生命体征监测与床旁快速检测，包括测量双侧血压、心率、呼吸、血氧饱和度，完成指尖血糖检测（必查项目，排除低血糖所致卒中模拟病，若血糖<3.9mmol/L需立即给予50%葡萄糖静脉推注纠正），对血氧饱和度<94%的患者给予鼻导管吸氧，维持血氧在94%以上；三是规范生命体征管控，对收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg的疑似缺血性卒中患者，给予尼卡地平静脉泵入调控血压，避免使用硝普钠等可能升高颅内压的降压药物，将血压逐步稳定至180/105mmHg以下，为后续静脉溶栓创造条件；四是快速建立肘正中静脉通路（优选18G留置针，满足溶栓、给药需求），采集血常规、凝血功能、生化等初步血样随身携带，避免到院后重复采血耽误时间；五是评估转运禁忌，对于生命体征不稳定、出现脑疝征象的患者，需在现场给予甘露醇脱水降颅压处理，待生命体征相对平稳后即刻转运，转运过程中持续监测意识、瞳孔、生命体征变化。3.院前院内预告知衔接救护车在返回医院途中，需提前10-15分钟通过5G卒中平台向目标医院卒中中心发出预警，告知内容需准确包含：患者最后正常时间、初步NIHSS评分、当前生命体征、指尖血糖值、既往病史与抗凝药物服用史、疑似卒中类型、预计到达时间，同时实时传输患者现场视频、心电监护数据，启动院内卒中绿色通道“预激活”：通知卒中一线值班医师、急诊专科护士、CT室值班技师、检验科值班人员、神经介入备班医师、导管室值班人员提前到位待命，无需等待患者到达再启动准备。对于初步评估为大血管闭塞高风险的患者（NIHSS评分≥6分、发病在6小时时间窗内），需提前通知导管室做好取栓准备，实现“上车即入院、到院即救治”。4.院内零等待接诊流程患者到达医院急诊入口后，无需挂号、无需缴费，由专职卒中陪检人员直接推送至急诊卒中专用抢救位，推行“先诊疗、后付费”机制，所有检查、检验、治疗全部优先完成，费用在患者病情平稳后统一结算。急诊分诊护士需在患者到达后3分钟内完成分诊复核，对符合卒中预警症状（突发面瘫/肢体无力、言语不清/理解困难、视物模糊/复视、行走不稳/眩晕、剧烈头痛/呕吐、意识障碍）且发病时间在24小时时间窗内的患者，佩戴“卒中优先”红色标识，启动最高优先级救治流程。卒中中心一线值班医师接到预通知后需在5分钟内到达抢救位接诊，在10分钟内完成重点病史采集与体格检查：病史采集聚焦核心信息，不做非必要的冗余询问，重点确认最后正常时间、既往卒中/出血/手术史、抗凝/抗血小板药物服用史、有无药物过敏史；体格检查需在15分钟内完成首次NIHSS评分、GCS（格拉斯哥昏迷指数）评分、瞳孔对光反射检查、双侧肢体肌力肌张力评估、床旁吞咽功能筛查（采用30ml饮水试验，若存在呛咳需即刻禁食禁水，避免误吸）。急诊护士需在患者到达后10分钟内完成以下操作：连接心电监护持续监测生命体征，完成12导联心电图检查（排查房颤、急性心梗等心源性病因），核对院前采集的血样信息，若院前未完成采血则即刻完成肘静脉采血，所有血样粘贴“卒中优先”标识，由专人即刻送至检验科，要求检验科在接到血样后35分钟内出具血常规、凝血功能（PT、APTT、INR、纤维蛋白原）、肾功能、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、血型、感染性疾病筛查的全部检验结果，对于发病在4.5小时静脉溶栓时间窗内、无明确出血倾向及抗凝药物服用史的患者，无需等待凝血功能结果即可启动溶栓准备，待结果回报后及时核对调整方案，避免因等待检验结果延误救治。5.快速影像学评估与分流患者完成床旁初步评估后，由陪检人员全程陪同推送至CT室，要求从患者到院至头颅CT平扫开始的时间控制在20分钟以内，CT室接到卒中预警后需暂停非急诊检查，为卒中患者预留检查通道，患者到达后即刻完成扫描，卒中医师通过PACS影像系统实时阅片，无需等待放射科正式报告，在扫描完成后3分钟内完成读片判定：若CT提示颅内高密度出血灶，则启动出血性卒中救治路径；若CT排除颅内出血、符合缺血性卒中影像学表现，则根据发病时间窗、NIHSS评分启动对应缺血性卒中救治路径。针对不同时间窗患者的影像学检查方案需严格遵循指南要求：发病4.5小时以内拟行静脉溶栓的患者，仅需完成头颅CT平扫排除出血即可启动溶栓，无需常规完善CT血管成像（CTA）、CT灌注（CTP）检查，避免耽误溶栓时间；发病4.5-24小时、NIHSS评分≥6分高度怀疑大血管闭塞的患者，在CT平扫排除出血后，即刻完成CTA+CTP检查，评估大血管闭塞部位、核心梗死区体积、缺血半暗带范围，严格参照DAWN、DEFUSE3研究的取栓影像学标准筛选患者：核心梗死区体积<70ml、缺血半暗带/核心梗死区比值>1.8、不匹配体积>15ml的患者，符合血管内取栓指征；若CT平扫提示早期脑梗死征象超过大脑中动脉供血区1/3（ASPECTS评分<6分），需谨慎评估溶栓、取栓的出血风险。CT检查完成后，符合溶栓指征的患者直接在CT室推床上启动溶栓给药，符合取栓指征的患者直接从CT室推送至导管室，无需返回急诊抢救室，最大限度减少转运时间损耗。6.急性缺血性卒中精准救治6.1静脉溶栓规范实施严格对照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023》要求把握溶栓指征与时间窗：①阿替普酶（rtPA）静脉溶栓：适用于发病4.5小时以内、年龄≥18岁、存在持续神经功能缺损症状、经头颅CT排除颅内出血、无明确溶栓禁忌的患者，给药剂量严格按照0.9mg/kg标准计算，最大剂量不超过90mg，其中总剂量的10%在1分钟内静脉推注，剩余90%用静脉泵持续1小时泵入；②尿激酶静脉溶栓：适用于发病6小时以内、无法获得阿替普酶的患者，给药剂量为100万-150万IU，溶于100-200ml生理盐水，30分钟内持续静脉滴注。溶栓前需严格排查绝对禁忌证：既往颅内出血史、近3个月重大头颅外伤或卒中史、可疑蛛网膜下腔出血、近1周内不可压迫部位的动脉穿刺史、颅内肿瘤/动静脉畸形/动脉瘤、近期颅内/椎管内手术史、经药物处理后收缩压仍≥185mmHg或舒张压≥110mmHg、活动性内出血、急性出血倾向（血小板计数<100×10^9/L、48小时内肝素治疗且APTT超出正常上限、口服抗凝药且INR>1.7、凝血酶/Xa因子抑制剂使用且凝血指标异常）、血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L、CT提示梗死范围超过大脑中动脉供血区1/3。对于存在高龄（>80岁）、NIHSS评分>25分、近2周大型手术/严重创伤、近3周消化道/泌尿系出血、妊娠/产后1周等相对禁忌证的患者，需由卒中二线医师评估获益与风险后决定是否溶栓。溶栓过程中严格落实监测要求：溶栓开始后2小时内每15分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，评估意识、瞳孔、肢体肌力变化；2-6小时每30分钟评估测量一次；6-24小时每1小时评估测量一次，全程将收缩压控制在180mmHg以下、舒张压控制在105mmHg以下。若患者出现突发剧烈头痛、呕吐、血压骤升、意识障碍加重、肌力下降，需立即停止溶栓药物泵入，紧急复查头颅CT排查颅内出血，一旦确诊溶栓后症状性颅内出血，即刻停用所有抗栓、溶栓药物，给予冷沉淀10-20U输注补充凝血因子，必要时输注血小板，同时请神经外科会诊评估手术指征。要求所有接受静脉溶栓的患者，从到院至溶栓药物开始推注的时间（DNT）中位数控制在40分钟以内，DNT≤60分钟的患者比例不低于85%。6.2血管内取栓规范实施针对急性大血管闭塞患者（颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段、椎动脉颅内段、基底动脉闭塞），严格把握取栓时间窗：前循环闭塞发病6小时以内的患者，可直接启动桥接取栓或直接取栓流程；前循环闭塞发病6-24小时的患者，经CTP评估符合缺血半暗带标准的，可行血管内取栓；后循环闭塞患者因死亡率、致残率极高，经影像学评估存在可挽救脑组织的，时间窗可适当放宽至发病后24小时。取栓流程启动后，导管室需在接到通知后30分钟内完成术前准备，包括手术器械、取栓耗材、麻醉药品、监护设备的调试，神经介入团队、麻醉团队、导管室护士需在患者到达前全部到位，要求患者到院至股动脉穿刺成功的时间（DPT）中位数控制在90分钟以内，高级卒中中心需达到60分钟以内，DPT≤120分钟的患者比例不低于80%。取栓过程中首选支架取栓联合抽吸技术，力争实现术后mTICI血流分级2b/3级（成功再通），成功再通率需达到85%以上；术后对血管成功再通的患者，将收缩压控制在120-140mmHg之间，避免过度灌注综合征或低灌注导致的二次梗死，术后24小时常规复查头颅CT，排除颅内出血后启动抗血小板治疗。6.3非再灌注治疗规范对于超过溶栓、取栓时间窗或存在治疗禁忌证的缺血性卒中患者，在发病24小时内尽早启动抗血小板治疗：轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分）给予阿司匹林100mg/日联合氯吡格雷75mg/日双联抗血小板治疗，持续21天后改为单药长期维持；非轻型卒中患者给予阿司匹林100mg/日单药抗血小板治疗。同时启动强化他汀治疗，给予阿托伐他汀40mg或瑞舒伐他汀20mg每晚口服，调控低密度脂蛋白胆固醇至1.8mmol/L以下。发病24小时内患者收缩压不超过200mmHg、舒张压不超过110mmHg时，不急于紧急降压，避免降低脑灌注加重缺血，待病情平稳24小时后逐步将血压控制至140/90mmHg以下；住院期间将空腹血糖控制在4.4-7.8mmol/L、餐后血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间，避免高血糖或低血糖加重脑损伤。7.急性出血性卒中精准救治7.1脑出血（ICH）处置流程经CT确诊为脑出血的患者，即刻启动出血性卒中救治路径：首先保持呼吸道通畅，对意识障碍、球麻痹的患者及时清理气道分泌物，必要时行气管插管机械通气，将血氧饱和度维持在95%以上；其次规范血压管控，对收缩压在150-220mmHg之间的患者，在发病1小时内将收缩压平稳降至140mmHg，对收缩压超过220mmHg的患者，采用静脉降压药物持续泵入，将收缩压控制在160mmHg左右，降压过程中密切监测神经功能变化，避免血压下降过快导致脑低灌注；第三规范降颅压治疗，根据血肿大小、脑水肿程度，给予20%甘露醇125ml快速静脉滴注，每6-8小时一次，合并肾功能异常的患者可换用甘油果糖、呋塞米、白蛋白交替使用，用药期间监测电解质、肾功能变化，维持水电解质平衡；第四紧急神经外科会诊，对符合手术指征的患者（基底节区出血≥30ml、脑叶出血≥30ml且靠近皮层、小脑出血≥10ml/血肿直径>3cm、脑干受压/脑积水、脑室出血铸型），在发病24小时内根据病情选择开颅血肿清除术、微创钻孔血肿引流术、脑室穿刺外引流术，对已出现脑疝征象的患者需紧急手术减压。7.2蛛网膜下腔出血（SAH）处置流程经CT确诊为蛛网膜下腔出血的患者，立即安排绝对卧床，保持环境安静，避免情绪激动、用力排便等可能诱发再出血的因素，将收缩压控制在140-160mmHg之间；尽早（发病24小时内）完善CTA或DSA检查排查颅内动脉瘤，明确动脉瘤位置、形态后，在发病72小时内完成动脉瘤介入栓塞或开颅夹闭治疗，降低再出血风险；常规给予尼莫地平持续静脉泵入，疗程14-21天，预防迟发性脑血管痉挛；对合并急性脑积水、意识障碍进行性加重的患者，紧急行脑室穿刺外引流术降低颅内压。8.全流程质控与保障机制建立卒中救治全流程时间节点溯源机制，对每一位卒中患者的救治节点精确记录到分钟，包括接警时间、派车时间、到达现场时间、到院时间、医师接诊时间、NIHSS评分完成时间、血样采集时间、CT开始扫描时间、检验结果回报时间、溶栓开始时间、股动脉穿刺时间、血管再通时间、24小时CT复查时间，所有数据录入国家卒中中心质控数据库，每月开展质控分析，对超时环节开展根因分析，针对性优化流程。核心质控指标需达到国家高级卒中中心建设标准：卒中患者3分钟内分诊识别率100%，10分钟内卒中医师到位率≥98%，20分钟内完成头颅CT检查率≥95%，25分钟内完成血样采集率≥95%，35分钟内出具检验报告率≥95%，急性缺血性卒中患者静脉溶栓率≥20%，大血管闭塞患者血管内治疗率≥10%，溶栓患者症状性颅内出血发生率≤3%，取栓患者成功再通率≥85%，住院患者吞咽功能筛查率≥95%，深静脉血栓预防率≥90%。建立标准化知情沟通机制，制定统一的溶栓、取栓知情同意告知话术，采用通俗易懂的语言向患者家属明确告知：急性缺血性卒中每延误1分钟救治，就会有190万个神经元、1200万个神经突触发生不可逆坏死，静脉溶栓可将患者良好预后比例提升30%以上，血管内取栓可将大血管闭塞患者良好预后比例提升50%以上，溶栓所致症状性颅内出血发生率约2%-3%，取栓所致严重并发症发生率约5%，救治获益远高于风险。要求单次知情告知时间不超过10分钟，若家属存在犹豫，由卒中二线医师协助沟通；对于无家属陪同、无法取得近亲属意见的急危重症患者，严格按照《中华人民共和国医师法》规定，经医疗机构负责人或授权负责人批准后，立即实施溶栓、取栓等紧急救治措施，无需等待家属签字，避免因决策延误造成患者不可逆残疾。建立多学科联动响应机制，明确各科室卒中救治职责：神经外科接到卒中会诊通知后需10分钟内到达急诊，评估手术指征；检验科、影像科设置卒中优先窗口，所有卒中标本、检查优先处理；导管室实行24小时值班制，确保随时可启动取栓手术；急诊抢救室、卒中单元常规储备溶栓药物、降压药物、脱水药物、抢救设备，取栓耗材在导管室定点定量存放，无需临时申领；所有参与卒中救治的人员需每年接受规范化培训，考核合格后方可上岗。搭建5G智慧卒中信息平台，实现救护车与医院急诊、CT室、导管室、检验科室的信息实时互通，救护车在途时即可传输患者生命体征、视频、初步评估数据，CT影像、检验结果在系统内实时推送，所有卒中团队成员可通过手机端随时查看，实现“数据多跑路、患者少等待”。9.并发症防控与全周期衔接救治全程落实并发症防控措施：①入院24小时内常规完成吞咽功能筛查，对存在吞咽障碍的患者及时留置胃管鼻饲饮食，加强口腔护理、气道排痰，降低误吸性肺炎发生率；②对瘫痪卧床患者，从入院当日起启动深静脉血栓预防，给予肢体气压治疗、被动关节活动，出血风险低的患者在发病24小时后给予低分子肝素皮下注射，预防下肢深静脉血栓与肺栓塞；③密切监测意识、瞳孔变化，