急救创伤止血包扎

急救创伤止血包扎创伤止血包扎是现场创伤急救的核心技术，主要作用为控制外出血、减少失血量、保护创面免受二次污染、固定受伤组织、降低休克及感染风险，操作规范度直接决定创伤患者的生存率与预后质量。所有操作需遵循“先保命、后治伤，先止血、后包扎，先重后轻、先急后缓”的基本原则，施救者需首先做好自身防护，避免职业暴露。一、创伤出血的风险评估与类型判断（一）现场环境与自身防护评估施救前需首先确认现场无二次伤害风险：交通意外需在来车方向50-150米处设置警示标识（高速公路需在150米以外），火灾现场需先脱离火源至安全区域，建筑工地需排查高空坠物、触电隐患，暴力伤害现场需先确认行凶者已离开。施救者需佩戴一次性医用手套、医用外科口罩，有条件时佩戴护目镜、防渗隔离衣；无医用手套时可用塑料袋、清洁布料包裹手部，避免直接接触患者血液，降低血源性传播疾病风险。（二）失血量与休克风险评估成人总血量占体重的7%-8%（即每公斤体重70-80ml），儿童总血量占体重的8%-10%，新生儿占体重的10%。失血量达到总血量的20%以上即可出现失血性休克，达到40%以上可危及生命。失血量分级标准（以70kg成年男性为例，总血量约5000ml）：1.Ⅰ级（轻度失血）：失血量<15%（<750ml），心率60-100次/分，收缩压正常，脉压正常，尿量>30ml/h，意识清楚，可无明显症状。2.Ⅱ级（中度失血）：失血量15%-30%（750-1500ml），心率100-120次/分，收缩压正常或轻度下降，脉压减小，尿量20-30ml/h，烦躁不安、口渴、面色苍白。3.Ⅲ级（重度失血）：失血量30%-40%（1500-2000ml），心率120-140次/分，收缩压70-90mmHg，脉压显著减小，尿量<20ml/h，意识模糊、四肢湿冷、发绀。4.Ⅳ级（极重度失血）：失血量>40%（>2000ml），心率>140次/分或微弱，收缩压<70mmHg或测不出，无尿，意识丧失、呼吸微弱，随时可能心跳骤停。现场快速判断失血量的方法：可根据敷料浸透程度估算，一块10cm×10cm的纱布完全浸透约吸收10ml血液，一块30cm×30cm的毛巾完全浸透约吸收100ml血液；也可根据症状判断，如出现头晕、口渴提示失血量达总血量的20%，出现烦躁、血压下降提示达30%，出现意识模糊、四肢厥冷提示达40%。（三）出血类型判断1.按损伤血管类型分类动脉出血：血液颜色鲜红，呈喷射状流出，出血速度快，短时间内即可出现大量失血，风险极高，常见于肢体切割伤、穿刺伤累及大动脉。静脉出血：血液颜色暗红，呈持续涌出状，出血速度随静脉压力变化，中等以上静脉出血也可导致休克，常见于肢体、躯干的深静脉损伤。毛细血管出血：血液颜色鲜红或暗红，呈渗出状，出血速度慢，多可自行凝固，常见于皮肤擦伤、浅表切割伤。2.按出血部位分类外出血：血液从皮肤或黏膜伤口流出，肉眼可见，为现场止血包扎的主要处理对象。内出血：血液流入体腔、组织间隙，肉眼不可见，现场无法直接止血，需快速识别并转运。内出血的警示征象包括：面色苍白、脉搏细速、进行性血压下降、腹痛腹胀、呕吐鲜血或咖啡样物、咯血、尿血、骨盆或胸部压痛、意识障碍等。皮下出血：血液积聚于皮下组织，表现为皮肤瘀斑、血肿，多无需紧急止血，可局部冷敷减轻肿胀。二、常用止血技术与操作规范（一）指压止血法为临时应急止血方法，适用于头面部、颈部、四肢的动脉出血急救，通过压迫出血血管的近心端搏动点阻断血流，仅能短时间控制出血，需同时准备其他止血方法或尽快转运。1.常用压迫点与操作要点颞浅动脉压迫点：适用于同侧头顶、颞部出血。定位：耳屏前上方1.5cm处（颧弓根部），可触及搏动，用拇指或食指指腹垂直按压至颞骨表面。面动脉压迫点：适用于同侧面部出血。定位：下颌角前上方约1cm咬肌前缘凹陷处，用拇指指腹按压至下颌骨表面。颈总动脉压迫点：适用于同侧头颈部大出血且其他方法无效时。定位：气管旁胸锁乳突肌前缘，平甲状软骨上缘处可触及搏动，用拇指或其余四指将动脉压向颈椎横突。注意：严禁同时压迫双侧颈总动脉，每次按压时间不超过5分钟，避免脑缺血缺氧；压迫时不要向气管方向用力，防止阻塞气道。锁骨下动脉压迫点：适用于同侧肩部、腋部、上臂上段出血。定位：锁骨上窝中部，用拇指向下、向内按压至第一肋骨表面。肱动脉压迫点：适用于同侧前臂、手部出血。定位：上臂内侧中上1/3交界处（肱二头肌内侧沟），用拇指或其余四指将动脉压向肱骨表面。桡、尺动脉压迫点：适用于手部出血。定位：手腕掌面两侧的桡动脉、尺动脉搏动处，用双手拇指同时按压两个血管。指动脉压迫点：适用于手指、脚趾出血。定位：指（趾）根部两侧，用拇指和食指同时按压两侧血管，注意不要压在指骨背面或掌面。股动脉压迫点：适用于同侧下肢大动脉出血。定位：腹股沟韧带中点稍下方，可触及明显搏动，用掌根或拳头垂直向下按压至耻骨表面，若力量不足可叠加另一手掌根加压。腘动脉压迫点：适用于同侧小腿、足部出血。定位：腘窝中部，用拇指或手掌根部按压至股骨髁表面。胫前、胫后动脉压迫点：适用于足部出血。定位：胫后动脉在内踝与跟腱之间，胫前动脉在足背中部近踝关节处，用双手拇指同时按压两个血管。2.注意事项指压止血仅为临时措施，持续时间不超过10-15分钟，需尽快采用其他确定性止血方法。按压位置要准确，力度以出血停止、远端搏动消失为度，避免过度压迫损伤周围神经、组织。头颈部出血按压时需密切观察患者意识、呼吸变化，避免影响脑供血或气道通畅。（二）加压包扎止血法为临床最常用的止血方法，适用于绝大多数毛细血管出血、小静脉出血、小动脉出血，同时可起到创面保护作用。1.操作步骤创面覆盖：用无菌纱布、棉垫覆盖创面，紧急情况下可使用清洁的毛巾、衣物、布料等（避免使用掉絮、易粘连的材质），敷料需超出创面边缘至少5cm，确保完全覆盖创面。加压包扎：用绷带、三角巾或弹性绷带以均匀压力缠绕包扎，缠绕方向从肢体远心端向近心端，每圈重叠1/2-2/3绷带宽度，包扎范围需超出敷料边缘至少3cm。压力判断：包扎压力以刚好能止血、远端肢体血液循环正常为准，判断标准为：远端指（趾）甲床红润，按压甲床后2秒内恢复充盈，皮温与健侧一致，无麻木、肿胀、疼痛感。2.注意事项若创面有外露的异物（玻璃碎片、金属片、木棍等），禁止直接在异物上加压，需在异物周围用纱布卷或布料卷成高度高于异物的保护圈，固定异物后再包扎，防止异物移位损伤深部血管、神经。若包扎后敷料被血液浸透，不要取下原有敷料，需在上方叠加新的敷料，继续加压包扎，避免破坏已形成的凝血块导致出血加重。四肢包扎后需暴露指（趾）端，方便观察血运；每隔1小时检查一次远端血运，若出现发绀、麻木、皮温下降、肿胀明显，需适当放松绷带，调整压力后重新包扎。关节部位包扎时需保持功能位，如肘关节屈曲90°、膝关节屈曲15°，避免影响关节活动或导致包扎脱落。（三）填塞止血法适用于深部伤口（腋窝、腹股沟、鼻腔、宫腔、深部软组织缺损等）出血，以及加压包扎难以奏效的不规则伤口出血。1.操作步骤创面探查：轻轻掀开伤口表面敷料，观察伤口深度、大小，确认无明显异物残留（若有大血管旁异物，禁止随意拔除）。逐层填塞：用无菌凡士林纱条、碘仿纱条或无菌纱布块（紧急情况下用清洁的纱布条、布料条）从伤口底部开始逐层填塞，不留死腔，确保填塞物与创面充分接触，达到压迫止血的目的。固定包扎：填塞完成后，在伤口表面覆盖敷料，用绷带加压包扎固定，填塞物的尾端需留在伤口外，便于后续取出。2.注意事项填塞力度要适中，避免用力过猛导致深部组织损伤或填塞过紧引起组织坏死。颅底骨折导致的鼻出血、耳出血严禁填塞，防止脑脊液逆流入颅引起颅内感染，需让液体自然流出，头偏向患侧。填塞物需记录数量、填塞时间，一般在术后24-48小时取出，最长不超过72小时，避免长期填塞引发感染。伤口内有骨折断端、大血管损伤时，填塞需谨慎，避免加重损伤。（四）屈曲肢体加垫止血法适用于无骨折、无关节脱位的肘、膝关节远端肢体出血，为临时止血方法。1.操作步骤加垫：在肘窝或腘窝处放置厚纱布垫、棉垫或折叠的毛巾，厚度约5-8cm。屈曲固定：将肘关节或膝关节尽量屈曲，用三角巾或绷带将肢体固定于屈曲位，利用垫物压迫肘/腘窝处的血管达到止血目的。2.注意事项怀疑有骨折、关节脱位、神经损伤时严禁使用，防止加重损伤。固定后需观察远端血运，若出现麻木、发绀需及时放松。仅作为临时止血措施，持续时间不超过1小时，需尽快转运或采用其他止血方法。（五）止血带止血法为四肢大动脉出血的终极止血方法，仅在其他止血方法无效时使用，不当使用可导致肢体缺血坏死、神经损伤、急性肾衰竭等严重并发症。1.适应症四肢大动脉破裂出血，采用指压、加压包扎等方法无法控制者。肢体离断伤、大面积肢体毁损伤伴大出血者。战场急救、灾害救援中批量伤员需快速转运时的临时止血。2.常用止血带类型与操作橡胶止血带：临床最常用，为弹性乳胶管，直径0.8-1.2cm。操作步骤：①定位：上肢绑扎于上臂上1/3处，下肢绑扎于大腿中下1/3交界处，禁止在上臂中1/3处（桡神经走行区）、前臂、小腿、肘关节、膝关节处绑扎。②衬垫：在绑扎部位垫厚度≥1cm、宽度≥10cm的纱布、毛巾或衣物，禁止止血带直接接触皮肤。③绑扎：将止血带适当拉长，绕肢体2-3圈，松紧以出血停止、远端动脉搏动消失为准，然后用活结或专用夹子固定，禁止用铁丝、电线、尼龙绳等细硬物品替代止血带。充气式止血带：压力均匀，并发症少，适用于院前急救及术中止血。操作步骤：绑扎部位及衬垫要求同橡胶止血带，将袖带平整缠绕肢体后充气，成人上肢压力250-300mmHg，下肢400-500mmHg；儿童上肢150-200mmHg，下肢200-250mmHg，或按收缩压+50-70mmHg设置压力。绞紧止血带：现场无专用止血带时使用，用三角巾、棉布、毛巾等折成宽度≥5cm的带状材料。操作步骤：绑扎部位及衬垫同前，将带状材料绕肢体一圈打活结，取小木棍、笔、筷子等硬质棒状物穿过活结，旋转绞紧至出血停止，然后将硬质棒的另一端固定于肢体上，防止松动。3.核心注意事项严格掌握适应症，能采用加压包扎止血的严禁使用止血带。绑扎后必须在患者醒目位置（如额头、止血带旁）用记号笔或标记物注明绑扎时间（精确到分钟），便于后续医护人员评估缺血时间。止血带持续绑扎时间原则上不超过1小时，如需延长，应每隔1小时放松1-2分钟，放松时用指压止血法临时控制出血，总绑扎时间尽量不超过4小时，超过4小时肢体坏死风险显著升高。寒冷环境下组织代谢减慢，可适当延长绑扎间隔，但总时间仍不宜超过6小时。放松止血带时需缓慢放松，避免突然放开导致大量血液涌入肢体，引起有效循环血量骤降导致止血带休克；放松过程中若出现大出血，需立即重新绑扎。绑扎后需持续观察远端血运、敷料渗血情况，若止血带松动、出血加重，需及时调整压力。严重挤压伤、肢体远端缺血坏死的患者禁用止血带。三、常用包扎技术与操作规范包扎的目的为保护创面、减少污染、固定敷料与药物、辅助止血、减轻疼痛、固定骨折或脱位的肢体。常用包扎材料包括绷带、三角巾、四头带，紧急情况下可使用清洁的毛巾、衣物、被单等替代。（一）包扎基本原则需遵循“快、准、轻、牢”四字原则：快即动作迅速敏捷，减少出血时间；准即部位准确，覆盖完全；轻即动作轻柔，避免触碰创面加重疼痛、出血；牢即包扎牢固，松紧适宜，不脱落、不松动。通用要求：1.敷料需超出创面边缘至少5cm，确保完全覆盖创面。2.四肢包扎从远心端向近心端缠绕，避免静脉回流受阻。3.指（趾）端尽量暴露，便于观察血液循环。4.包扎结需打在肢体外侧或健侧，禁止打在伤口、骨隆突处。5.避免在创面处反折、打结，防止压迫创面加重疼痛。（二）绷带包扎法1.环形包扎法：适用于肢体粗细均匀的部位，如手腕、额头、颈部、小腿下段。操作：将绷带起始端稍斜放于包扎部位，绕第一圈后将斜出的绷带角反折压入第二圈下，随后环形缠绕3-4圈，每圈完全覆盖前一圈，最后用胶带或活结固定。注意颈部包扎时松紧适宜，避免压迫气管、血管。2.螺旋形包扎法：适用于肢体粗细大致均匀的部位，如上臂、大腿、躯干。操作：先做2-3圈环形包扎固定起始端，随后将绷带斜向上缠绕，每圈覆盖前一圈的1/2-2/3宽度，最后环形固定。3.螺旋反折包扎法：适用于肢体粗细不等的部位，如前臂、小腿。操作：先做2-3圈环形包扎，随后斜向上缠绕，每到肢体较粗处，用拇指压住绷带上缘，将绷带向下反折，盖住前一圈的1/2-2/3宽度，反折处需对齐成一条直线，避免在伤口或骨隆突处反折。4.8字形包扎法：适用于关节部位，如肘关节、膝关节、肩关节、踝关节、锁骨、腹股沟处。操作：以肘关节为例，先在关节中部环形包扎2圈固定，随后将绷带斜向关节上方绕1圈，再斜向关节下方绕1圈，在关节屈侧交叉成8字形，每圈重叠1/2-2/3宽度，最后在关节上方环形固定。包扎时关节需保持功能位，如肘关节屈曲90°、踝关节屈曲90°、膝关节屈曲15°。5.回返包扎法：适用于肢体末端，如手指、脚趾、头顶、截肢残端。操作：先在肢体近端环形包扎2圈固定，随后将绷带反复来回折返（从近端到远端再返回），每次覆盖前一次的1/2-2/3宽度，直至完全覆盖创面，最后环形固定。（三）三角巾包扎法标准三角巾为等腰直角三角形，底边长度130cm，腰长85cm，顶角45°，可折成带状、巾垫使用，适用范围广，还可作为止血带、悬吊带使用。1.头部包扎头顶帽式包扎：适用于头顶、前额部创面。操作：三角巾底边齐眉弓上缘，顶角向后盖于头顶，两底角经双耳上方绕至枕后交叉，再绕回额前打结，最后将顶角拉紧塞入枕后交叉处。面具式包扎：适用于面部广泛损伤。操作：三角巾顶角朝下，底边齐眉弓上缘，两底角绕至枕后交叉，再绕回额前打结，随后将顶角拉向下颌，在颈后打结，根据需要在眼、鼻、口处剪开小口。2.肩部包扎单肩包扎：适用于单侧肩部创面。操作：三角巾顶角朝上对准伤侧颈部，底边折成约5cm宽的带状，绕上臂上部打结，随后将两底角分别经胸前、背后绕至对侧腋下打结。双肩包扎：适用于双侧肩部创面。操作：三角巾顶角对准颈后正中，底边横放于双肩上，两底角垂于胸前，分别绕至腋下与底边打结。3.胸部包扎单胸包扎：适用于单侧胸部创面。操作：三角巾顶角越过伤侧肩部垂于背后，底边横放于胸部，两底角绕至背后打结，再与顶角打结。开放性气胸封闭包扎：适用于胸部开放性伤口与胸腔相通的情况。操作：立即用凡士林纱布、塑料薄膜或不透气的布料在患者呼气末完全覆盖伤口，用胶带三面固定（留下方或一侧开口排气，避免形成张力性气胸），随后用三角巾加压包扎，患者取半卧位或患侧卧位，快速转运。4.腹部包扎普通腹部创面包扎：三角巾顶角朝下，底边横放于上腹部，两底角绕至腰后打结，顶角经会阴拉至背后与底角打结。脏器脱出包扎：若腹腔脏器脱出，严禁回纳脏器，需用干净的碗、纱布圈或环形布料垫保护脱出的脏器，避免压迫，随后用三角巾轻轻包扎固定，患者取半卧位、双腿屈曲，减少腹部张力，禁止饮水、进食，快速转运。5.四肢包扎肢体创面包扎：将三角巾折成合适宽度的带状，采用螺旋形或8字形法包扎肢体。大悬臂带：适用于前臂骨折、上肢软组织损伤。操作：三角巾一底角放于健侧肩上，顶角对准伤侧肘后，伤臂屈曲90°放于三角巾上，另一底角绕至颈后与健侧底角打结，顶角拉紧后塞入肘后固定。小悬臂带：适用于锁骨骨折、上臂损伤。操作：将三角巾折成约10cm宽的带状，托住伤肢前臂（肘关节屈曲90°），两端绕至颈后打结，使伤臂悬吊于胸前。6.骨盆骨折包扎：适用于骨盆骨折的临时固定与止血。操作：将三角巾或床单折叠成宽约30cm的带状，绕骨盆一周，在髂前上棘处拉紧打结，或用骨盆兜固定，起到压迫止血、减少骨盆容积的作用，患者取仰卧位、双腿屈曲，避免不必要的搬动，快速转运。（四）四头带包扎法适用于鼻部、下颌、前额、枕部的小创面，以及下颌骨骨折的临时固定。操作：将棉布或纱布折成四头带状，中间部分覆盖创面，四个头部分别绕至对侧打结，如鼻部包扎时两个上头绕至枕后打结，两个下头绕至颈后打结；下颌骨骨折包扎时两个上头绕至头顶打结，两个下头绕至枕后打结。四、特殊创伤的止血包扎要点（一）头皮撕脱伤头皮血供丰富，出血量可达1000ml以上，易导致休克。止血时用无菌敷料覆盖创面加压包扎，注意若合并颅骨凹陷骨折，禁止过度加压。撕脱的头皮需用清洁的纱布或布料包裹，放入密封塑料袋中，再置于有冰块的容器内（保持4℃左右，避免冰块直接接触头皮，禁止浸泡于水中），随患者一同转运，争取在伤后6-8小时内完成再植，低温保存下再植窗口期可延长至12-24小时。（二）颈部创伤出血颈部有颈总动脉、颈内静脉、气管、食管等重要结构，大出血可在数分钟内致死，且易合并气道梗阻。止血时采用指压法压迫单侧颈总动脉，随后用填塞法将伤口填满敷料，再用绷带绕至对侧肩部固定，禁止环形包扎颈部，防止压迫气管。若合并气道损伤、呼吸困难，需紧急行环甲膜穿刺或切开开放气道，快速转运。（三）骨盆骨折骨盆骨折出血量可达2000-3000ml，是创伤性休克的常见原因。现场需立即用骨盆兜、宽床单或三角巾加压包扎骨盆，减少盆腔容积以压迫止血，患者取仰卧位，双腿屈曲略外展，避免频繁搬动，尽快转运至有介入或手术条件的医院。（四）断肢（指）伤止血时采用加压包扎或止血带止血，离断的肢体（指）用清洁纱布包裹，装入密封袋，放入4℃左右的低温环境中保存，禁止直接接触冰块或浸泡在生理盐水、消毒液中，随患者一同转运，再植黄金时间为伤后6-8小时，低温保存下可延长至12-24小时。（五）颅脑创伤合并脑脊液漏若患者出现鼻腔、耳道流出淡红色或清亮液体，熊猫眼征、耳后瘀斑，提示颅底骨折合并脑脊液漏，此时严禁填塞鼻腔、耳道，禁止冲洗，禁止擤鼻涕，需让液体自然流出，头偏向患侧，避免脑脊液逆流入颅引起感染，用无菌敷料轻轻覆盖外口即可，快速转运。五、止血包扎后的监测与转运衔接（一）生命体征监测止血包扎后需持