基层医院医疗保险基金自查自纠报告

基层医院医疗保险基金自查自纠报告按照医保基金监管常态化工作要求，切实履行基层定点医疗机构医保基金使用主体责任，坚决守护好参保群众“看病钱”“救命钱”，我院于2024年3月10日至4月10日，抽调医保科、财务科、医务科、护理部、药剂科、信息科、物价管理组共7个职能科室12名业务骨干组成专项自查工作组，对2023年1月1日至2024年2月29日期间所有涉及基本医疗保险（含职工医保、城乡居民医保、普通门诊统筹、慢特病门诊保障、“两病”门诊用药保障、医疗救助、异地就医直接结算）的基金支付业务开展全维度、拉网式自查，覆盖所有临床科室、医技科室、门诊站点、住院病区，累计核查住院病历1872份、门诊结算单据72463份、慢特病处方12094份、药品及耗材进销存台账12类共6927个品规，核查范围内医保基金累计结算金额1278.94万元，做到了住院病历核查率100%、门诊结算单据核查率100%、医保目录内药耗进销存核查率100%、在院患者现场核查率100%，累计发现各类不规范问题涉及医保基金34519.06元、涉及患者个人多付费用172.3元，未发现主观恶意欺诈骗取医保基金的重大违法违规问题。现将自查自纠具体情况报告如下：一、自查工作组织开展情况（一）压实工作责任，健全组织架构。本次自查严格落实医疗机构主要负责人为医保基金使用第一责任人的要求，成立由院长任总负责人、分管医保工作的副院长任工作组组长、各职能科室负责人为成员的自查工作专班，明确各科室职责边界：医保科负责统筹协调整个自查工作，统一医保政策判定口径，建立问题台账并督促整改；财务科负责医保基金账目核对，排查基金截留、挪用、账实不符问题；医务科负责诊疗行为合规性核查，重点核查过度检查、过度用药、不合理诊疗、虚假住院等问题；护理部负责在院患者身份核对、护理记录真实性核查，排查挂床住院、护理等级不符等问题；药剂科负责药品进销存核对、处方合理性审核，排查串换药品、不合理用药、集采政策落实不到位等问题；物价管理组负责医疗服务收费合规性核查，排查超标准收费、重复收费、串换项目、虚记费用等问题；信息科负责HIS系统与医保结算平台的数据对接核查，排查数据上传错误、系统漏洞、人为篡改结算数据等问题。工作专班制定了《医保基金自查自纠任务清单》，将18项具体核查任务分解到岗、责任到人，实行“谁核查、谁签字、谁负责”的追溯机制，所有核查资料统一存档备查，坚决杜绝自查走过场、问题隐瞒不报的情况。（二）细化核查方式，确保不留死角。本次自查采取“数据筛查+人工核对+现场核查+回访验证”相结合的方式，做到四个“逐笔比对”：一是逐笔比对HIS系统业务数据与医保平台结算数据，重点排查两个系统之间的项目编码、收费金额、报销比例数据差，累计比对结算明细数据89.2万条，排查出数据映射错误问题2项；二是逐笔比对住院患者的医嘱记录、收费清单、护理执行记录，重点核查“三单”匹配度，排查收费与实际诊疗不符问题，累计核查医嘱条目27.4万条，对应收费条目31.6万条；三是逐笔比对医保目录内药品、耗材的入库、出库、使用、库存台账，重点排查账实不符、串换药耗、虚记耗材费用等问题，累计盘点药耗品规1927个，盘点库存金额126.8万元；四是逐次开展在院患者现场核查和出院患者回访，每天不定时到病区核对在床患者身份、病情，累计现场核查在院患者729人次，同时对费用排名前20%的住院患者、所有慢特病高费用患者开展电话回访，累计回访出院患者1216人，重点核实是否存在虚假住院、冒名就医、未提供服务收费等问题。（三）严肃问题判定，确保客观公正。对自查发现的疑似违规问题，工作专班集体研究判定，严格对照医保目录、医疗服务价格规范、临床诊疗指南等标准，逐一核实问题的具体情形、涉及金额、产生原因，不夸大问题、不回避矛盾，对无法明确判定的问题，主动对接医保经办机构寻求政策指导，确保问题定性准确、数据核算精准，所有问题均留存对应的病历、处方、收费单据、台账记录等佐证材料，做到每个问题可追溯、可核实。二、自查发现的主要问题（一）诊疗服务行为存在不规范情形，涉及违规基金8636.86元。一是存在不合理检查问题。2023年3月至8月期间，内科、外科病区对12名诊断明确的上呼吸道感染住院患者，在病情无明显变化的情况下，3天内重复开展血常规、C反应蛋白检测，无相关复查指征及病情变化记录，涉及违规金额1248.72元；对7名持上级医院3个月内有效CT、核磁检查报告入院的骨关节病患者，未执行检查检验结果互认规定，无病情变化依据重复开具同类影像检查，涉及违规金额2184元，以上不合理检查问题合计涉及违规基金3432.72元。二是存在不合理用药问题。抽查住院病历发现，22份病历存在用药与诊断不符、超疗程用药、无指征使用辅助用药的问题：11名腰椎间盘突出症患者无明确心脑血管合并症诊断，被开具银杏叶提取物注射液等治疗心脑血管疾病的药物，涉及违规金额1872.36元；9名急性支气管炎患者无细菌学复查支持依据，抗生素使用疗程超过临床路径规定的7天标准，最长用药时长达12天，涉及违规金额2741.58元；2名住院患者无营养风险评估记录，违规使用营养类辅助用药，涉及违规金额312.4元，以上不合理用药问题合计涉及违规基金4926.34元。三是存在住院患者管理不严格问题。排查发现3名2023年10月、12月入院的农村慢性病患者，住院期间因农忙临时回家，主管医师知情但未要求患者履行书面请假手续，护理记录显示患者外出时段仍正常收取床位费、诊查费、护理费，涉及违规金额217.8元，经回访核实患者确实在院接受了大部分治疗，不存在虚假住院、全程挂床的问题，但违反了住院患者考勤管理规定。四是存在诊疗记录不全问题。康复科17名接受针灸治疗的患者中，3名患者存在实际治疗次数比收费次数少1次的问题，主要是治疗护士登记疏漏导致少做计费，涉及违规金额60元，其余14名患者为治疗记录登记不及时，不存在少做多收的问题。（二）医疗服务收费管理不规范，涉及违规基金5097元。一是存在重复收费问题。静脉输液治疗中，在已收取静脉输液费、一次性精密输液器费用的情况下，214例次重复收取冲管使用的一次性注射器费用（该费用已包含在输液服务包内），涉及违规金额428元；在已按标准收取住院床位费（含病房消毒、床单更换费用）的情况下，累计326个床日重复收取病房空气消毒费，涉及违规金额978元；外科开展清创缝合手术时，17例次在手术费外重复收取大换药费用（常规换药已包含在手术服务价格内），涉及违规金额544元，以上重复收费问题合计涉及违规基金1950元。二是存在超标准收费问题。2023年6月至9月期间，因收费员对诊查费标准掌握不牢，将57名普通门诊就诊患者的诊查费按专家诊查费标准收取，每例次多收10元，涉及违规金额570元；开展穴位贴敷治疗时，未执行“单次收费不超过6个穴位”的价格规定，29例次按8个穴位收费，涉及违规金额580元；部分患者护理等级从一级调整为二级后，护士未及时在HIS系统更新护理等级，累计42个床日仍按一级护理标准收费，每个床日多收6元，涉及违规金额252元，以上超标准收费问题合计涉及违规基金1402元。三是存在串换项目收费问题。收费人员在结算时，将89例次不属于医保支付范围的健康咨询费串换为一般诊疗费纳入医保报销，涉及违规金额890元；将37例次患者自费购买的医用护理垫（非医保支付耗材）串换为一次性医用纱布块纳入医保结算，涉及违规金额407元，以上串换收费问题合计涉及违规基金1297元。四是存在虚记费用问题。6名住院患者无吸氧医嘱、无吸氧记录，但收费清单中累计记收氧气吸入费用126小时，涉及违规金额378元；3名患者无快速血糖检测医嘱、无检测记录，累计记收血糖检测费用14次，涉及违规金额70元，以上虚记费用合计448元。（三）医保结算管理存在漏洞，涉及违规基金9615.1元。一是数据上传不精准。2023年4月医保接口升级后，因字段映射配置错误，172名普通门诊就诊患者的就诊类型被错传为慢特病门诊，导致医保统筹基金多支付2318.4元；23名异地就医结算患者的费用明细中，部分甲类药品错传为乙类，导致医保基金少支付129.2元、患者个人多支付172.3元，以上数据错误涉及基金偏差2447.6元。二是人证核对不严格。排查发现7例次家属代开药场景中，收费员未严格核对就诊人身份，使用代配药家属的医保凭证为就诊人结算费用，涉及违规基金327.5元，未发现大额冒名就医、使用虚假票据结算的问题。三是门诊统筹政策执行不到位。2023年1-3月职工门诊共济保障政策落地初期，医院收费系统未及时更新普通门诊起付线设置，342例次普通门诊就诊未按规定扣除20元/次的起付线即纳入统筹报销，涉及违规基金6840元。（四）慢特病及“两病”门诊管理不规范，涉及违规基金10267.8元。一是处方管理不严格。未严格执行慢特病处方最长不超过3个月用量的规定，累计开具129张超量处方，最长开药量达4个月，涉及违规基金7740元；37张高血压、糖尿病慢特病处方仅标注“头晕”“血糖高”等症状描述，未规范填写慢特病病种诊断及对应编码，即纳入慢特病统筹报销，涉及违规金额962元。二是待遇准入把关不严。2023年共认定“两病”门诊保障资格患者217名，其中19名患者仅提供单次血压、血糖测量结果，无非同日3次测量记录或二级以上医院确诊证明，即通过资格认定，涉及后续门诊报销违规基金1248.6元；8名已纳入高血压慢特病保障范围的患者，因系统未设置待遇互斥规则，重复享受“两病”门诊报销待遇，涉及违规基金317.2元。三是随访管理不到位。按照慢特病管理规范要求，慢特病患者每季度需至少开展1次随访，排查发现214名高血压、糖尿病患者超过6个月无随访记录，医务人员未及时掌握患者病情变化、用药情况，存在基金流失风险。（五）药品耗材管理不规范，涉及违规基金1074.6元。一是药耗进销存存在账实差。2023年度盘点发现，3个常用医保目录内药品存在账实不符：阿莫西林胶囊账实差13盒，涉及金额97.5元；硝苯地平缓释片账实差11盒，涉及金额72.6元；活血止痛膏账实差13贴，涉及金额58.5元，合计账实差金额228.6元，经查为药品发放过程中零星破损未及时登记报损导致，未发现倒卖药品、虚增库存套取基金的问题。二是集采药品政策落实不到位。2023年上级下达的集采中选药品采购任务中，2种降压药、1种降糖药采购完成率仅为72%，未达到90%的考核要求；抽查门诊处方发现，47张原发性高血压处方中，医师未优先开具集采中选的氨氯地平片，而是引导患者使用价格更高的非中选同类药品，涉及医保基金多支付846元。三是低值耗材溯源管理不到位。针灸针、一次性输液器等低值耗材仅登记科室领用数量，未建立对应到患者的使用登记台账，无法实现耗材从入库到使用的全流程溯源，存在虚记耗材费用的风险。（六）内部医保管理机制不健全，无直接涉及基金的违规金额，但存在明显管理漏洞。一是政策培训不到位，2023年全年仅开展2次全院性医保政策培训，未组织分类培训及上岗前考核，抽查一线医护、收费人员的政策知晓率仅为62%，多数违规问题源于工作人员对政策不熟悉。二是日常稽核力度不足，2023年医保科仅开展4次专项稽核，每次抽查病历、处方比例不足5%，未实现常态化、全覆盖监管，导致小问题积累形成违规。三是信息系统支撑不足，现有HIS系统未上线智能审核模块，缺乏超量开药拦截、重复收费提醒、护理等级自动对接、待遇身份互斥等功能，全靠人工审核，漏洞较多。四是考核约束机制缺失，原有绩效考核方案中，医保合规指标权重仅占2%，未建立违规追溯问责机制，对发现的违规问题仅口头提醒，未与绩效、职称评定挂钩，医务人员合规意识不强。三、问题产生的原因分析（一）思想认识有偏差。部分科室负责人和医务人员对医保基金的公益属性认识不足，存在“重业务增长、轻基金合规”的倾向，把主要精力放在提升诊疗量、增加业务收入上，没有真正意识到医保基金是参保群众的“保命钱”，错误认为只要不把基金装进个人腰包就不算违规，对日常工作中的不规范行为重视不够、整改不力。（二）制度执行打折扣。虽然医院先后制定了病历审核、处方点评、收费稽核、药耗管理等一系列医保管理制度，但在实际执行中存在“宽松软”的问题，比如要求每月点评不少于10%的门诊处方，2023年实际平均每月点评率仅为2.3%；要求住院患者外出必须履行请假手续，但实际执行中碍于患者情面没有严格落实，导致制度空转。（三）能力建设有短板。基层医院人员编制紧张，医保科仅配备2名工作人员，其中1名为兼职，需承担结算、咨询、认定、稽核等全部工作，精力严重不足，且工作人员未接受过系统的医保监管专业培训，对违规问题的识别能力不强；一线医护、收费人员流动性较大，新入职人员未经过系统的医保政策培训就上岗，容易因政策不熟悉出现操作失误；临床医师日常诊疗任务繁重，难以抽出时间系统学习更新的医保政策，对政策要求掌握碎片化、不精准。（四）技术支撑不到位。医院现有HIS系统为2018年上线建设，后续未根据医保政策更新及时迭代升级，智能审核、自动拦截、数据校验等功能缺失，大量审核工作依赖人工完成，不仅效率低，而且容易因人为疏忽出现错误，难以适应当前医保精细化管理的要求。（五）考核约束不严格。原有考核体系中，医保合规指标权重低、问责力度弱，对合规行为的激励不足、对违规行为的处罚不严，没有形成有效的约束机制，导致部分医务人员对医保合规要求不重视，甚至存在“只要不被查到就没关系”的侥幸心理。四、立行立改措施及长效工作安排对本次自查发现的问题，医院坚持即知即改、立行立改，第一时间建立问题整改台账，明确整改责任主体、整改时限、整改标准，确保所有问题整改到位不反弹。（一）迅速完成违规资金退缴。对自查发现的违规医保基金34519.06元，已于2024年4月15日前全部足额预缴至医保基金指定账户，主动接受医保部门的复核监督；对涉及多收患者个人的172.3元费用，通过电话通知、上门告知等方式逐一联系患者办理退款，截至目前已完成退款161.3元，剩余11元因患者联系方式变更暂时无法联系，已在财务科设立专门的退款台账，患者可随时凭就诊凭证办理退款。（二）针对具体问题逐项整改到位。一是针对诊疗行为不规范问题，由医务科牵头严格落实临床路径管理和检查检验结果互认制度，对上级医院3个月内出具的有效检查结果，无病情变化依据一律不得重复检查；建立医嘱“双审核”机制，临床医师开具医嘱后由科室质控员初审、医保科专人复核，重点审核检查、用药的合理性，每季度对不合理检查、用药问题进行全院通报；严格落实住院患者请假制度，患者外出必须经主管医师、护士长双签字，请假期间相关费用一律不得收取，护理部每日核查在院患者情况，坚决杜绝挂床问题；完善诊疗记录管理，确保所有诊疗服务有医嘱、有记录、有签字，做到服务提供与收费完全匹配。二是针对收费不规范问题，由物价管理组牵头在2024年4月底前完成所有收费项目的全量核对，严格按照医保部门公布的价格标准更新HIS系统项目库，从源头杜绝超标准、串换项目收费；建立科室兼职物价员每日核对收费清单制度，医保科每月抽查不少于30%的住院患者收费明细，发现违规收费问题立即纠正，扣减对应科室绩效；组织所有收费、医护人员开展物价政策专项培训，考试合格后方可上岗。三是针对结算管理漏洞问题，由信息科牵头在4月中旬前完成医保接口的全量字段调试，建立每日数据上传校验机制，确保所有数据字段映射准确；严格落实人证核对制度，所有结算必须核验就诊人身份，代开药需登记代药人身份信息，因核对不严导致基金损失的由经办人承担全部责任；及时更新系统报销规则设置，严格执行门诊统筹起付线、报销比例等政策，确保政策执行无偏差。四是针对慢特病和“两病”管理不规范问题，严格待遇准入审核，所有资格申请需提供符合要求的诊断证明，由2名以上执业医师集体审核，对已认定的患者开展全面复核，对不符合条件的19名“两病”患者取消待遇资格，在系统中设置慢特病与“两病”待遇互斥规则，杜绝重复报销；在系统中设置处方用量自动拦截功能，严禁超3个月量开方，所有慢特病处方必须规范填写病种编码，安排药师