慢病管理随访规范及质量控制

慢病管理随访规范及质量控制为规范慢性病患者随访管理流程、提升慢病管理服务同质化与标准化水平，保障慢病防控措施落地见效，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》及各慢病病种临床诊疗指南、防控技术方案要求，结合我国基层医疗卫生服务实际，明确慢病管理随访规范及质量控制要求如下。一、随访管理的组织体系与职责分工（一）基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）作为慢病随访管理的责任主体，负责辖区内慢病患者的筛查、建档、随访实施、健康指导、信息录入与动态更新；按要求开展机构内部质量控制，配合上级部门的质控检查与技术指导；牵头组建家庭医生服务团队，将慢病随访与家庭医生签约服务融合推进；负责组织辖区内慢病患者健康教育与自我管理活动。每个机构需设置独立的慢病管理科（或公共卫生科慢病组），配备至少2名专职慢病管理医师、1名专职慢病管理护士，按每万服务人口不少于1名专职慢病管理人员的标准配齐力量。（二）基层医疗卫生服务站（村卫生室/社区卫生服务站）承担管辖范围内慢病患者的初步筛查、随访提醒、基本健康指标测量、健康宣教辅助工作，配合上级机构开展上门随访、信息核实、患者动员等工作，按要求上报慢病相关数据，不得独立出具诊疗调整意见。（三）二级及以上医疗机构负责慢病患者的明确诊断、治疗方案制定、并发症评估与急性事件救治；开设慢病专科门诊，承接基层转诊的疑难慢病患者；定期派驻专科医师到基层机构坐诊、带教，参与基层慢病管理培训与质控工作；将出院慢病患者的诊疗信息同步推送至辖区基层机构，实现上下联动的连续管理。（四）疾病预防控制机构承担辖区慢病管理的技术指导、质量控制、数据监测与分析工作；制定本辖区慢病随访质控方案与年度培训计划；定期开展基层慢病管理效果评估，向卫生健康行政部门上报质控结果与改进建议；组织开展慢病防控宣传教育与人群健康促进活动。（五）卫生健康行政部门负责统筹辖区慢病管理工作，将慢病随访质量纳入基层医疗卫生机构绩效考核、基本公共卫生服务经费分配、医疗卫生机构等级评审的核心指标；协调建立医防融合的慢病管理机制，推动上下级医疗机构数据互通、资源共享；保障慢病管理工作经费与人员配置。二、慢病随访的核心内容与操作规范（一）原发性高血压随访规范1.随访频次：对纳入管理的原发性高血压患者，每年至少开展4次面对面随访，原则上每3个月1次；对血压控制不满意、药物不良反应明显、存在并发症的患者，每2周至少随访1次，直至血压控制达标或不良反应缓解；对首次纳入管理的患者，需在建档后14天内完成首次随访，排查继发性高血压可能。2.随访方式：以面对面随访为主，优先选择患者就诊时随访、上门入户随访两种形式；对行动自如、病情稳定的老年患者，可结合社区健康讲座、义诊等集体活动开展随访；对长期外出、行动不便的患者，可采取视频随访、电话随访作为补充，但每年面对面随访占比不得低于80%，且电话/视频随访需留存通话录音、视频截图等佐证材料。3.随访内容：①一般状况评估：每次随访测量双侧上肢血压（首次随访必测，后续固定测量血压较高侧上肢）、心率、身高、体重、腰围，计算体重指数（BMI），询问近1周内平均血压水平；②症状与并发症筛查：询问有无头痛、头晕、心悸、胸闷、鼻出血、视物模糊、肢体麻木、夜尿增多等症状，每年结合年度健康体检开展并发症筛查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂四项、心电图、腹部B超，必要时加查尿微量白蛋白/肌酐比值、眼底检查、动态血压监测；③用药情况评估：询问降压药物名称、剂量、频次、服药依从性，有无干咳、水肿、低血压、电解质紊乱等药物不良反应；④生活方式指导：针对个体情况开展低盐饮食（每日钠盐摄入量≤5g）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）、戒烟限酒（男性每日酒精摄入量≤25g、女性≤15g）、体重控制（BMI维持在18.5—23.9kg/㎡，男性腰围＜90cm、女性＜85cm）、心理平衡等指导，明确具体改进目标；⑤转诊评估：对符合转诊指征的患者及时转诊，记录转诊原因、机构与时间。4.异常处置流程：①首次出现血压控制不满意（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）或药物不良反应的患者，调整用药方案后2周内随访；②连续2次随访血压控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新并发症或原有并发症加重的患者，转诊至上级医院，2周内主动随访转诊情况，更新诊断与治疗方案；③患者出现血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐、胸痛、意识障碍等紧急情况时，立即拨打120急救电话，同步做好应急处置记录，24小时内追踪救治情况。（二）2型糖尿病随访规范1.随访频次：对纳入管理的2型糖尿病患者，每年至少开展4次面对面随访，原则上每3个月1次；对血糖控制不满意、药物不良反应明显、存在并发症的患者，每2周至少随访1次，直至血糖控制达标；对首次纳入管理的患者，需在建档后14天内完成首次随访，明确分型，排除1型糖尿病、特殊类型糖尿病。2.随访方式：与高血压随访方式一致，每年面对面随访占比不得低于80%；每次随访需测量空腹血糖，有条件的机构可加测餐后2小时血糖，鼓励患者开展自我血糖监测，记录自测血糖值并纳入随访评估。3.随访内容：①一般状况评估：每次随访测量空腹血糖、血压、心率、身高、体重、腰围，计算BMI，检查足背动脉搏动情况，询问近1周内空腹及餐后血糖水平；②症状与并发症筛查：询问有无多饮、多尿、多食、体重下降、视物模糊、手脚麻木、皮肤感染、足部溃疡等症状，每年结合年度健康体检开展并发症筛查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂四项、糖化血红蛋白、心电图、腹部B超，必要时加查尿微量白蛋白/肌酐比值、眼底检查、神经传导速度测定、足部压力检测；③用药情况评估：询问降糖药物（含胰岛素）的服用/注射名称、剂量、频次、依从性，有无低血糖、胃肠道反应、过敏等不良反应，指导患者正确注射胰岛素、识别低血糖症状；④生活方式指导：开展低糖低脂饮食、规律运动、戒烟限酒、体重控制、足部护理等指导，明确每日总热量摄入、运动时长与强度等具体目标；⑤转诊评估：对符合转诊指征的患者及时转诊，记录相关信息。4.异常处置流程：①首次出现空腹血糖≥7.0mmol/L或药物不良反应的患者，调整用药方案后2周内随访；②连续2次随访血糖控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新并发症或原有并发症加重的患者，转诊至上级医院，2周内随访转诊情况，更新档案信息；③患者出现血糖≥16.7mmol/L伴酮症酸中毒症状（恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快等）或血糖≤3.9mmol/L伴低血糖症状（心慌、出汗、手抖、意识模糊等）时，立即开展应急处置（低血糖患者立即给予15g葡萄糖口服，15分钟后复测血糖），必要时拨打120转诊，24小时内追踪患者情况。（三）严重精神障碍患者随访规范随访对象为纳入国家严重精神障碍信息系统管理的确诊患者，包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍6类病种。1.随访频次：根据患者危险性评估等级确定随访频次：危险性评估为0级的患者，每3个月随访1次；危险性评估为1—2级的患者，每月至少随访1次；危险性评估为3—5级的患者，立即联系公安机关协助转诊至精神专科医疗机构，2周内随访转诊情况；病情不稳定患者调整治疗方案后每2周随访1次，直至病情稳定。2.随访方式：以上门随访为主，配合患者就诊时随访，随访时需有家属或监护人在场，避免单独与有暴力倾向的患者接触。3.随访内容：①危险性评估：按照《严重精神障碍患者危险性评估分级标准》开展0—5级评估，0级为无任何危险性行为；1级为口头威胁、喊叫，无打砸行为；2级为打砸行为局限于家中、针对财物、可被劝说制止；3级为明显打砸行为不分场合、针对财物、无法被劝说制止；4级为持续打砸行为不分场合、针对人或财物、无法劝说制止，包括自伤自杀；5级为持管制武器针对人的暴力行为或纵火、爆炸等行为；②精神症状评估：询问幻觉、妄想、情感反应、意志行为、睡眠等症状变化；③躯体状况评估：测量血压、心率、体重，询问有无躯体疾病、锥体外系反应、肝肾功能异常、内分泌紊乱等药物不良反应，每年开展1次全面健康体检，包括血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图；④用药与社会功能评估：询问服药依从性、药物种类与剂量，评估个人生活料理、家务劳动、社会交往、生产劳动等社会功能；⑤康复指导：开展家庭护理指导、社会功能康复训练、心理疏导，督促家属履行监护责任。4.异常处置流程：①危险性评估3—5级、出现严重药物不良反应、严重躯体疾病或精神症状明显加重的患者，立即转诊至精神专科医疗机构，同步上报辖区公安、政法部门，2周内随访转诊情况，更新治疗方案；②病情不稳定但未达到紧急转诊指征的患者，联系精神专科医师调整用药方案，2周后随访评估疗效；③出现自伤、自杀或伤人倾向的患者，第一时间告知家属并联系公安机关，落实监护责任，避免极端事件发生。（四）其他重点慢病随访规范1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：随访对象为经肺功能检查确诊的稳定期COPD患者。随访频次：稳定期每3个月随访1次，急性加重期患者就诊后1周内随访，每年至少开展1次肺功能复查。随访内容：采用mMRC呼吸困难评分、CAT评分评估呼吸困难程度，询问咳嗽咳痰症状、年度急性加重次数；检查吸入剂使用规范度；监测血氧饱和度、FEV1占预计值百分比；指导患者戒烟、长期家庭氧疗（每日≥15小时低流量吸氧）、呼吸功能训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）、接种流感与肺炎疫苗。异常处置：对出现急性加重（咳嗽咳痰加重、呼吸困难加剧、脓痰、发热）的患者，及时调整用药或转诊，1周内随访恢复情况。2.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：随访对象为确诊的冠心病患者，重点管理急性心肌梗死出院后、不稳定型心绞痛、冠脉支架植入术后患者。随访频次：急性心肌梗死/支架植入术后患者出院后1个月、3个月、6个月、12个月各随访1次，之后每3—6个月随访1次；稳定型心绞痛患者每6个月随访1次。随访内容：评估胸痛发作频率、程度、诱因；测量血压、心率；复查血脂（重点监测低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C目标值＜1.8mmol/L）、血糖、肝肾功能、心肌酶、心电图；评估抗血小板、他汀类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物的服用依从性与不良反应；指导患者开展心脏康复训练、低盐低脂饮食、避免情绪激动与过度劳累。异常处置：对出现胸痛发作频繁、程度加重、持续时间延长的患者，立即嘱其就诊或转诊，24小时内追踪情况。3.缺血性脑卒中恢复期：随访对象为确诊缺血性脑卒中出院后的恢复期患者。随访频次：出院后2周、1个月、3个月、6个月、12个月各随访1次，之后每6个月随访1次；复发风险高的患者（ABCD2评分≥4分）每3个月随访1次。随访内容：采用NIHSS神经功能缺损评分、ADL日常生活能力量表评估功能恢复情况；监测血压、血糖、血脂（LDL-C目标值＜1.8mmol/L）；评估抗血小板、他汀类等二级预防药物的依从性；指导患者开展肢体、语言、认知康复训练，识别脑卒中复发先兆。异常处置：对出现头痛头晕、肢体麻木无力、言语不清等复发征兆的患者，立即嘱其就诊或拨打120，24小时内追踪情况。4.慢性肾脏病（CKD）：随访对象为经肾内科确诊的CKD1—5期非透析患者。随访频次：CKD1—2期每6个月随访1次，CKD3期每3个月随访1次，CKD4—5期每1—2个月随访1次。随访内容：监测血压、血糖、血肌酐、尿素氮、估算肾小球滤过率（eGFR）、尿蛋白定量、电解质（血钾、血磷、血钙）；评估降压药、降尿蛋白药、纠正贫血与矿物质代谢紊乱药物的依从性；开展优质低蛋白饮食指导（CKD3期及以后每日蛋白质摄入量0.6—0.8g/kg体重）、控制盐与水分摄入。异常处置：对出现血钾≥6.5mmol/L、严重水肿、少尿无尿、eGFR快速下降的患者，立即转诊至肾内科，1周内随访转诊情况。三、随访信息管理规范（一）纸质档案管理要求随访记录需实时填写，不得事后补记、编造，记录内容需字迹清晰、要素完整，包括随访日期、随访方式、患者姓名、档案编号、症状体征、辅助检查结果、用药情况、健康指导内容、转诊情况、下次随访日期、随访人员签字等核心要素。纸质档案统一存放于基层医疗卫生机构健康档案室，按档案编号排序，做到专人管理、专柜存放、防火防潮、便于调取，保存期限不低于患者死亡后5年。档案查阅需履行登记手续，不得擅自复印、带出档案室。（二）电子信息系统管理要求随访人员需在随访结束后3个工作日内，将随访信息完整录入辖区统一的慢病管理信息系统（含国家基本公共卫生服务管理信息系统），确保纸质档案与电子档案信息一致，做到“账实相符、账账相符”。信息系统需设置逻辑校验规则，对存在逻辑矛盾的信息（如血压≥140/90mmHg却标记为“控制满意”、随访日期早于建档日期等）自动预警，限制提交。鼓励依托信息系统开展随访提醒、智能质控、数据分析等功能，提升随访管理效率。电子档案需定期备份，每月至少备份1次，备份数据异地存放，防止数据丢失。（三）信息安全与隐私保护严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》要求，慢病患者信息属于敏感个人信息，实行分级权限管理，随访人员仅可查看、编辑本人管辖范围内的患者信息，管理员账号需双人管控，全量数据访问与导出需经单位主要负责人审批并留存记录。严禁泄露、出售、非法向他人提供慢病患者信息，违者依法追究责任。信息系统需符合网络安全等级保护二级以上要求，定期开展漏洞扫描与安全测评，防范网络攻击与数据泄露事件。四、质量控制体系与实施路径（一）三级质控组织架构1.一级质控（机构内部质控）：由基层医疗卫生机构公共卫生科（慢病管理科）牵头成立质控小组，组长由机构分管副主任担任，成员包括慢病管理医师、护士、信息员各1名。质控频次为每月1次，抽查比例不低于当月随访人数的10%，其中高血压、糖尿病档案占比不低于80%，其他慢病档案占比不低于20%。质控内容包括随访真实性（通过电话核查、上门核实、核对诊疗记录等方式确认是否实际开展随访）、随访规范性（频次是否达标、内容是否完整、指导是否符合规范、转诊是否及时）、数据准确性（录入信息与纸质档案是否一致、有无逻辑错误）。对质控发现的问题建立问题台账，明确整改责任人与整改时限，3个工作日内完成整改并复查，整改率需达到100%。2.二级质控（区县级质控）：由区县疾病预防控制中心慢病防控科牵头，联合区县卫生健康委基层卫生科、医政医管科成立质控小组，每季度开展1次质控，覆盖辖区所有基层医疗卫生机构，每个机构抽查不少于20份慢病档案，其中高血压、糖尿病各占40%，严重精神障碍及其他慢病占20%。质控方式包括现场查阅档案、信息系统数据提取、电话回访患者、现场访谈随访人员等。每季度末出具质控通报，明确各机构存在的问题、得分排名、整改要求，将质控结果纳入基层医疗卫生机构绩效考核，与基本公共卫生服务经费拨付挂钩。对连续两个季度质控排名靠后的机构，开展驻点指导，督促整改提升。3.三级质控（市级及以上质控）：由市级疾病预防控制中心慢病所牵头，联合市卫生健康委基层卫生处、医政医管处成立质控小组，每半年开展1次质控，抽查辖区内不少于20%的区县，每个区县抽查不少于2个基层医疗卫生机构，每个机构抽查不少于30份慢病档案。质控内容除随访真实性、规范性、数据准确性外，还包括区县级质控工作开展情况、慢病管理核心指标完成情况、患者满意度等。每年出具全市慢病管理质控报告，明确全市慢病管理工作短板与改进方向，对质控优秀的区县与机构予以通报表扬，对不合格的区县予以通报批评，纳入区县政府卫生健康工作考核内容。（二）核心质控指标体系1.过程质控指标：①慢病患者管理率：指辖区内纳入规范管理的慢病患者数占辖区内估算慢病患者数的比例，18岁以上人群高血压患病率按27.5%估算、糖尿病患病率按11.9%估算（依据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》），高血压、糖尿病患者管理率需逐年提升；②规范随访率：指年度内按照规范要求完成随访的患者数占纳入管理患者数的比例，高血压、2型糖尿病患者规范随访率≥70%，严重精神障碍患者规范随访率≥85%；③档案真实率：指抽查档案中真实开展随访的档案数占抽查档案总数的比例，要求≥95%；④数据准确率：指抽查档案中准确的信息项数占总抽查信息项数的比例，要求≥90%；⑤转诊到位率：指需转诊患者中实际按要求转诊的比例，要求≥90%。2.结局质控指标：①血压控制率：指最近一次随访血压达标（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）的高血压患者数占管理高血压患者数的比例，要求≥45%；②血糖控制率：指最近一次随访空腹血糖达标（＜7.0mmol/L）的糖尿病患者数占管理糖尿病患者数的比例，要求≥45%；③严重精神障碍患者稳定率：指最近一次随访危险性评估为0级且精神症状基本稳定的患者数占管理患者数的比例，要求≥80%；④慢阻肺患者急性加重次数下降率：指年度内患者急性加重次数较上一年度下降的比例，要求≥10%；⑤脑卒中复发率：指年度内脑卒中复发患者数占管理脑卒中患者数的比例，要求＜5%。3.满意度指标：包括患者满意度与随访人员满意度，患者满意度通过电话回访、现场问卷调查等方式开展，内容涵盖随访及时性、服务态度、指导实用性等，要求≥85%；随访人员满意度通过匿名问卷调查开展，内容涵盖培训支持、绩效分配、工作负荷等，用于优化管理机制。（三）质控结果应用建立“质控-整改-考核-提升”的闭环管理机制，将质控结果与三个维度挂钩：一是与经费拨付挂钩，基本公共卫生服务经费中慢病管理部分的拨付比例与质控得分直接关联，质控得分低于80分的机构扣减相应比例的经费，得分高于90分的给予奖励；二是与人员考核挂钩，将随访工作质量与随访人员的绩效分配、职称评定、评优评先直接挂钩，对连续质控排名靠前的人员给予优先晋升、奖励性绩效倾斜；三是与机构评级挂钩，将慢病管理质控结果纳入基层医疗卫生机构等级评审、优质服务基层行评审的核心指标，质控不合格的机构不得评为优秀等次。五、常见问题与整改提升机制（一）随访真实性问题常见表现为编造随访记录、代签患者姓名、录入虚假检查结果、电话随访冒充面对面随访等。整改措施：一是建立“三查三核”机制，即随访人员每日自查、科室每周互查、质控组每月抽查，核档案信息与诊疗记录是否一致、核随访轨迹与上门/通话记录是否一致、核患者反馈与随访内容是否一致；二是完善佐证材料要求，上门随访需留存定位信息与患者同框照片，电话随访需留存不少于2分钟的通话录音，视频随访需留存清晰的视频截图；三是加大惩戒力度，对查实存在造假行为的人员，实行“一票否决”，扣除当月绩效，连续2次造假的调离慢病管理岗位，情节严重的依法依规处理。（二）随访规范性问题常见表现为随访频次不足、内容缺项漏项、健康指导笼统无针对性、转诊不及时、随访记录填写不规范等。整改措施：一是细化随访操作手册，针对每个病种制定统一的随访表单、指导话术、处置流程，做到“一书一单一口诀”，方便随访人员对照执行；二是加强常态化培训，每月开展1次慢病随访规范培训，结合质控发现的问题开展案例分析，培训后开展闭卷考核，考核不合格的不得独立开展随访工作；三是建立带教机制，由上级医院专科医师、疾控机构慢病防控专家定期到基层机构坐诊、带教，现场指导随访人员开展工作，提升服务能力。（三）数据质量问题常见表现为电子档案与纸质档案信息不一致、数据逻辑错误、关键指标缺项、录入不及时等。整改措施：一是完善信息系统逻辑校验功能，对血压、血糖、BMI等核心指标设置异常值预警，对随访日期、控制结果等存在逻辑矛盾的内容设置提交限制，从技术层面减少数据错误；二是落实双人录入复核机制，对随访信息实行“一人录入、一人复核”，重点复核核心指标的准确性，复核无误后方可提交；三是建立数据质量月通报制度，每月对各随访团队的数据录入及时率、准确率进行通报，排名靠后的团队作出书面说明并限期整改。（四）患者依从性问题常见表现为患者不配合随访、不按时服药、不改善生活方式、控制率低等。整改措施：一是开展个性化健康宣教，根据患者的年龄、文化程度、病情特点制定针对性的宣教内容，老年患者采用图文手册、方言音频、上门讲解等方式，年轻患者采用公众号、短视频、微信提醒等方式，提升患者对慢病