内镜下大肠息肉摘除术60例临床护理

内镜下大肠息肉摘除术60例临床护理选取2022年1月—2023年12月在我院消化内科住院接受内镜下大肠息肉摘除术的60例患者作为观察对象，纳入标准为：术前经肠镜检查明确存在大肠息肉，符合内镜下摘除术指征；术前凝血功能、心肺肝肾功能基本正常，能耐受肠镜检查及治疗；患者及家属签署手术知情同意书，自愿配合围手术期护理及术后随访。排除标准为：存在肠镜检查绝对禁忌证，包括严重腹膜炎、肠穿孔、中毒性巨结肠、重度肠道狭窄进镜困难；术前评估提示息肉恶变浸润至固有肌层，需转外科手术治疗；存在严重凝血功能障碍（INR＞1.5，血小板计数＜50×10^9/L）；妊娠或哺乳期女性；存在精神认知障碍，无法配合护理操作及随访要求。60例患者中男性34例，女性26例；年龄22~78岁，平均（51.3±6.7）岁，其中年龄＜40岁11例，40~60岁32例，＞60岁17例；首发临床表现为间断便血或大便隐血试验阳性21例，反复腹痛、腹胀19例，慢性腹泻或便秘12例，无明显消化道症状经健康体检肠镜筛查发现息肉8例；合并基础疾病包括原发性高血压17例，2型糖尿病9例，冠心病6例，慢性功能性便秘11例；长期用药史包括规律服用阿司匹林抗血小板治疗12例，服用氯吡格雷5例，服用华法林抗凝治疗2例。全组患者共检出大肠息肉72枚，其中单发息肉49例，多发息肉11例；息肉分布部位为直肠21枚，乙状结肠24枚，降结肠9枚，横结肠10枚，升结肠8枚；息肉直径为＜0.5cm28枚，0.5~1.0cm31枚，1.1~2.0cm11枚，＞2.0cm2枚；息肉形态为有蒂息肉27枚，亚蒂息肉22枚，广基无蒂息肉23枚；术后病理类型为炎性息肉19枚，增生性息肉27枚，管状腺瘤19枚（其中伴低级别上皮内瘤变3枚），管状绒毛状腺瘤6枚（其中伴高级别上皮内瘤变1枚），错构瘤性息肉1枚。根据息肉大小、形态选择对应术式：行活检钳钳除术12例，共摘除直径＜0.5cm无蒂小息肉16枚；行氩离子凝固术（APC）18例，共处理直径＜1.0cm扁平广基息肉22枚；行高频电凝电切术23例，共摘除直径0.5~2.0cm有蒂或亚蒂息肉27枚；行内镜下黏膜切除术（EMR）7例，共切除直径1.0~2.5cm广基无蒂息肉7枚。全组患者所有息肉均实现一次性完整摘除，手术成功率100%，手术时长12~45min，平均（22.6±7.3）min；术中出现创面少量渗血7例，均经内镜下即刻处理止血；术后出现迟发性少量便血3例，轻度腹胀11例，尿潴留4例，吸收热2例，未发生肠穿孔、大出血、严重腹腔感染、息肉残留等重度不良事件；术后住院时间2~5天，平均（3.2±0.8）天；术后随访6~18个月，平均随访时长（11.4±2.6）个月，共58例患者按要求完成术后首次肠镜复查，复查依从率96.67%，发现息肉复发2例，复发率3.33%，均为直径＜0.5cm的增生性息肉，予活检钳钳除后随访无异常，全组无息肉癌变病例。围手术期护理从患者入院即刻启动，首先完成术前精细化风险评估，在患者入院24h内由责任护士联合管床医生完成多维度评估，从源头上规避手术风险。一是基础疾病与用药风险评估，对17例合并高血压的患者，每日监测早中晚三次血压，指导患者规律服用降压药物，将术前血压稳定控制在140/90mmHg以下，避免术中血压波动诱发出血或心脑血管意外；对9例合并2型糖尿病的患者，监测空腹及三餐后2小时血糖，调整降糖方案，将术前空腹血糖控制在4.4~7.8mmol/L、餐后2小时血糖控制在10mmol/L以下，避免高血糖影响创面愈合或诱发感染，同时防范禁食期间低血糖发生；对6例合并冠心病的患者，术前完善心电图、心肌酶谱检查，评估心功能储备，必要时请心内科会诊调整用药，确保手术耐受。针对有抗凝、抗血小板药物服用史的19例患者，严格遵循消化内镜围手术期用药管理指南调整方案：12例单纯服用阿司匹林的患者，术前7天停用药物；5例服用氯吡格雷的患者，术前10天停用药物；2例服用华法林的房颤栓塞高风险患者，请心内科会诊后予低分子肝素4000IU每日一次皮下注射桥接治疗，术前5天停用华法林，每日监测凝血功能，待INR降至1.5以下时安排手术，术前12h停用低分子肝素，降低术中出血风险。二是肠道准备风险评估，详细询问患者有无慢性便秘、腹部手术史、长期服用导致便秘的药物史，评估患者的肠道排空能力，将11例慢性便秘患者、4例有腹部手术史的患者列为肠道准备高风险人群，提前制定个体化准备方案，避免因肠道清洁不达标影响手术视野、增加穿孔及感染风险。三是心理状态评估，采用焦虑自评量表（SAS）对患者术前心理状态进行测评，结果显示全组有32例患者术前SAS评分≥50分，焦虑发生率53.33%，焦虑原因依次为担心手术疼痛、害怕术中出现穿孔大出血等意外、担忧息肉发生癌变、顾虑术后息肉复发，针对不同焦虑诱因制定对应的心理干预方案。在风险评估基础上落实针对性术前准备，首先是个体化肠道准备，摒弃既往“一刀切”的泻药服用方案，根据患者的肠道功能、基础情况制定不同准备方案。对无便秘史、无腹部手术史的常规患者，术前3天指导进食少渣半流质饮食，避免进食带籽、带皮、深色及高纤维食物，包括火龙果、猕猴桃、黑芝麻、西红柿、动物血制品、芹菜、韭菜等，术前1天改为全流质饮食，避免进食牛奶、豆浆等易产气食物；术前6~8h开始服用复方聚乙二醇电解质散（PEG），每137.15g规格PEG配置2000ml温开水分次服用，2h内匀速饮完，首次服用1000ml，间隔15min后服用剩余1000ml，服药期间指导患者在病区内慢走，顺时针按摩腹部促进肠道蠕动，直至排出无色或淡黄色清水样便、无固体粪渣即视为肠道准备合格。对11例慢性便秘患者、4例腹部手术史患者，术前3天即开始予乳果糖口服液15ml每日三次口服软化大便，术前1天晚餐后2h开始服用PEG，总剂量调整为3000ml，分3次服用，每次1000ml，间隔30min，避免短时间大量服用导致恶心、呕吐。对年龄＞70岁、体质较弱的患者，安排责任护士全程陪同服药，密切观察有无恶心、呕吐、腹胀、心慌、出冷汗等不适；对9例糖尿病患者，服药期间每2h监测一次血糖，若出现低血糖反应立即给予口服葡萄糖纠正，全组有1例糖尿病患者服药期间出现心慌、出汗，测血糖3.6mmol/L，予15g葡萄糖口服后症状缓解，顺利完成肠道准备。肠道准备完成后采用波士顿肠道准备量表（BBPS）进行评分，全组有57例患者BBPS评分≥6分，肠道准备合格率95%；3例评分4~5分的患者，术前予温生理盐水清洁灌肠直至排出清水样便，无因肠道准备不达标终止手术的病例。全组服药期间有7例患者出现轻度恶心，指导其减慢服药速度，少量多次饮用，配合按揉内关穴后症状缓解；2例出现呕吐症状，予甲氧氯普胺10mg肌肉注射后顺利完成肠道准备。其次是术前器械与急救物品准备，采用奥林巴斯CF-H290型电子结肠镜开展手术，术前准备配套的活检钳、圈套器、黏膜注射针、氩离子凝固导管、止血夹、尼龙绳套扎器等操作器械，调试高频电发生器参数为电凝功率30~40W、电切功率25~35W，氩气刀参数为氩气流量1.5~2.0L/min、凝固功率40W，检查圈套器开合灵活性、止血夹释放顺畅度，确保器械功能正常。同时备好急救物品，包括1:10000肾上腺素生理盐水、去甲肾上腺素、血凝酶、生理盐水、注射器、吸氧装置、心电监护仪、抢救车，核对急救药品有效期，确保出现突发情况时可即刻取用。最后落实分层级健康宣教与心理干预，对所有患者采用图文手册、操作短视频结合口头讲解的方式，讲解内镜下大肠息肉摘除术的操作流程、手术时长、术中配合要点，指导患者术中出现不适时可通过手势示意，避免随意躁动导致肠壁损伤；告知患者手术属于微创操作，创伤小、恢复快、并发症发生率低，缓解其对手术创伤的顾虑。对32例存在焦虑情绪的患者，根据其焦虑原因进行针对性疏导：对担心疼痛的患者，告知术中可根据需求选择静脉麻醉，操作过程中不适感较轻；对担心并发症的患者，讲解手术团队的操作经验、并发症防控预案，邀请同病房术后恢复良好的患者现身说法，分享手术感受；对担忧息肉癌变的患者，结合其术前检查结果告知息肉摘除后即可阻断癌变进程，后续只要按时随访即可完全避免大肠癌风险；对顾虑复发的患者，讲解术后随访的方案，告知即使出现复发也可通过内镜下微创处理，无需过度担心。心理干预后再次测评SAS评分，32例焦虑患者平均评分从术前的（57.2±4.6）分降至（42.3±3.8）分，干预有效率100%。术前1天指导患者做好个人准备，取下活动性假牙、金属饰品，告知患者术前注意保暖，避免感冒咳嗽，女性患者需避开月经期，术前排空膀胱。手术过程中落实精准护理配合，患者进入手术室后首先由巡回护士与操作医生双人核对患者姓名、性别、年龄、息肉部位、手术方式，确认无误后建立上肢静脉通路，协助患者取左侧卧位，双腿屈曲，臀部贴近床沿，将手术室温度调整至24~26℃，减少患者肢体暴露，注意保暖，静脉输注的液体提前加温至37℃，避免低体温不适。术中常规予鼻导管吸氧，流量设置为2~3L/min，连接心电监护持续监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率，每5min记录一次生命体征数值，根据手术进镜需求协助患者调整体位，如通过乙状结肠、肝曲、脾曲等弯曲部位时协助患者转为平卧位或右侧卧位，缩短进镜时间。操作过程中根据术式特点密切配合，针对不同息肉处理方式精准传递器械，做好操作支撑。对行活检钳钳除术的12例患者，待医生确定息肉位置后，将活检钳经内镜活检孔道缓慢送入，在医生调整内镜对准息肉时张开活检钳，完整钳夹息肉组织后适度收紧，轻提活检钳确认未钳夹周围正常肠壁后，配合医生踩动电凝踏板，数秒后见息肉组织发白凝固即可摘除，将摘除的息肉组织完整收集，标注部位后送检；每钳除一枚息肉后，配合医生抽吸肠腔内烟雾，观察创面有无渗血。对行氩离子凝固术的18例患者，将氩离子凝固导管经活检孔道送入，保持导管头端距离肠壁0.3~0.5cm，配合医生启动氩气凝固，每次凝固时间控制在1~3s，直至息肉表面发白、焦黄，凝固范围超过息肉边缘1~2mm确保息肉完全损毁；操作过程中注意避免导管直接接触肠壁，防止烧灼过深诱发穿孔，同时及时抽吸肠腔内积气与烟雾，保持视野清晰，减轻患者腹胀。对行高频电凝电切术的23例患者，待息肉暴露清晰后送入圈套器，配合医生调整圈套器位置，将息肉蒂部套入圈套器内，保持圈套器距离肠壁2~3mm位置缓慢收紧，注意力度适中，避免力度过大导致机械切割诱发大出血，也避免力度过松导致息肉残留；收紧后轻提圈套器使息肉蒂部形成“天幕征”，确认未套入周围正常肠壁后，按照“先电凝、后电切、交替进行”的原则配合踩动踏板，直至息肉完整切除；对4例蒂部直径＞1cm的粗蒂息肉，配合医生先在蒂部放置止血夹夹闭供血血管后再行电切，有效预防术中及术后出血。对行EMR治疗的7例患者，待息肉暴露后将黏膜注射针送入，在息肉基底部多点注射1:10000肾上腺素生理盐水+亚甲蓝混合液，每点注射2~5ml，观察息肉抬举情况，确认抬举征阳性（息肉与固有肌层完全分离、形成明显隆起）后，送入圈套器完整套住隆起的病变组织，收紧后行高频电凝电切完整切除息肉；若创面可见裸露血管，配合医生放置止血夹夹闭血管预防出血；注射过程中若发现抬举征阴性，提示息肉可能浸润至固有肌层，第一时间告知术者停止EMR操作，避免穿孔。所有摘除的息肉组织无论大小均全部回收，经10%福尔马林固定后标注息肉部位、数量送病理检查，全组72枚息肉均完整回收，病理结果与术前活检诊断符合率达94.4%。术中持续观察患者反应与生命体征变化，患者处于清醒状态时，主动用温和的语言告知操作进度，如“现在镜子正通过肠道弯曲位置，可能有点轻微腹胀，你跟着我深呼吸，很快就好”，对情绪紧张的患者可轻握其手部给予安抚，缓解其紧张情绪。全组有8例患者进镜时因肠道牵拉出现轻微腹痛，指导患者进行腹式呼吸、放松腹部肌肉，同时配合医生调整进镜角度，患者疼痛均在1~2min内缓解；3例患者术中出现血氧饱和度下降至92%以下，立即托起患者下颌、加大氧流量、调整头部位置，患者血氧均在30s内回升至98%以上；7例患者术中出现创面少量渗血，配合医生喷洒1:10000去甲肾上腺素盐水、电凝止血，其中2例粗蒂息肉切除后出现搏动性出血，配合医生放置止血夹夹闭后出血即刻停止，无术中穿孔等严重意外发生。患者术后返回病房后落实规范化护理，首先做好术后基础护理，指导患者去枕平卧2h，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，持续心电监护6h，密切观察生命体征变化。根据患者的息肉大小、手术方式制定个体化活动与饮食方案：对行活检钳钳除、APC治疗、息肉直径＜0.5cm的患者，术后卧床休息6h，6h后可在床上进行轻微活动，禁食6h后若无腹痛、便血等不适，可进食温凉流质饮食；对行高频电凝电切、EMR治疗、息肉直径＞0.5cm的患者，术后绝对卧床休息24h，24h后可在床上缓慢翻身，避免用力下蹲、弯腰等增加腹压的动作，术后禁食24~48h，期间予静脉补液、营养支持，无腹痛、便血等不适时可先进食温凉流质饮食，随后逐步过渡到半流质饮食、少渣软食；术后2周内禁止进食粗纤维、坚硬、辛辣刺激食物，禁止饮酒，避免进食易产气食物，饮食过渡遵循“少量多次、循序渐进”的原则，全组有9例患者术后因饥饿感明显提前进食固体食物，责任护士巡视时及时发现，向其讲解饮食不当诱发焦痂脱落出血的风险，同时根据患者情况适当调整静脉营养输注剂量，所有患者均能遵守饮食要求。护理过程中落实并发症的预见性观察与干预，根据患者的手术方式、息肉大小划分风险等级，对息肉直径＞1cm、粗蒂息肉、行EMR治疗、有凝血功能异常的患者列为并发症高风险人群，每30min巡视一次，密切观察有无并发症征象。一是出血防控，出血是内镜下大肠息肉摘除术最常见的并发症，包括术中即刻出血与术后迟发性出血，迟发性出血多发生在术后24h~7天，多由焦痂脱落、创面感染、活动过度、饮食不当诱发。护理过程中重点观察患者的大便颜色、性质、量，询问患者有无头晕、心慌、出冷汗、乏力等症状，监测血压、心率变化，避免因盲目使用止血药物掩盖病情。全组有3例患者出现术后迟发性出血，均发生在术后3~5天，其中2例表现为大便表面带少量鲜血，出血量约10~20ml，无头晕、血压下降等表现，指导患者绝对卧床、暂时禁食，予血凝酶1U静脉推注每日2次、生长抑素250μg/h持续泵入止血治疗，2天后出血停止；1例患者术后第4天排暗红色血便约200ml，伴头晕、心率增快至98次/分、血压102/65mmHg，立即建立两路静脉通路、交叉配血，通知医生行急诊肠镜检查，见创面有活动性渗血，予2枚止血夹夹闭后出血停止，未发生失血性休克等严重后果。二是穿孔防控，穿孔是最严重的并发症，多因电凝过深、圈套器套取肠壁过深、视野不清导致操作损伤有关。术后密切观察患者有无持续性剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛反跳痛、肝浊音界消失等表现，监测体温变化，术后6h内避免随意使用镇痛药物，防止掩盖穿孔症状。若怀疑穿孔，立即协助医生完善腹部立位平片检查，观察有无膈下游离气体；微小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉使用抗生素、内镜下止血夹封闭等保守治疗，较大穿孔需转外科手术治疗。全组有6例患者术后出现轻微腹部隐痛，持续1~2h自行缓解，考虑为术中肠道注气导致，经顺时针按摩腹部、肛门排气后症状消失，无穿孔病例发生。三是腹胀防控，腹胀多因术中注气过多、肠道蠕动减慢导致，全组有11例患者术后出现轻中度腹胀，指导患者多取半卧位，在床上缓慢翻身，顺时针轻揉腹部（避免用力按压创面部位），促进肠道气体排出，其中8例患者术后4~6h肛门排气后腹胀缓解，3例腹胀明显的患者予肛管排气后症状消失，无严重肠胀气发生。四是感染防控，对行EMR治疗、息肉直径＞2cm的患者，术后常规予广谱抗生素预防感染2~3天，监测体温变化，每4h测量一次体温，指导患者保持肛周清洁，便后用温水清洗；全组有2例患者术后出现低热，体温波动在37.5~37.8℃，考虑为术后吸收热，鼓励患者少量多次饮水，予温水擦浴物理降温，1~2天后体温恢复正常，无肠道感染、菌血症等感染性并发症发生。五是尿潴留防控，术后观察患者排尿情况，对术后6h未排尿、下腹部膨隆的患者，通过听流水声、热敷下腹部、轻柔按摩膀胱区诱导排尿，全组有4例患者出现术后尿潴留，其中3例经诱导排尿后自行排出小便，1例诱导无效予留置导尿管，术后24h拔除尿管后恢复正常排尿。患者出院前落实个体化出院指导与延续性护理，出院时为患者发放健康教育手册，明确告知注意事项：一是饮食要求，术后2周内坚持少渣软食，多吃新鲜易消化的食物，保持大便通畅，若出现便秘可口服乳果糖等缓泻剂，避免用力排便，禁止饮酒、浓茶、咖啡，避免进食辛辣刺激、坚硬粗糙的食物；二是活动要求，术后2周内避免剧烈运动，包括跑步、爬山、提举5kg以上重物、长时间下蹲等，术后1个月内避免重体力劳动，保持情绪稳定，避免情绪剧烈波动导致腹压升高；三是自我观察，告知患者出院后若出现剧烈腹痛、便血、发热等症状，需立即到医院就诊，不要自行服用止痛、止血药物，避免延误病情。根据患者的息肉病理类型制定分层随访方案，建立专门的随访档案，明确肠镜复查时间：对炎性、增