门(急)诊病历(案)管理制度

门(急)诊病历(案)管理制度为规范门（急）诊病历（案）全流程管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及规范性文件，结合各级各类医疗机构门（急）诊诊疗服务实际，制定本制度。本制度适用于所有开展门（急）诊诊疗服务的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、基层医疗卫生机构、门诊部、诊所等，参与门（急）诊诊疗活动的医师、护士、医技人员、病历管理人员、行政人员及第三方服务人员均需严格遵守本制度要求。医疗机构是门（急）诊病历管理的责任主体，法定代表人或主要负责人为第一责任人，分管医疗管理工作的负责人为直接责任人。医疗机构应当设立独立的病案管理部门，配备与诊疗规模相匹配的专职病案管理人员，其中三级医院病案管理人员按每100张编制病床1人的标准配置，同时按每万月均门急诊量增配0.5名专职管理人员；二级医院按每100张编制病床0.8人的标准配置，月均门急诊量超过5000人次的额外增配1名专职人员；社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构至少指定1名专职或兼职人员负责门（急）诊病历管理工作。病案管理部门承担门（急）诊病历的收集、整理、归档、存储、借阅、复印、质控、统计、信息化运维等全流程管理职责；医疗管理部门负责病历书写规范培训、质量监督、考核奖惩；信息管理部门负责病历信息系统的技术支撑、数据安全维护；各临床科室主任为本科室病历质量第一责任人，接诊医师为本人书写病历的直接责任人。门（急）诊病历分为纸质病历与电子病历两类，涵盖门（急）诊病历首页（手册封面）、诊疗记录、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、病危（重）通知书、处方、急救记录、留观记录、随访记录等所有与诊疗相关的文书资料。门（急）诊病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，纸质病历使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹清晰、不得涂改，如需修改应当用双线划在错字上，注明修改时间及修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹；电子病历应当使用符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名，与手写签名具有同等法律效力。门诊病历应当在诊疗结束后即时完成书写，急诊病历应当在接诊时即刻书写，因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间并精确到分钟，补记内容需标注“抢救后补记”字样。初诊患者病历应当包含就诊时间（精确到分钟，急诊需精确到秒）、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、初步诊断、治疗处理意见、医师签名等核心要素。其中主诉表述应当简明扼要，不超过20字，能准确反映疾病核心特征；现病史需涵盖起病时间、发病诱因、主要症状特点、伴随症状、外院诊治经过、饮食睡眠等一般情况，不得遗漏与鉴别诊断相关的重要信息；生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）必须如实记录，专科检查按系统规范描述，阳性体征详细记录部位、性质、程度，与鉴别诊断相关的阴性体征明确标注。复诊患者病历应当包含就诊时间、科别、主诉、上次诊疗后病情变化、体征变化、新增辅助检查结果、诊断调整情况、后续治疗意见、医师签名等内容，连续3次门诊就诊仍不能明确诊断的患者，接诊医师应当提出专科会诊或转诊建议，详细记录会诊/转诊原因、拟邀请科室或机构名称。急诊留观患者需单独建立留观病历，留观记录每4小时至少记录1次病情变化及诊疗措施，急危重症患者根据病情变化随时记录，记录内容包括生命体征、症状变化、用药情况、操作处置、医师签名等。患者离开留观室时需书写留观小结，明确记录入观时间、入观诊断、诊疗经过、出观时间、出观诊断、出观时病情、随访要求及注意事项。急诊抢救记录需详细记录抢救起止时间（精确到秒）、抢救措施、用药名称及剂量、生命体征动态变化、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职务，由现场最高年资医师审核签名。对于急诊绿色通道救治的急危重症患者，应当坚持“先抢救、后补记”原则，不得因书写病历延误抢救时机，补记工作需在抢救结束后6小时内完成。门（急）诊病历收集、整理、归档遵循“谁诊疗、谁负责，当日诊、当日清”的原则。使用纸质门（急）诊病历手册的医疗机构，接诊医师在诊疗结束后即时将病历手册交予患者自行保管，医疗机构留存的检查检验报告单、知情同意书、操作记录等附页资料，由各科室指定专人每日收集，于次日12:00前移交至病案管理部门；使用电子门（急）诊病历的医疗机构，接诊医师应当在诊疗结束后2小时内完成病历书写并提交归档，因特殊情况需延迟归档的，需向科室主任提交书面申请，延迟时间最长不得超过24小时，超时未归档的电子病历系统将自动锁定，需经医疗管理部门审批后方可解锁修改。病案管理部门收到门（急）诊病历资料后，应当在3个工作日内完成整理、编号、归档工作，按患者唯一身份标识（身份证号、医保卡号或医疗机构内部统一就诊号）分类存储，同一患者的多次门（急）诊诊疗记录需归入同一病案档案，确保病历连续性。医疗机构应当严格落实患者身份唯一性管理，推行“一人一卡一号”，接诊医师诊疗前需核对患者身份信息，避免重复建卡、病历错放，病案管理部门每季度开展1次重复档案清理合并工作，减少患者病历资料分散问题。发热门诊、肠道门诊、传染病专科门诊等特殊科室的门（急）诊病历，需按传染病防治相关规定单独归档、专人管理，涉及甲类及按甲类管理的传染病患者病历，应当设置专门存储区域，严格限制查阅权限。门（急）诊病历存储应当满足安全、保密、可及的要求。纸质病历存储库房应当符合防火、防潮、防光、防虫、防鼠、防尘、防盗、防有害生物的“八防”标准，库房温度控制在14℃-24℃，相对湿度控制在45%-60%，库房内严禁存放易燃易爆、腐蚀性及放射性物品。纸质病历按编号顺序存放于专用病案柜中，设置清晰的索引标识，便于调取，病案库房安排专人24小时值守，无关人员不得随意进入。电子病历存储应当采用本地备份与异地备份相结合的方式，本地备份采用磁盘阵列或光盘库存储，异地备份点与医疗机构的物理距离不得低于50公里，备份数据至少每季度开展1次可用性校验，确保数据完整、可恢复。电子病历系统应当设置分级操作权限，不同岗位人员按职责授予相应权限，操作日志全程留痕，可追溯至少3年。电子病历的修改应当留存完整修改痕迹，注明修改人、修改时间、修改原因，原始记录不得删除、覆盖或篡改。门（急）诊病历的借阅仅限医疗机构内部医务人员因医疗、教学、科研、质控等工作需要申请，借阅时需提交书面申请，注明借阅理由、病历编号、借阅期限，经所在科室主任签字同意、病案管理部门负责人审批后方可办理。借阅期限最长不得超过7个工作日，到期需按时归还，如需延长需重新办理审批手续。借阅人应当妥善保管借阅的病历资料，不得擅自涂改、伪造、撕毁、转借，不得擅自抄录、复制病历内容，因工作需要复制的，需经病案管理部门同意后由病案管理人员统一复制并加盖病案专用章。教学、科研使用病历资料时应当隐去患者个人身份信息，不得用于商业用途。患者本人或其代理人申请复制门（急）诊病历的，需提供患者有效身份证明，代理人还需提供患者签署的授权委托书及代理人有效身份证明；患者死亡的，其近亲属需提供患者死亡证明、近亲属有效身份证明及与患者的亲属关系证明。公安、司法、人力资源社会保障、商业保险等部门因办案、审核等需要查阅或复制病历的，需提供单位介绍信、经办人有效身份证明、法定事由证明材料，经医疗机构医疗管理部门审批后方可办理。医疗机构可向申请人复制的门（急）诊病历为客观性病历资料，包括门（急）诊病历首页、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、输血知情同意书、病危（重）通知书、处方、留观小结等；对于会诊意见、疑难病例讨论记录等主观性病历资料，不予复制，仅供司法机关办案时现场查阅。复制病历时应当在申请人在场的情况下进行，复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构加盖病案专用证明章，复制费用按当地物价部门核定的标准收取。医疗机构应当建立门（急）诊病历三级质控体系，一级质控为医师自我质控，接诊医师完成病历书写后自行检查，确认内容完整、准确、规范后提交；二级质控为科室质控，各科室指定1-2名专职或兼职质控员，每日对本科室当日门（急）诊病历进行抽查，抽查比例不低于本科室当日门急诊量的10%，其中急危重症、特殊诊疗、门诊手术患者的病历必查，发现问题即时反馈接诊医师整改；三级质控为院级质控，由病案管理部门联合医疗管理部门每月开展全院门（急）诊病历质量抽查，抽查比例不低于全院当月门急诊量的1%，其中急诊病历抽查比例不低于2%，门诊有创操作、特殊治疗患者的病历抽查比例不低于5%。病历质控结果分为甲级、乙级、丙级三个等级，甲级病历为书写规范、内容完整准确、无质量缺陷的病历；乙级病历为存在轻微质量缺陷但不影响诊疗判断、未造成不良后果的病历；丙级病历为存在严重质量缺陷、影响诊疗判断或造成不良后果的病历。医疗机构门（急）诊病历甲级率应当稳定在95%以上，乙级病历占比控制在5%以内，严禁出现丙级病历。医疗机构应当将门（急）诊病历质量纳入医务人员绩效考核、职称晋升、评优评先的核心指标，与个人绩效工资直接挂钩。对于月度质控甲级率达到98%以上的医师，给予当月绩效5%-10%的奖励；对于甲级率低于90%的医师，给予扣减当月绩效5%、全院通报批评处理；对于出现丙级病历的医师，给予暂停处方权1-3个月、离岗接受病历规范培训处理，因病历质量缺陷引发医疗纠纷或医疗事故的，按相关法律法规及医疗机构内部规定追究责任。医疗机构每季度组织1次门（急）诊病历书写规范培训，新入职医务人员必须经过培训并考核合格后方可独立上岗，考核不合格的不得从事临床诊疗工作。门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，纸质病历保存期限不少于15年，电子病历保存期限不少于30年，涉及未成年人、精神疾病患者、传染病患者的病历，在法定保存期限基础上延长5年保存。保存期满的病历资料，由病案管理部门提出销毁申请，编制销毁清册，详细注明销毁病历的编号、数量、保存期限、销毁原因，经医疗机构主要负责人审批、报属地卫生健康行政部门备案后方可实施销毁。销毁工作应当由2名以上病案管理部门及纪检监察部门工作人员在场监销，采用粉碎、化浆等方式彻底销毁，确保患者信息不泄露，监销人员需在销毁清册上签名确认，销毁清册永久保存。医疗机构应当严格落实患者隐私保护要求，严禁任何人员泄露患者病历信息，不得将病历资料用于非医疗、教学、科研用途，不得向无关单位或个人提供患者病历内容。对于泄露患者隐私、擅自复制或传播患者病历资料的人员，依法依规给予处分，构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。医疗机构应当主动接受卫生健康行政部门的监督检查，如实提供病历管理相关资料，不得隐瞒、谎报、拒绝检查。任何单位或个人违反本制度规定，有下列情形之一的，由医疗机构或卫生健康行政部门依法依规追究责任：未按规定时限书写、归档病历的；涂改、伪造、