人身保险理赔专业考题及答案解析

人身保险理赔专业考题及答案解析一、单项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题只有一个正确答案，请将正确答案的序号填在括号内）1.根据《中华人民共和国保险法》（2015年修正，下同）的规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在（）内作出核定，但合同另有约定的除外。A.15日B.30日C.60日D.90日答案：B解析：本题考查人身保险理赔的法定核定时效。根据《保险法》第二十三条第一款规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。需要注意的是，此处的“三十日”为法定最长核定期限，若合同约定短于三十日的，从其约定；若保险人未在法定期限内核定，除支付保险金外，还应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。2.投保人故意不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同。保险人的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过（）不行使而消灭；自合同成立之日起超过（）的，保险人不得解除合同。A.15日；1年B.30日；2年C.60日；3年D.90日；5年答案：B解析：本题考查如实告知义务下保险人解除权的除斥期间，即不可抗辩条款的核心内容。根据《保险法》第十六条第二款、第三款规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。其中，“二年不可抗辩期”的设立目的是限制保险人的解除权，保护长期人身保险合同被保险人的期待利益，但需注意，若投保人存在故意欺诈等极端情形的，司法实践中可能适用《民法典》关于欺诈撤销权的规定突破不可抗辩条款，但该情形属于例外。3.下列情形中，符合人身意外伤害保险“意外伤害”构成要件的是（）。A.李某在高温环境下作业时中暑，经抢救无效死亡B.王某跑步时突发心梗猝死C.赵某过马路时被违章车辆撞伤导致骨折D.张某因长期伏案工作患颈椎病答案：C解析：本题考查人身意外伤害保险中“意外伤害”的四个核心构成要件，即外来的、突发的、非本意的、非疾病的。选项A中，中暑属于身体在高温环境下的机能紊乱，虽有外来高温因素，但本质上是身体内在的生理反应，且并非完全不可预见，部分地区司法实践认定为疾病范畴，不符合“非疾病”要件；选项B中，猝死的本质是潜在疾病自然发作导致的死亡，属于疾病身故，不符合“非疾病”要件（除非意外险产品明确约定附加猝死责任）；选项C中，被车辆撞伤属于外来（车辆外力）、突发（瞬间发生）、非本意（非被保险人主动追求）、非疾病（外力导致）的事件，符合意外伤害的构成要件；选项D中，颈椎病是长期积累的慢性疾病，不符合“突发的”“非疾病的”要件。4.根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》的规定，下列疾病中，属于必保重大疾病的是（）。A.原位癌B.Ⅰ期甲状腺乳头状癌C.较重急性心肌梗死D.轻度脑中风后遗症答案：C解析：本题考查2020版重疾险疾病定义规范的必保疾病范围。2020年11月5日，中国银保监会指导中国保险行业协会、中国医师协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称“2020版重疾规范”），明确要求重疾险产品必须包含28种核心重大疾病及3种核心轻度疾病。其中，28种必保重疾包括恶性肿瘤-重度、较重急性心肌梗死、严重脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、严重慢性肾衰竭等。选项A原位癌、选项BⅠ期甲状腺乳头状癌均属于“恶性肿瘤-轻度”范畴，为必保轻症而非重疾；选项D轻度脑中风后遗症为必保轻症；只有选项C较重急性心肌梗死属于28种必保重大疾病。需注意，2020版重疾规范适用于2021年2月1日之后新承保的重疾险产品，此前承保的旧定义重疾险产品按原合同约定执行。5.被保险人与受益人在同一保险事故中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，根据《保险法》的规定，应当推定（）。A.被保险人先死亡B.受益人先死亡C.同时死亡D.由法院判定死亡顺序答案：B解析：本题考查保险法中的死亡推定规则。根据《保险法》第四十二条第二款规定，受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。该规则的设立目的是为了明确保险金的归属，避免因死亡顺序不明导致的保险金分配纠纷：若推定受益人先死亡，且无其他受益人的，保险金将作为被保险人的遗产，由其继承人依法继承；若推定被保险人先死亡，则保险金归受益人所有，再作为受益人的遗产由其继承人继承，这可能违背被保险人投保的初衷。需注意，该规则仅适用于“不能确定死亡先后顺序”的情形，若有证据证明死亡先后顺序的，从实际情况。6.保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，认为有关证明和资料不完整的，应当（）通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。A.分批次B.一次性C.在3日内D.在5日内答案：B解析：本题考查理赔材料补充的法定要求。根据《保险法》第二十二条第二款规定，保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。该规定的核心是限制保险人的“反复要求补充材料”行为，保护保险消费者的理赔权益，避免保险人拖延理赔。2023年发布的金融行业标准《人身保险理赔服务规范》（JR/T0284-2023）进一步明确，保险公司应当在收到理赔申请后5个工作日内完成材料初审，材料不完整的，应当一次性告知需要补充的全部材料；情况复杂的，最长不得超过10个工作日。7.下列关于费用补偿型医疗保险的表述中，正确的是（）。A.费用补偿型医疗险属于定额给付型保险，可重复赔付B.被保险人从医保获得赔偿后，仍可要求保险公司赔付全部医疗费用C.费用补偿型医疗险的赔付金额不得超过被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用扣除已获补偿后的余额D.费用补偿型医疗险仅能报销医保目录内的医疗费用答案：C解析：本题考查费用补偿型医疗保险的损失补偿原则。人身保险中，人寿保险、重疾险、伤残保险、住院津贴保险等属于定额给付型保险，不适用损失补偿原则；但费用补偿型医疗保险（即报销型医疗险）的保险责任是补偿被保险人因疾病或意外产生的医疗费用支出，适用损失补偿原则。根据《健康保险管理办法》（银保监会令2019年第3号）第五条规定，健康保险按照保险金给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险，其给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。选项A错误，费用补偿型医疗险不属于定额给付型，不可重复赔付；选项B错误，被保险人从医保、第三方或其他保险公司获得的补偿，应当在赔付时予以扣除；选项C正确，符合损失补偿原则的要求；选项D错误，费用补偿型医疗险可约定报销医保目录外费用（如百万医疗险通常包含自费药、进口药等保障责任），具体以合同约定为准。8.以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起（）内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B解析：本题考查人身保险的自杀条款。根据《保险法》第四十四条规定，以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。需注意三个要点：一是二年期限的起算点包括合同成立之日和合同效力恢复（即保单复效）之日，复效后的保单自杀期重新计算；二是无民事行为能力人（如不满8周岁的未成年人、不能辨认自己行为的精神病人）自杀的，不受二年期限限制，保险人仍需赔付；三是自杀的认定需要满足“主观上具有结束自己生命的故意”，若为意外导致的死亡（如失足坠落），即使发生在二年内，保险人仍需赔付。9.投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除《保险法》另有规定外，（）。A.退还全部保费B.退还保单现金价值C.不退还保险费D.退还50%保费答案：C解析：本题考查保险欺诈的法律后果。根据《保险法》第二十七条第二款规定，投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，除本法第四十三条规定外，不退还保险费。其中，《保险法》第四十三条规定的例外情形是指“投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值”。也就是说，一般情况下故意制造保险事故的，保险人不退保费；但如果是投保人故意杀害/伤害被保险人，且投保人已交足2年以上保费的，保险人需要向其他权利人（如其他受益人、被保险人的继承人）退还保单现金价值。选项C为一般情形下的正确表述。10.当前我国人身保险业务中，意外伤害保险的伤残评定统一适用的行业标准是（）。A.《职工工伤与职业病致残程度鉴定》B.《人体损伤致残程度分级》C.《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013）D.《道路交通事故受伤人员伤残评定》答案：C解析：本题考查人身保险伤残评定的标准依据。2013年6月8日，中国保险行业协会联合中国法医学会发布《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013），作为人身保险（主要是意外险）伤残评定的统一行业标准，替代了此前各家公司自行制定的伤残标准。该标准将伤残等级划分为1级至10级，最重为1级（赔付比例100%），最轻为10级（赔付比例10%），每级赔付比例相差10%，共覆盖281项伤残条目。选项A适用于工伤认定，选项B适用于人身损害赔偿（如交通事故、侵权案件），选项D已废止，均不是人身保险伤残评定的适用标准。二、多项选择题（共5题，每题4分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.人身保险理赔的基本原则包括（）。A.重合同、守信用原则B.实事求是原则C.主动、迅速、准确、合理原则D.最大化赔付原则E.依法合规原则答案：ABCE解析：本题考查人身保险理赔的基本原则，是理赔工作的核心准则。具体包括：（1）重合同、守信用原则：保险合同是约定双方权利义务的法律文件，理赔工作必须严格按照合同约定和法律规定执行，这是保险理赔的首要原则；（2）实事求是原则：理赔过程中要查清事实真相，准确认定保险责任，既不惜赔、拖赔，也不乱赔、滥赔；（3）主动、迅速、准确、合理原则：主动开展理赔服务，在法定和约定期限内快速处理，准确认定责任和赔付金额，合理确定赔付标准，该原则是衡量理赔服务质量的重要指标；（4）依法合规原则：理赔工作必须遵守《保险法》《健康保险管理办法》等法律法规及监管规定，同时符合公司内部管理制度。选项D“最大化赔付原则”错误，理赔应当以合同约定和法律规定为依据，而非无原则扩大赔付范围。2.根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，下列疾病中，属于必保轻度疾病的有（）。A.恶性肿瘤-轻度B.较轻急性心肌梗死C.轻度脑中风后遗症D.原位癌E.冠状动脉介入手术（非开胸手术）答案：ABC解析：本题考查2020版重疾规范的必保轻症范围。2020版重疾规范明确，保险公司将重大疾病保险产品的保险责任扩展至轻度疾病的，应当保障恶性肿瘤-轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症3种核心轻度疾病，且这3种轻症的赔付比例不得高于所在产品重大疾病保险金额的30%。选项D原位癌属于“恶性肿瘤-轻度”的包含范畴，不属于独立的必保轻症；选项E冠状动脉介入手术（非开胸手术）属于可选轻症，不属于强制必保范围。需注意，2020版重疾规范将原属于重疾的Ⅰ期甲状腺癌、Ⅰ期前列腺癌等早期恶性肿瘤归入“恶性肿瘤-轻度”范畴，大幅降低了重疾险的赔付门槛争议。3.下列情形中，人身意外伤害保险的保险人通常不承担给付保险金责任的有（）。A.被保险人因故意犯罪抗拒抓捕导致坠楼身亡B.被保险人酒后驾驶机动车发生交通事故导致身故C.被保险人在工作中突发心梗猝死D.被保险人因妊娠并发症导致身故E.被保险人因遭遇抢劫反抗时被歹徒刺伤导致身故答案：ABCD解析：本题考查意外险的保险责任认定及责任免除情形，需结合“意外伤害”构成要件、法律规定及合同约定综合判断。选项A符合《保险法》第四十五条规定：因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任，该情形属于法定责任免除；选项B酒后驾驶机动车属于违反道路交通安全法的行为，也是意外险合同普遍约定的责任免除情形，保险人不承担责任；选项C猝死的本质是潜在疾病急性发作导致的死亡，属于疾病身故，不符合“非疾病”的意外伤害构成要件，不属于意外险保险责任范围（除非合同明确约定附加猝死责任）；选项D妊娠及妊娠并发症属于被保险人内在生理过程相关的疾病范畴，不符合“外来的、非疾病的”要件，通常属于意外险的责任免除范围；选项E中，被保险人因遭遇抢劫反抗被刺伤，属于外来（歹徒外力）、突发（瞬间发生）、非本意（非被保险人主动追求伤害）、非疾病（外力导致损伤）的事件，符合意外伤害构成要件，保险人应当承担赔付责任。4.下列主体中，有权向保险公司提出人身保险理赔申请的有（）。A.健康保险合同的被保险人本人B.身故保险合同的指定受益人C.被保险人的法定继承人（保险金作为遗产时）D.投保人（未经被保险人或受益人授权）E.无民事行为能力被保险人的监护人答案：ABCE解析：本题考查人身保险理赔的申请主体资格。根据《保险法》及理赔实务规定，有权提出理赔申请的主体包括：（1）被保险人本人：被保险人是保险合同保障的对象，在发生重疾、医疗、伤残等保险事故时，享有保险金请求权，可直接提出理赔申请；（2）受益人：在身故保险责任中，指定受益人享有身故保险金请求权，可直接申请理赔；（3）法定继承人：当没有指定受益人、受益人先于被保险人死亡且无其他受益人、受益人依法丧失受益权或放弃受益权且无其他受益人时，身故保险金作为被保险人的遗产，由其法定继承人依据《民法典》继承编的规定申请理赔；（4）监护人：无民事行为能力人、限制民事行为能力人的被保险人，由其监护人作为法定代理人代为申请理赔；（5）委托代理人：经申请人授权的受托人，可在授权范围内代为申请理赔。选项D错误，投保人是保险合同的当事人，负有交纳保费的义务，但并非当然享有保险金请求权，未经被保险人或受益人授权的，无权提出理赔申请。5.根据《保险法》的规定，下列情形中，保险人不承担给付保险金责任的有（）。A.投保人故意造成被保险人死亡B.受益人故意造成被保险人伤残C.被保险人故意犯罪导致自身死亡D.被保险人在合同成立1年后自杀，且自杀时为完全民事行为能力人E.被保险人因第三者的行为导致伤残答案：ABCD解析：本题考查人身保险中保险人不承担给付保险金责任的法定情形。选项A符合《保险法》第四十三条第一款规定：投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任；选项B符合《保险法》第四十三条第二款规定：受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权，保险人对该受益人不承担给付保险金的责任（但不影响其他受益人的权益）；选项C符合《保险法》第四十五条规定：因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任；选项D符合《保险法》第四十四条规定，以死亡为给付保险金条件的合同，成立后2年内被保险人自杀（完全民事行为能力人）的，保险人不承担给付保险金的责任；选项E错误，根据《保险法》第四十六条规定，人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿，即保险人应当承担赔付责任，不得因第三者责任而拒赔。三、判断题（共5题，每题2分，共10分。请判断下列表述的正误，正确的打“√”，错误的打“×”，并简要说明理由）1.人身保险合同中，保险人的合同解除权，自知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭；自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔付责任。（）答案：√理由：本题考查不可抗辩条款的法定内容，符合《保险法》第十六条第三款的规定。该条款的设立目的是限制保险人滥用合同解除权，保护长期人身保险合同被保险人的合理期待与信赖利益。需注意的是，若投保人存在故意虚构保险标的、骗取保险金等严重欺诈行为，且构成《民法典》规定的可撤销情形的，司法实践中可能允许保险人通过行使撤销权突破不可抗辩条款的限制，但该情形属于极端例外。2.费用补偿型医疗保险的被保险人已从基本医疗保险获得全部医疗费用报销的，仍有权要求保险公司按照保险金额全额给付医疗保险金。（）答案：×理由：费用补偿型医疗保险适用损失补偿原则，其赔付以被保险人实际发生的合理且必要的医疗费用为上限，被保险人已从基本医疗保险、公费医疗、第三方侵权人或其他保险公司获得的补偿部分，应当在理赔时予以扣除，不得重复获利。根据《健康保险管理办法》第五条规定，费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。若被保险人已通过其他渠道获得全额报销，保险公司无需再给付保险金。3.人身保险合同中，受益人与被保险人在同一事件中死亡，不能确定死亡先后顺序的，推定被保险人死亡在先，保险金由受益人的继承人继承。（）答案：×理由：根据《保险法》第四十二条第二款规定，受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。若推定受益人先死亡，且无其他受益人的，保险金将作为被保险人的遗产，由被保险人的继承人依法继承，而非由受益人的继承人继承。该规则的设立是为了优先保障被保险人的利益，符合被保险人投保的初衷。4.2021年2月1日之后承保的重疾险产品，被保险人确诊原位癌的，保险公司应当按照重大疾病保险金额的100%给付保险金。（）答案：×理由：根据《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》的规定，原位癌属于“恶性肿瘤-轻度”范畴，不属于重大疾病，保险公司应当按照轻度疾病的约定比例给付保险金，且赔付比例不得超过重疾保险金额的30%。2007版旧定义重疾险中，原位癌也不属于必保重疾范围，多数产品将其列为轻症责任。5.人身保险的被保险人因第三者的故意伤害导致伤残的，保险人给付保险金后，有权向第三者代位追偿。（）答案：×理由：根据《保险法》第四十六条规定，人身保险不适用代位求偿原则。人的生命和身体具有不可估量的价值，无法用金钱准确衡量，因此人身保险的保险金不具有损失补偿的性质，保险人在给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。仅财产保险适用代位求偿制度。四、案例分析题（共2题，每题25分，共50分。请结合《保险法》、相关监管规定及行业规范，对案例中的问题进行分析并说明理由）1.案例背景：2021年3月15日，张某（男，35岁）为自己投保某保险公司终身重大疾病保险，基本保险金额50万元，保险合同约定适用《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》。投保时，保险公司的健康告知问卷中询问“您是否曾被诊断患有甲状腺结节、甲状腺功能异常或其他甲状腺疾病？”，张某勾选“否”。2023年2月20日，张某因体检发现甲状腺肿物，在某三甲医院行甲状腺全切术，术后病理诊断为“甲状腺乳头状癌（Ⅰ期，无淋巴结及远处转移）”。张某向保险公司申请给付重大疾病保险金50万元。保险公司理赔调查中发现，张某2020年11月在单位组织的体检中，已查出甲状腺结节（TI-RADS4a级），体检报告建议进一步检查，但张某未告知保险公司。2023年2月28日，保险公司向张某发出《拒赔通知书》，载明因投保人故意未履行如实告知义务，解除保险合同，不承担给付保险金责任，不退还保险费。张某不服，认为保险合同成立已接近2年，且自己确实患有癌症，保险公司应当赔付，遂向人民法院提起诉讼。请根据上述材料，回答下列问题：（1）什么是如实告知义务？投保人未履行如实告知义务的法律后果是什么？（8分）（2）本案中保险公司的拒赔决定是否合法？请说明理由。（10分）（3）若张某的病理诊断为“甲状腺乳头状癌（Ⅳ期，伴肺转移）”，赔付结论是否会发生变化？为什么？（7分）答案及解析：（1）如实告知义务是指在保险合同订立时，投保人应当将与保险标的或者被保险人有关的重要事实，如实向保险人陈述、说明的义务，该义务是保险最大诚信原则的核心体现。（3分）投保人未履行如实告知义务的法律后果分为两种情形：①投保人故意不履行如实告知义务的，保险人有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；②投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人有权解除合同，对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。（5分）（2）本案中保险公司的拒赔决定合法，具体理由如下：①张某的行为构成故意未履行如实告知义务。本案中，张某在投保前1年（2020年11月）的体检中已查出甲状腺结节（TI-RADS4a级），该事实属于保险公司健康告知明确询问的事项，且属于足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，张某明知该事实却未告知，主观上存在故意。（3分）②保险人的合同解除权尚未超过除斥期间。根据《保险法》第十六条规定，保险人的合同解除权自知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭，自合同成立之日起超过2年的不得解除。本案中，保险公司在理赔调查中才得知张某未如实告知的事实，于2023年2月28日发出拒赔通知并解除合同，距离知道解除事由未超过30日；同时，保险合同成立于2021年3月15日，至保险公司解除合同时（2023年2月28日）尚未满2年，不可抗辩条款尚未适用，保险人有权解除合同。（5分）③保险公司拒赔且不退保费符合法律规定。因张某属于故意未履行如实告知义务，保险公司有权解除合同，对合同解除前的保险事故不承担赔付责任，且无需退还保险费。（2分）（3）赔付结论不会发生变化，保险公司仍有权拒赔。（2分）理由：保险公司拒赔的核心理由是张某故意未履行如实告知义务，且合同成立未满2年，保险人享有合法的合同解除权，该权利的行使与被保险人所患疾病的严重程度无关。无论张某所患甲状腺癌是Ⅰ期还是Ⅳ期，均属于合同解除前发生的保险事故，保险人有权基于未如实告知的事实解除合同并拒赔。（5分）（补充说明：若合同成立已超过2年，适用不可抗辩条款的情况下，Ⅰ期甲状腺乳头状癌属于“恶性肿瘤-轻度”，按轻症比例赔付，最高不超过保额的30%，即15万元；Ⅳ期甲状腺乳头状癌属于“恶性肿瘤-重度”，按重疾保额全额赔付50万元。但该情形不适用于本案。）2.案例背景：2022年5月10日，李某（男，40岁）为自己投保某保险公司一年期综合意外伤害保险，保险金额为意外身故/伤残100万元，附加猝死责任保险金额20万元，保险期间自2022年5月11日至2023年5月10日。该意外险的健康告知仅询问“您是否曾患有恶性肿瘤、冠心病、脑溢血、癫痫病？”，李某均勾选“否”。2022年10月15日，李某与朋友一起参加户外登山活动，登山过程中突然倒地，经120现场抢救无效死亡，医院出具的《死亡医学证明》载明死亡原因为“心源性猝死”。李某的家属向保险公司申请给付意外身故保险金100万元。保险公司经调查发现，李某有5年高血压病史，长期服用降压药，但投保时未告知；同时，李某死亡前一日曾熬夜加班，身体处于疲劳状态。2022年10月25日，保险公司作出理赔决定：同意给付附加猝死责任保险金20万元，拒绝给付意外身故保险金100万元。家属不服，认为李某是在登山过程中死亡，属于意外事故，保险公司应当全额赔付，遂向银保监会投诉。请根据上述材料，回答下列问题：（1）什么是人身意外伤害保险中的“意外伤害”？其构成要件有哪些？（6