医院医院感染管理制度汇编

巫溪县人民医院

医院感染管理制度

（2023年修订本）

目录

第一章职责

第二章第一节科室部门职责......................................……

1、医院感染管理委员会职责........................................................

2、医院感染管理科职责............................................................

3、临床科室医院感染管理小组职责.................................................

4、医务科感染管理职责............................................................

5、护理部感染管理职责............................................................

6、总务科感染管理职责............................................................

7、检查科感染管理职责...........................................................

8、药剂科感染管理职责............................................................

9、信息科感染管理职责..........................................................

第二节医院感染管理有关人员的职责

1、感染管理科主任职责

2、感染管理科专职人员职责.......................................................

3、临床及医技科主任在医院感染监控中的职责......................................

4、护士长在医院感染监控中的职责................................................

5、监控医师在医院感染监控中的职责..............................................

6、监控护士在医院感染监控中的职责.............................................

7、医务人员感染管理职责.........................................................

8、医疗废物管理专职人员职责.....................................................

第二章管理制度

第一节医院感染委员会会议制度.................................................

第二节医院感染管理制度.....................................................

第三节医院感染管理科制度......................................................

第四节医院感染培训制度........................................................

第六节医院感染管理数据分析制度...............................................

第七节环境卫生学监测制度......................................................

第八节消毒药械购进使用管理制度...............................................

第九节消毒灭菌设备维护保养制度

第十节一次性无菌医疗用品购进使用管理制度

第十一节医院感染职业防护制度.................................................

第十二节抗菌药物合理使用管理制度.............................................

第十三节医院消毒隔离制度......................................................

第十四节病房消毒隔离制度......................................................

第十五节门诊、急诊消毒隔离制度...............................................

第十六节治疗室、处置室、换药室、注射室消毒隔离制度........................

第十七节手部卫生管理制度...................................................

第十八节手部卫生实行规范....................................................

第十九节提高手卫生依从性的管理规定.........................................

第二十节无菌技术操作原则...................................................

第二十一节医疗废物管理制度.................................................

第二十二节防止医院感染管理制度.............................................

第二十三节医院新建医疗设施卫生学审定制度..................................

第三章各科室医院感染管理规定

第一节手术室的医院感染管理制度..............................................

手术室消毒隔离制度...........................................................

第二节麻醉科消毒隔离制度

第三节消毒供应室医院感染管理度

1、消毒供应室医院感染管理规定................................................

2、消毒供应室灭菌效果监测制度................................................

3、消毒供应室消毒隔离制度....................................................

4、消毒供应室保洁制度.........................................................

5、消毒供应室无菌区医院感染管理制度........................................

6、消毒供应室工作人员自身防护制度............................................

7、消毒供应室质量控制与可追溯制度............................................

8、消毒供应室器械（包括外来手术器械）管理制度...............................

第四节放射科消毒隔离度.................................................

第五节康复理疗科的消毒隔离度.................................................

第六节检查科医院感染管理制度...............................................

1、检查科消毒隔离制度..........................................................

2、试验室生物安全管理制度.....................................................

3、试验室感染管理和消毒隔离制度...............................................

第七节血库消毒隔离制度......................................................

第八节洗衣房消毒隔离制度......................................................

第九节救护车消毒隔离制度

第十节污水管理制度

第十一节感染性疾病科医院感染管理制度........................................

1、传染病预检分诊管理制度....................................................

2、传染病消毒隔离制度.........................................................

3、传染病病例处置工作制度....................................................

第十二节营养室医院感染管理制度...............................................

第十三节太平间消毒隔离制度...................................................

第四章重点部位、重点环节的医院感染管理

第一节呼吸机有关性肺炎医院感染管理规定....................................

1、呼吸机有关性肺炎口勺防止与控制措施.........................................

第二节手术部位医院感染管理规定.............................................

1、手术部位感染防止控制制度.................................................

2、手术部位感染防止控制措施...............................................

第三节导管有关血流感染管理规定.............................................

1、导管有关血流感染防止与控制措施...........................................

第四节导尿管有关尿路感染管理规定...........................................

1、导尿管有关尿路感染防止与控制措施.........................................

第五节多重耐药医院感染管理规章制度.........................................

1、纳入管理的多重耐药菌()

2、多重耐药菌诊断汇报制度.................................................

3、多重耐药菌监测制度.......................................................

4、多重耐药菌抗菌药物合理使用制度...........................................

5、多重耐药菌消毒隔离制度...................................................

6、多重耐药菌协作管理制度...................................................

7、多重耐药菌管理联席会议制度...............................................

8、耐甲氧西林金葡萄()医院感染防止和控制方案(试行)...............

附表：多重耐药菌感染患者的隔离措施...........................................

第五章医院感染防止与控制原则操作规程

第一节手术部位感染防止与控制原则操作规程..................................

1、手术前......................................................................

2、手术中......................................................................

3、手术后......................................................................

第二节医院内肺炎防止与控制原则操作规程...................................

第三节导管有关血流感染防止与控制原则操作规程.............................

1、置管时......................................................................

2、插管后......................................................................

3、培训与管理..................................................................

4、循证医学不推荐口勺防止措施..................................................

第四节导尿管有关尿路感染防止与控制原则操作规程............................

1、插管前......................................................................

2、插管时......................................................................

3、插管后......................................................................

4、其他防止措施...............................................................

第五节医务人员外科手消毒原则操作规程......................................

1、定义........................................................................

2、设施........................................................................

3、措施......................................................................

第六节微生物标本运送原则操作规程...........................................

1、运送人员和交通工具.........................................................

2、运送容器...................................................................

3、运送温度...................................................................

4、运送过程中出现感染性物质溢出时的处理......................................

5、标本送出、交接及签收.......................................................

第七节多重耐药菌（）防止与控制原则操作规程

第一章职责

第一节科室部门职责

一、医院感染管理委员会职责

1、认真贯彻医院感染管理方面日勺法律法规及技术规范、原则，制定

全院防止控制医院感染口勺规章制度和措施并监督实行。

2、根据防止医院感染的规定，对医院重点科室的扩建、改建和新建

中W、J基本设施和工作流程提出建设性意见。

3、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划时实行进行考核和

评价。

4、对医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险原因的管理采

用干预措施，明确各有关部门、人员在防止和控制医院感染工作中

欧I责任。

5、制定医院发生医院感染爆发或疑似医院感染爆发等事件时的应急

预案，并详细领导、协调、组织应急工作的开展。

6、建立会议制度，定期研究、协调和处理有关医院感染管理方面日勺

问题。

7、配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物H勺指导意见。

8、其他有关医院感染管理的重要事宜。

二、医院感染管理科的职责

1、根据卫计委有关医院感染管理日勺法规、原则，确定全院医院感染

控制规划、工作计划。

2、建立健全医院及各科室医院感染管理规章制度，详细组织实行、

监督和评价。

3、负责全院各级各类人员防止和控制医院感染知识培训及考核。

4、负责全院医院感染发病状况H勺监测，定期对医院环境卫生学、消

毒，灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测成果，发现问

题，制定控制措施，并督导实行。

5、对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施,

并组织实行。

6、协助医院感染管理委员会及药事管理委员会，确定合理应用抗菌

药物的规章制度，督促有关科室认真贯彻，并协助检查。及时掌握

本院耐药菌廿勺动态。

7、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储

存、使用及用后处理进行监督。

8、开展医院感染专题、专题研究，提高医院感染管理水平。

三、临床科室医院感染管理小组职责

1、负责本科室（本病房）医院感染管理U勺各项工作，根据本科室（本

病房）医院感染的特点，制定消毒隔离制度，并组织实行。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采用有效措施，减少本科

室（本病房）医院感染发病率，发既有医院感染流行趋势时，及时汇

报医院感染管理科，并积极协助调查。

3、负责本科室（本病房）的医院感染散发病例汇报状况的监督检查，

防止漏报的发生。

4、管理并监督检查本科室（本病房）抗菌药物使用状况。

5、组织本科室（本病房）防止、控制医院感染知识的培训。

6、督促本科室（本病房）人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

7、做好对卫生员、陪住、探视者日勺卫生学管理。

8、负责科室（本病房）医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗

废物处理。

9、监督检查一次性医疗卫生用品，不得反复使用。严禁使用过期消

毒剂。

四、医务科医院感染管理职责

1、协助组织全院各科医师医技科室人员防止、控制传染病及医院感

染知识的培训。

2、监督、检查医师、医技人员在诊断操作中与否严格执行无菌技术

操作规程。

3、加强抗菌药物合理使用的管理，对不合理使用抗菌药者，采用严

厉惩罚措施。

4、加强对一次性医疗用品的管理和监督，检查发现问题及时采用干

预措施。

5、接到传染病流行或爆发趋势H勺汇报时，协助院方成立指挥组和专

家组，要统筹协调有关科室，开展调查与防控工作，并组织对病人

的治疗和蔼后处理工作。

6、组织全员进行抗菌药物应用管理知识培训、技术指导，对抗菌药

物应用管理进行监督检查。

7、协助监督检查临床医技等科室医院感染管理制度的贯彻。

五、护理部医院感染管理职责

1、协助组织全院护理人员防止、控制医院感染知识的培训。

2、监督指导护理人员严格执行无菌技术操作做好消毒隔离与灭菌工

作。

3、加强一次性使用医疗用品、消毒药物使用中的管理，严禁反复使

用一次性医疗用品和过期消毒药物，发现问题及时整改。

4、督促指导护理人员严格执行《医疗废物管理条例》，对医疗废物

进行分类搜集。

5、制定传染疾病爆发时所需急救器械、药物、防护等护理用品计划,

并提交护理人员调配方案。

6、负责监督全院护士买院感染管理制度及消毒隔离制度H勺贯彻状况。

六、总务科医院感染管理职责

1、负责医院生活垃圾、医疗废物日勺搜集、运送及无害化处理，严格

执行《医疗卫生机构医疗废物管理措施》规定。

2、协助外环境H勺清洁消毒和传染病发生或流行等大范围H勺终末消毒

工作。

3、保证多种卫生防护用品的供应充足。

4、负责污水时处理、排放工作，要符合国家“污水排放原则”规定。

5、发生疫情时协助对隔离病区进行改建，并保证供水、排水及供电

等安全运转。

6、负责全院各科室空调过滤网清洗及手术室空气洁净系统维护管理,

保证空气质量符合规定。

7、监督保洁企业完毕医院内清洁保洁工作。

七、检查科医院感染管理职责

1、完善检查能力，满足微生物检测、监测需要，开展医院感染常规

微生物学监测。

2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病

原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈感染病原菌

的种类、分布、耐药性等信息，并向全院公布。

3、发生医院感染流行或爆发时，承担有关检测工作。

4、负责新H勺消毒剂使用效果H勺微生物学检测。

5、负责抗菌药物使用的监测、用药指导、多重耐药菌监测等监测工

作。

八、药剂科医院感染管理职责

1、负责本院抗菌药物应用的管理，定期总结、分析和通报应用U勺状

况。

2、药剂科协助检查科做好定期公布重要致病菌及其耐药状况。

3、定期并及时向临床科室提供抗菌药物信息。

4、提供抗菌药物的征询，监督指导临床医师合理使用抗菌药物，并

严格执行分级抗菌药物日勺管理规定。

5、提供抗菌药物的征询。

6、协助组织全院医务人员，进行合理应用抗菌药物知识培训、考核。

九、信息科医院感染管理职责

1、完善医院管理信息系统，保障基本信息畅通。

2、完善有关记录操作板块，保障记录信息精确、完整。

3、配合开发医院感染监测系统，逐渐实现监测信息化。

4、加强医院管理信息化建设，逐渐开发医院系统、医院感染监测系

统，推进医院感染管理信息化、实时化、规范化。

第二节医院感染管理有关人员的职责

一、感染管理科科长职责

1、在分管院长领导下负责本科H勺业务和行政领导工作。

2、负责制定全院医院感染管理日勺有关制度、控制措施、实行方案并

提交医院感染管理委员会审定，并负责制定本科室年、月工作计划,

组织实行本部门与检查本科各项任务指标完毕状况；主持平常的监

督实行工作。

3、掌握有关医院感染信息，参与对本院医院感染监测成果定期分析、

总结反馈。常常与科室获得联络，做好医院感染日勺监测、控制和防

止工作，组织贯彻执行有关医院感染的各项法令和制度。

4、负责科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理的

业务水平。

5、组织会议，提出会议内容，布置准备会议材料。

6、负责考核全院各科室医院感染管理工作。

7、负责安排并参与全院各级人员院感知识培训工作。

8、参与消毒药械、一次性医疗用品有关证件审核工作，在有关领导

部门安排下参与上述物品招标采购工作。

9、如出现或高度疑似医院感染爆发流行时;应及时向主管院长及医

院感染管理委员会汇报状况，必要时提请启动医院感染管理应急预

案，及时组织流行病学调查及制定控制措施。

10、及时理解医院感染管理理论水平的J进展，积极参与市内业务学

习，结合医院实际状况，试行开展医院感染防止与控制方面口勺科研

工作。

11、参与医院新建工程布局、流程等卫生学评价。

二、感染管理科专职人员职责

在科主任日勺领导下负责医院感染管理工作：

1、负责医院感染发病的监测工作。常常深入科室理解医院感染控制

状况，督促贯彻监控措施。发现医院感染流行时，应及时调查、上

报并立即采用对应措施，制止感染蔓延。

2、负责定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测，及

时汇总分析监测成果，发现问题制定控制措施并督导实行。

3、监督供应室每周对压力蒸汽灭菌器进行灭菌效果生物监测；协助

药剂科对各科抗菌药物使用状况进行调查、记录。

4、负责医疗废物分类搜集、运送、处置的监督管理”

5、常常深入科室，宣传防止控制感染知识，督导检查医务人员无菌

技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各

项规章制度，贯彻监控措施，做好消毒隔离工作。

6、掌握院内常见病原菌对抗菌药物口勺敏感动态。

7、负责医院感染登记记录工作，做好资料的整顿与保管。

8、定期向科主任汇报医院感染监测成果和控制效果。负责医院感染

管理委员会会议筹办工作。

9、负责对医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储

存保管、使用及用后处理进行监督检查。

10、努力学习医院感染管理的专业知识，积极开展新技术、新业务。

三、临床及医技科主任在医院感染监控中的职责

1、根据全院监控计划制定本科的感染控制计划，措施和质量管理原

则;

2、组织本科开展感染专题讨论，宣传防止感染的知识；

3、全面管理监督感染监控计划日勺贯彻；

4、负责本科室的抗菌药物合理应用管理.；

5、理解本科医院感染状况。

四、护士长在医院感染监控中的职责

1、管理和督促执行无菌技术、消毒隔离措施的实行；

2、督促并支持监控护士搞好医院感染监控工作；

3、对护士进行消毒隔离措施和无菌技术日勺培训；

4、发既有关医院感染问题及时向感染管理科反应或提供提议。

五、监控医师在医院感染监控中职责

1、检查督促科内医院感染监控计划日勺贯彻。

2、协助科室抗菌药物使用管理，发现问题，及时汇报科主任。

3、负责督促本科医生填报医院感染病例并及时送检标本。

4、协助对新上岗人员进行有关医院感染防止控制知识和各项规章制

度的教育培训I。

5、全面理解科室医院感染动态，发现问题及时汇报科主任并提出意

见和提议，定期进行总结。常常与院感科联络，出现医院感染流行

爆发或疑似爆发时，要立即上报并协助调查，贯彻、检查控制状况。

六、监控护士在医院感染监控中职责

1、负责监督本科室无菌技术、消毒隔离工作的规范。

2、负责督促本科室对医院感染监测和控制制度的贯彻。

3、协助和督促本科感染病例日勺标本送检。

4、负责本科室医院感染知识的宣传。

5、负责督促贯彻本科室医疗废物H勺分类管理。

七、医护人员医院感染管理职责

1、严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。

2、医护人员要掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。

3、掌握医院感染诊断原则。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检查及茯敏试验，查找感染源、

切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人。如实填表

汇报；发既有医院感染流行趋势时，及时汇报医院感染管理科，并

协助调查。发现法定传染病按《传染病防治法》的规定汇报。

5、参与防止、控制医院感染知识H勺培训。

6、医务人员应纯熟掌握无菌操作、卫生洗手及手消毒等隔离防止技

术。

7、掌握职业防护知识和技能，对U勺进行各项技术操作，防止锐器刺

伤。

8、采用双向保护措施，即防止感染病人将病原菌传染给医务人员；

也防止医务人员将病原菌传给病人。

9、工作人员自身感染应接受合适口勺治疗，采用措施防止将自身感染

传播给他人。

八、医疗废物管理专职人员职责

1、严格遵守《医疗废物管理条例》，认真执行医疗废物管理制度，

防止医疗废物传播疾病。

2、参与医院感染管理知识培训，掌握有关法律和专业技术、安全防

护以及紧急处理等知识。

3、医疗废物分类搜集，进行袋装化，并有警示标识，实行日产日清。

4、执行危险废物交接制度，对医疗废物进行登记，登记内容包括医

疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置措施、最终

去向以及经办人签名笔项目。登记资料至少保留3年。

5、采用有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。发生医疗废物

流失、泄漏、扩散时，立即采用减少危害的紧急处理措施，同步向

医院感染管理科汇报。

6、医疗废物临时贮存容器、场所，每周消毒、清洁至少一次。

7、严禁任何科室和个人转让、买卖医疗废物。

8、做好个人防护，防止锐器损伤。

第二章管理制度

第一节医院感染管理委员会会议制度

一、医院感染管理委员会召开会议的目的，意在增强医院感染管理

工作的科学性、预见性，有助于发扬民主，互通信息，使纵向、横

向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。

二、医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和处理有关

医院感染管理方面H勺重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管

理委员会全体组员参与。

三、医院感染管理委员会会议重要议定的事项：

1.根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。

2.对照医院感染控制的原则，对医院日勺扩建、改建、新建提出建设

性意见。

3.考核医院感染管理科的工作。

4.碰到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急

预案。

四、会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间,

提高会议议事效率。

五、每次会议均有记录，记录保留3年以上。

第二节医院感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华

人民共和国传染病和防治法实行细则》及《医院感染管理措施》等

有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导院内感染管理

工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测

对象，记录住院患者感染率。

三、感染管理科专职人员定期或不定期深入各科病房及重点科室，

抽查空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查防止

院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记

院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采用

有效措施，减少多种感染的危险原因，减少感染率，将院内感染率

控制在8%以内。

六、常常与检查科细菌室保持联络，理解微生物学H勺检查成果及抗

菌药物耐药等状况，为采用对应措施提供科学根据。

七、加强院内感染管理於J宣传教育，宣传院内感染监测工作於J意义

和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、协助科室确定全院各科室计划并组织详细实行。

九、协调全院各科室H勺院内感染监控工作，提供业务技术指导和征

询，推广更新消毒措施和制剂。

十、对广大医务人员进行防止院内感染知识H勺培训和继续教育，做

好有关无菌技术、消毒隔离专业知识的技术指导工作。

第三节医院感染管理科工作制度

一、加强业务知识和现代管理知识学习，不停提高自身业务技术和

管理水平。

二、负责确定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实行；负

责确定科室医院感染工作制度，并督促执行。

三、据实际状况开展全院出院病人的回忆性调查，有目H勺、有计划

地开展某些前瞻性调查，搜集资料，分析评估，分类汇总。

四、每季对重点部门进行环境卫生学抽样监测，每六个月督促设备

人员对全院空气消毒机进行一次检测、维护。

五、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核成果

与科室绩效挂钩。

六、常常深入科室理解状况，协调科室间医院感染各项工作，发现

问题及时处理、及时处理。

七、发生医院感染爆发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，

分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长

请示汇报。

八、有目的、有计划地开展高危人群、高危原因日勺调查，到达有效

控制医院感染日勺目日勺。

九、对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准

入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理

进行监督。

十、定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、

消毒隔离等方面提出指导性意见。

十一、认真贯彻医院感染在职教育计戈“，不停强化医务人员H勺无菌

观念，提高无菌技术操作水平。

十二、协助科室逐渐贯彻抗菌药物的管理措施，督促细菌室定期向

临床提供药敏成果。

十三、监督、指导污水处理站、医疗废物暂存点的工作，有效管理

医疗废物处置，保证污水处理达标排放。

第四节医院感染培训制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该年度日勺培训计划。

二、医院感染管理科按培训计划组织全院职工医疗废物处理、医院

感染政策、法规和职业防护有关知识的培训和考试。

三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参与防止、控

制医院感染有关知识U勺继续教育课程和学术交流活动。

四、根据培训计划每季度对全院医务人员、行管人员以及工勤人员

进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动;对新进人员进行岗前

培训与考核，培训时间不少3课时。

五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，常常参与国

家级、市的培训及学术研讨会，不停进行知识更新;不定期地有针对

性地组织业务学习或专题讲座，探讨FT前医院感染发展H勺新动向。

六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于

1课时，根据各科室的医院感染发生状况和特点，提出有针对性的

可行的措施，减少本科室H勺医院感染发病率。

七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，

开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现实状况。

八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行状况进行检

查，每季度进行考核。及时发现问题，针对微弱环节再进行有针对

性的培训。

第五节医院感染病例监测、汇报与控制制度

一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院

感W、J防止和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险

原因，并针对危险原因实行有效的防止与控制措施。

二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、

高危原因、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学

根据。

应采用如下监测措施:

1.在信息系统完善的基础上，采用前瞻性监测措施开展全面综合性

监测，对每例病人实行住院过程全程医院感染监控，对H勺进行监测

资料的填写、汇报与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进

行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，

向全院医务人员反馈，特殊状况应及时汇报和反馈。

2.在全面综合性监测日勺基础上开展目的性监测：根据医院感染危险

原因、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的

重点科室、重点部位、重点人群选择监测目的。每年开展1-2项。

定期对目的性监测资料进行综合分析、反馈运用，对其效果进行评

价并提出改善措施。

三、医院感染散发口勺汇报与控制：当出现医院感染散发病例时，经

治医师应及时汇报本科室医院感染监控小组负责人，并于24小时

内在内网上填写《医院感染病例汇报卡》，医院感染管理科应对上

报病例进行核算，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采用有

效控制措施。

四、医院感染爆发与突发事件的监测、汇报与控制制度:

（一）出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即汇报医院感染管

理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于

第一时间抵达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的原因，

进行流行病学调查处理，采用有效措施，控制医院感染H勺爆发。

（二）医院经调查证明发生如下情形时，应当于12小时内向所在

地的地方人民政府卫生行政部门汇报，并同步向所在地疾病防止控

制机构汇报。所在地日勺地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于

24小时内逐层上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫

生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：

（1）5例以上医院感染爆发；

（2）由于医院感染爆发直接导致患者死亡；

（3）由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果。

（三）医院发生如下情形时.，按照《国家突发公共卫生事件有关信

息汇报管理工作规范（试行）》的规定进行汇报：

（1）10例以上日勺医院感染爆发事件；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;

（3）也许导致重大公共影响或者严重后果的医院感染。

（四）发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共

和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定

进行汇报和处理。

（五）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施

外，医院应严格遵照原则防止的原则，积极查找病原体，加强消毒

隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的

传播途径实行对应R勺消毒隔离措施，保证不发生新H勺医院感染。

（六）出现医院感染流行或爆发趋势时，临床科室必须及时查找原

因，协助调查，并执行控制措施。

（七）医院感染管理部门必须协同检查科微生物空人员及时进行流

行病学调查处理，基本环节为：

1、证明流行或爆发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其

群患率，若罹患率明显高于该科室或病房历年医院感染一般发病水

平，则证明有流行或爆发；

2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、

医务人员及陪护人员等进行病原学检查;

3、查找引起感染的原因：对感染病人及周围人群进行详细流行病学

调查；

4、制定和组织贯彻有效H勺捽制措施：包括对病人作合适治疗，进行

对的的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人；

5、分析调查资料，对病例H勺科室分布、人群分布和时间分布进行描

述；分析流行或爆发日勺原因推测也许MJ感染源、感染途径或感染原

因，结合试验室检查成果和采用控制措施的效果综合做出判断；

6、写出调查汇报，总结经验，制定防备措施。

（A）主管院长或医院负责人接到汇报，应及时组织有关部门协助

医院感染管埋科开展流行病学调查与控制_L作，从人力、物力和财

力方面予以保证。同步，采获得力措施，积极救治患者。

五、采用有效措施控制医院感染发生，医院感染口勺发病率应低于

8%；I类切口手术部位感染率应低于1.5%o

第六节医院感染管理数据记录分析制度

一、医院感染管理科应当确定、搜集和分析合适H勺数据，以证明质

量管理体系H勺合适性和有效性，并寻找持续改善H勺机会，不停完善

医院感染管理质量。

二、医院感染管理科主任负责目的日勺分解，资料搜集、记录和分析。

三、数据、资料日勺搜集

1.医院感染管理科工作人员每月对各科室的医院感染综合质量进行

检查，对照质量目日勺进行考核，并将考核成果做好记录。

2.医院感染发生后，经治医生应于24小时内在院感管理系统中对

的填写《医院感染病例汇报卡》，同步在《科室感染管理手册中》

作好记录，特殊病例科内应组织讨论。

3.各科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，对医院感

染病例做好登记、记录和分析。

4.各临床科室医院感染监控护士根据院感科《监测计划》，负责本

科消毒灭菌（空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、无菌物品）

的监测登记工作。每季度一次，重点部门（手术室、口腔科、血液

透析室、感染性疾病科、新生儿病房、产房、消毒消毒供应室、重

症监护室、内镜室、检查科）遇特殊状况，可适度增长监测频次。

7.手术室每月对全院手术切口感染状况进行跟踪监测和记录，及时

上报医院感染管理科。

8.消毒供应室每天对高、低温灭菌器H勺效能进行监测和记录，出现

问题及时上报医院感染管理科。

9.医院感染管理科工作人员定期对各科室使用中的戊二醛、含氯消

毒剂等使用中消毒剂的有效浓度进行抽样检测，并做好登记和记录。

10.医院感染管理科督促临床药学室每月对全院抗菌药物口勺使用状

况进行记录，分析、并按抗菌药物管理有关规定排名、通报。

第七节环境卫生学监测制度

环境卫生学监测汇报包括：空气、物体表面、医护人员手监测。

1.每季末月7-8日对重点科室（手术室、重症监护室、产房、婴儿沐

浴室、血透室、新生儿病房、供应室无菌区、门诊手术室、人流室、

耳鼻喉手术室、各病区配液室）进行环境卫生学监测一次，院感科负

责监督、抽查。

2.当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学原因有关时，及时进行

监测。

3.监测措施见《医院消毒卫生原则》（一五982〜2023）。

I类环境为洁净手术部（室）

II类环境为非洁净手术部（室）；产房；导管室；血液病病区、

烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。

III类环境为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌

物品寄存区；血液透析中心（室）；其他一般住院病区等。

类环境为一般门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）室;

感染性疾病科门诊和病区。

4.2各类环境空气、物体表面菌落总数卫生原则

环境类别空气平均菌落数物体表面平均菌落数

nn32

I类环境洁净手术部符合50333规定忘一

W5.0

其他洁净场所W4.0(30)五。

II类环境W4.0（一五）W10.0

III类环境W4.0(5)W10.0

IV类环境W4.0(5)W10.0

注1:皿为平板暴露法，3为空气采样器法。

注2：平板暴露法检测时口勺平板暴露时间。

以上不得检出致病性微生物。

4.3医务人员手

4.3.1卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应〈IO?。

4.3.2外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应W5%

4.4医疗器材

4.4.1高度危险性医疗器材应无菌。

4.4.2中度危险性医疗器材H勺菌落总数应W20件（或lOO?）,不得

检出致病性微生物。

4.4.3低度危险性医疗器材日勺菌落总数应W200件（或100?）,不得

检出致病性微生物。

4.5治疗用水

血液透析有关治疗用水应符合0572规定；其他治疗用水应符

合对应卫生原则。

4.6防护用品

医用防护口罩、外科口罩和一次性防护服等防护用品应符合

19083、0469和19082规定。

4.7消毒剂

4.7.1灭菌剂、皮肤黏膜消毒剂应使用符合《中华人民共和国药典》

的纯化水或无菌水配制，其他消毒剂的配制用水应符合5749规定。

4.7.2使用中消毒液U勺有效浓度应符合使用规定；持续使用的消毒

液每天使用前应进行有效浓度口勺监测。

4.7.3灭菌用消毒液H勺菌落总数应为0；皮肤黏膜消毒液的菌落总数

应符合对应原则规定；其他使用中消毒液的菌落总数应W100,不得

检出致病性微生物。

4.8消毒器械

4.8.1使用中消毒器械H勺杀菌因子强度应符合使用规定。紫外线灯

应符合19258规定，使用中紫外线灯（30W）的辐射照度值应270

4.8.2工作环境中消毒器械产生的有害物浓度（强度）应符合有关

规定。产生臭氧H勺消毒器械的工作环境的臭氧浓度应＜0.16、环氧

乙烷灭菌器工作环境日勺环氧乙烷浓度应＜2、

4.9污水处理

污水排放应符合一八466规定。

4.10疫点（区）消毒

消毒效果应符合19193规定。

第八节消毒药械购进使用管理制度

一、医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械（剂）口勺购进、使

用进行监督管理。

二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入日勺消毒、灭菌药

械（剂）的资质进行盲核，并详细负责对医院消毒、灭菌药械（齐D

时购入、储存和使用进行监督、检查和指导。

三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械（剂）H勺使用效果进行

抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报并提出改善措

施。

四、耗材管理部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意

见进行采购，按国家有关规定进行索证，保证进货质量。

五、耗材管理部门必须建立消毒、灭菌药械（剂）日勺采购和出入库

登记制度并由专人负责。

六、科室建立《消毒登记本》，登记消毒对象、消毒时间、操作者

和消毒效果日勺监测成果，以备查验。

七、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用范围、措施、

注意事项；掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用浓度、配制措施、消

毒对象、更换时间、影响原因等，发现问题及时向医院感染管理科

汇报。

第九节消毒灭菌设备维护保养制度

一、各科室使用口勺多和消毒、灭菌设备应制定操作规程；检查、记

录设备的平常使用、保养、运行状况；保留好使用阐明书、多种图

纸、工具等。若有丢失，由护士长负责。

二、严格执行操作规程，操作人员必须掌握操作程序、性能、维护

措施及注意事项。非本室工作人员不得随便操作，特殊状况必须经

科室负责人容许并由保养人陪伴才可操作。对违反操作规程，工作

不负责导致设备损坏者，一切维修费用由当事人和科室负责。

三、消毒、灭菌设备所在科室要指定专人保管、保养，出现故障应

立即告知设备科进行维修。

四、任何科室和个人不得将设备外借和调换使用，否则导致的一切

后果由科主任和当事人负责。

五、设备在使用保修期内，使用科室要对设备全面测试，发现问题,

立即汇报设备科与厂家联络维修，把一切故障排除在保修期以内。

若保修期内出现故障未汇报者，设备由保养人和科主任负管理责任。

六、保修设备损坏后，首先由设备科维修人员进行检查，不能现场

处理者，立即告知保修企业，并确定维修方式，需要请示U勺立即请

示，并实行首修负责制，由谁接待维修任务谁负责究竟。规定维修

人员作好立案及维修登记，若未及时立案而由此发生日勺损失由当事

人（维修人员）负责。

七、医院不具有维修条件的设备，由设备科维修人员及时请有关技

术人员维修或寄出修理，任何科室或个人不得私自请人维修。

八、对于有特殊规定日勺设备如预真空压力灭菌器、等离子低温灭菌

器的操作人员，应由国家有关技术部门负责培训，考核合格后方能

上岗操作。

第十节一次性无菌医疗用品购进使用管理制度

一、医院感染管理科负责对医院一次性使用无菌医用器具H勺采购、

使用及回收处理进行监督管理，并对购入产品的质量进行监测。

二、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民

共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医

疗器械生产企业/经营企业许可证》等有关证件。

三、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，订货协议、发货地

点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检查

合格证、生产日期、产品、标识和效期，进口的一次性导管等无菌

医疗用品应有灭菌日期和失效期W、J中文标识。

四、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的

时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双

方经办人姓名等。

五、严格保管，将物品寄存于阴凉干燥、通风良好H勺物架上，距地

面220,距墙壁5。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使

用部门。

六、使用科室不得私自购进一次性使用医疗器具。对一次性使用医

疗器具应计划领取。使用前应检查失效期、包装有无破损、产品有

无不洁净等。

七、使用时若发生热原反应、感染或其他异常状况时，必须立即停

止使用并及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床体

现、处理成果；所波及一次性无菌医疗器具的生产单位、产品名称、

生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时汇报医院感染管理

科、药剂科及一次性医疗器械采购部门。

八、一次性使用无菌医用器具用后须按卫生行政部门日勺规定进行无

害化处理，严禁反复使用和回流市场。

第十一节医院感染职业防护制度

根据《医院感染管理措施》规定，制定各类医务人员职业防护

措施，规定各科医务纯熟掌握并认真贯彻，各有关科室根据状况为

医务人员提供合格和充足的防护用品备用。此外，医务人员发生职

业暴露时应有登记、汇报和追踪制度及处理和流程与措施。

医护人员的职业防护规定

1、基本防护：

防护对象；在医疗机构中从事诊断活动的所有医、护、技人员。

着装规定：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。

2、加强防护：

防护对象：进行体液或可疑污染物操作的J医护人员；传染病流行期

的发热门诊日勺工作人员；转运疑似或临床诊断传染病日勺医护人员和

司机。

着装规定：在基本防护的基础上，可按危险程度使用防护用品；

隔离衣：进入传染病区时：

防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；

外科口罩：进入传染病区时二

手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜口勺操作时；

面罩：有也许被病人H勺体液喷溅时；

鞋套：进入传染病区时。

3、严密防护:

防护对象：进行有创操作，要给病人进行气管插管、切开吸痰等操

作和做传染病尸解日勺医务人员。

规定：在加强防护的基础上，应使用面罩

4、锐器损伤防护：

①处理所有的锐器时应当尤其注意，防止被刺伤；

②对病人用后的医疗器械、器具应当采用对时的消毒措施；

③做到安全注射，做到对接受注射者无害；实行注射操作的医务人

员不暴露可防止口勺危险；注射的废弃物不对他人导致危害；注射行

为对环境无危害。减少不必要的注射、输液、输血，保证每次注射

都是安全日勺；安全处理注射后废弃物；

④减少对锐利器具的处理意味着减少误刺机会；

⑤永远不要重新带帽、修整、或从注射器上取下针头；

©不要反复使用一次性无菌器具。

5、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护措施：

医务人员防止艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照原则防止原则,

对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传

染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采用防护措施。

医务人员接触病源物质时，应当采用如下防护措施：

（1）医务人员进行有也许接触病人血液、体液的诊断和护理操作时

必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

（2）在诊断、护理操作过程中，有也许发生血液、体液飞溅到医务

人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能日勺口罩、防

护眼镜；有也许发生血液、体液大面积飞溅或者有也许污染医务人

员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有也许接触病人血液、体

液的诊断和护理操作时必须戴双层手套。

（4）医务人员在进行侵袭性诊断、护理操作过程中，要保证充足H勺

光线，并尤其注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

（5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者运用

针头处理设备进行安全处置，也可以使用品有安全性能日勺注射器、

输液器等医用锐器，以防刺伤。

(6)严禁将使用后H勺一次性针头重新套上针头套。严禁用手直接接

触使用后的针头、刀片等锐器。

6、消毒工作中的个人防护

消毒因子大多对人是有害H勺，因此，在进行消毒时工作人员一定

要有自我保护H勺意识和采用自我保护的措施，以防止消毒事故的发

生和因消毒操作措施不妥也许对人体导致的伤害。

(1)热力灭菌：干热灭菌时应防止燃烧；压力蒸汽灭菌应防止爆

炸事故及也许对操作人员导致的灼伤事故。

(2)紫外线、微波消毒：应防止对人体的直接照射。

(3)气体化学消毒齐J：应防止有毒有害气体的泄露，常常检测消

毒环境中该类气体口勺浓度，保证在国家规定的安全范围之内；对环

氧乙烷气体消毒剂，还应严防发生燃烧和爆炸事故。

(4)液体化学消毒齐J：应防止过敏和也许对皮肤、黏膜H勺损伤。

(5)处理锐利器械和用品应采用有效防护措施，以防止也许的刺

伤发生。

7、微生物试验室安全与防护

（1）在工作区内严禁饮食，吸烟和寄存食物及使用化妆品。

（2）试验室里应保持整洁，不寄存与工作无关的杂物。

（3）工作台每天至少用消毒剂清洁一次，在溢渗传染物后要立即消

毒、清洗；

（4）进入无菌室必须穿工作服，戴口罩、帽子。

（5）在多种操作进程中均应尽量防止或减少气溶胶产生。

（6）试验工作区严禁无关人员出入，尤其要严禁小朋友进入。

（7）工作人员在处理传染性物质或动物之后，以及在离开试验室时

要洗手。

（8）凡发生溢漏事故或接触传染性物质后，均应立即汇报试验室监

督员或试验室主任，并做好书面记录及采用对应措施。结核杆菌的

培养及标本涂片务必在生物安全柜里操作。

（9）有波及感染性材料的操作应在生物安全柜中进行，如结核杆菌

培养、感染性组织等。

（10）工作人员在进入试验室工作区前，应在专用日勺更衣室（或缓

冲间）穿着背开式工作服或其他防护服。工作完毕后必须脱下工作

服，不得穿工作服离开试验室。可再次使用的工作服必须先消毒后

清洗。

(11)工作时必须戴手套(两副为宜)。一次性手套必须先消毒后

丢弃。

(12)在试验室中必须配置有效的消毒剂、眼部清洗剂或生理盐水,

且易于取用。可配置应急药物。

8、职业接触抗肿瘤药物aJ防护

工作人员尽量减少不必要口勺化疗药物的接触，防止药物由任何途径

进入人体；尽量减少化疗药物对环境的污染。条件许可H勺状况下配

制抗肿瘤药物应在专用房间、专用的层流安全柜内，由专人集中完

毕药物配制。

第十二节抗菌药物合理使用管理制度

一、抗菌药物专题整改小组及专家组负责抗感染药物合理应用

的督查、指导、考核与评价工作。

二、临床医生应严格掌握抗菌药物的J适应证、禁忌证，以及该

药物的配伍禁忌，或根据药物敏感试验，选择敏感的，毒副作用小

的抗菌药物。

三、医院应对抗菌药物使用率进行记录，住院病人抗菌药物使

用率力争控制在60%如下。

四、检查科、药剂科定期提供细菌耐药记录分析及抗菌药物应

用信息，为抗菌药物合理应用提供参照。

五、临床医生应提高治疗用药前有关标本送检率，根据细菌培

养及药敏成果，合理选用抗菌药物。

六、严格控制防止性抗菌药物的使用，按照《围手术期抗菌药

物应用方案》及《抗菌药物分级管理规定》执行。

七、已确定或疑为病毒性疾病的不使用抗菌药物。

八、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗菌药物，

以免影响临床经典症状H勺出现和病原体的检出。

九、抗菌药物日勺局部应用，易导致耐药菌株日勺产生，引起皮肤

过敏反应，尽量防止皮肤、黏膜等局部应用抗菌药物。尤以青霉素

类、头抱菌素类、氨基糖鼠类等不适宜使用。

十、联合使用抗菌药物，必须有严格的指征，单用一种抗菌药

物不能控制H勺严重感染、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止

细菌产生耐药的状况，一般以二联为宜。联合使用抗菌药物，应能

到达协同或相加日勺作用，并到达减少药量、减少毒副作用，防止或

延缓耐药菌株产生的目的。

十一、尽量防止应用广谱抗菌药物，以防止引起宿主自身菌群

失调，而导致耐药菌株日勺产生。

十二、临床医生应制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和

合理的给药措施、间隔时间、途径。亲密观测病人有无菌群失调，

及时调整抗菌药物日勺应用。

十三、护士应掌握应用的抗菌药物的药理作用、配伍禁忌、配

制规定等，精确执行医嘱，观测用药后反应，并配合医师做好多种

标本的规范留取和送验工作。

十四、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过度依赖抗感染药

物，严格控制抗菌药物的防止使用。

十五、重视药物经济学，减少病人抗菌药物费用支出。

第十三节医院消毒隔离制度

一、人员管理：医务人员工作期间应严格遵照原则防止的原则,

遵守无菌操作规程，严