困难群众就医减免实施细则

困难群众就医减免实施细则为进一步健全分层分类医疗保障体系，精准减轻困难群众就医负担，保障困难群众平等享有基本医疗服务权益，坚决防止因病致贫、因病返贫，结合医疗保障和社会救助工作实际，制定本实施细则。一、实施原则（一）坚持救急救难。将保障困难群众生命健康放在首位，畅通急危重症困难群众救治绿色通道，严格落实先救治后结算要求，严禁任何医疗机构以费用未缴纳、身份未核实等理由推诿、拒诊急危重症患者，确保困难群众得到及时有效救治。（二）坚持公平公正。统一减免对象认定标准、费用减免尺度、经办服务流程，做到政策公开、流程透明、结果公示，杜绝优亲厚友、违规减免、应减未减等问题，确保政策执行公平统一。（三）坚持精准便捷。依托医保信息平台建立跨部门数据共享机制，实现困难群众身份自动识别、减免金额自动核算、费用即时结算，最大限度精简证明材料、压缩办理环节，减少群众跑腿次数，做到“数据多跑路、群众不跑腿”。（四）坚持梯次减负。根据困难群众的困难程度设置差异化减免比例，对特困人员等最困难群体给予最高标准减免，对临时遇困群体给予适度帮扶，做到政策精准匹配、待遇梯度衔接，避免福利泛化和过度保障。（五）坚持权责清晰。明确医保、民政、财政、卫健、乡村振兴、残联、定点医疗机构等各方责任边界，建立协同联动工作机制，形成工作合力，确保政策落地见效。二、减免对象范围本细则所指的困难群众就医减免对象，按困难程度分为四个梯次，所有对象均需纳入对应部门的困难群众台账，实行动态管理：（一）第一梯次（重点救助类）。包括城乡特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）。其中，特困人员指经民政部门认定，同时满足无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养扶养义务人或法定义务人无履行义务能力的城乡老年人、残疾人、未满16周岁未成年人；孤儿指经民政部门认定，失去父母或查找不到生父母的未满18周岁未成年人；事实无人抚养儿童指经民政部门认定，父母双方均符合重残、重病、服刑在押、强制隔离戒毒、被执行限制人身自由措施、失联、被撤销监护资格情形之一的儿童。（二）第二梯次（基本救助类）。包括最低生活保障对象、返贫致贫人口。其中，最低生活保障对象指经民政部门认定，共同生活家庭成员人均收入低于当地最低生活保障标准，且家庭财产状况符合当地低保认定条件的人员；返贫致贫人口指经乡村振兴部门认定，脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户中，经医保部门核准纳入医疗救助重点保障范围的人员。（三）第三梯次（低收入救助类）。包括低保边缘家庭人口、纳入监测范围的易返贫致贫人口、非特困/低保范畴的重病重残困境儿童。其中，低保边缘家庭人口指经民政部门认定，共同生活家庭成员人均收入高于当地最低生活保障标准但低于低保标准1.5倍，且家庭财产状况符合当地低保边缘家庭认定条件的人员；纳入监测范围的易返贫致贫人口指经乡村振兴部门认定，未纳入返贫致贫人口保障范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户人员；重病重残困境儿童指未纳入特困、低保范围，持有中华人民共和国残疾人证的残疾儿童，或患有医保部门规定的重特大疾病、个人年度医疗费用支出超过家庭承受能力的儿童。（四）第四梯次（临时救助类）。包括支出型困难大病患者、急难型临时救助对象。其中，支出型困难大病患者指因患重特大疾病产生高额医疗费用，导致家庭基本生活出现严重困难，经民政部门认定，申请之日前12个月内家庭合规医疗费用支出达到或超过家庭上年度可支配收入60%，扣除个人自付医疗费用后家庭人均收入低于当地低保边缘家庭收入标准，且家庭财产状况符合支出型困难家庭认定条件（家庭拥有2套及以上产权住房且人均住房面积超过当地平均水平1.5倍的、拥有价值5万元以上非生产经营性机动车辆的<残疾人功能性代步车、生产经营性货运车辆除外>、家庭存款及有价证券总值超过当地上年度居民人均可支配收入2倍的、法定赡养抚养扶养义务人有足额履行能力但未履行义务的，不得认定为支出型困难人口）的人员；急难型临时救助对象指因遭遇突发事件、意外伤害、重大疾病等特殊原因导致基本生活陷入困境，其他社会救助制度暂时无法覆盖或经救助后基本生活仍有严重困难，经民政部门认定给予急难型临时救助的人员。存在以下情形之一的，相关医疗费用不纳入减免范围：一是因违法犯罪、酗酒、自残自杀（精神障碍患者发病期间除外）、美容整形、非医疗必需的医美项目、养生保健消费产生的费用；二是应当由工伤保险、生育保险、第三方责任人赔付的工伤、交通事故、医疗事故、人身伤害等产生的医疗费用；三是在非定点医疗机构就医（急诊抢救除外）、境外就医产生的费用；四是超出基本医保“三个目录”范围的特需医疗服务费用、自主选择的超限价高价耗材费用、非必需的自费药品和诊疗项目费用。三、减免标准困难群众就医减免的费用核算顺序为：先按规定结算基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医保待遇，再对个人负担的合规医疗费用按梯次予以减免。合规医疗费用指符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准的费用，以及纳入医保重特大疾病保障范围的门诊慢特病费用、医保谈判“双通道”药品费用、门诊抢救费用，不包含政策范围外的自费费用。减免标准按梯次设置：（一）第一梯次对象减免标准。1.普通门诊费用：在定点基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站）就医的，经医保报销后个人负担的合规费用减免100%，年度无封顶线；在二级定点医疗机构就医的，合规个人负担部分减免90%，年度累计减免封顶线2000元；在三级定点医疗机构就医的，合规个人负担部分减免80%，年度累计减免封顶线1500元。2.门诊慢特病费用：经医保部门认定具备门诊慢特病资格的患者，在定点医疗机构就诊产生的合规个人负担部分，基层医疗机构减免100%，二级医疗机构减免95%，三级医疗机构减免90%，年度无封顶线。3.住院费用：经三重医保制度报销后个人负担的合规住院费用，基层医疗机构减免100%，二级医疗机构减免95%，三级医疗机构减免90%，年度无封顶线。4.专项照护费用：对第一梯次对象中的失能、半失能人员，在定点医疗机构住院期间产生的符合规定的医疗照护费用，纳入住院费用减免范围，按对应比例予以减免；集中供养的特困人员在供养服务机构内设医务室就诊产生的合规个人负担费用，100%予以减免。（二）第二梯次对象减免标准。1.普通门诊费用：经医保报销后合规个人负担部分，基层医疗机构减免80%，年度封顶线1000元；二级医疗机构减免70%，年度封顶线1200元；三级医疗机构减免60%，年度封顶线1000元。2.门诊慢特病费用：经医保认定的门诊慢特病、“双通道”药品合规个人负担部分，基层医疗机构减免90%，二级医疗机构减免80%，三级医疗机构减免70%，年度累计封顶线5万元。3.住院费用：经三重医保报销后合规个人负担部分，基层医疗机构减免90%，二级医疗机构减免80%，三级医疗机构减免70%，年度累计封顶线10万元。对该梯次对象中持有一、二级残疾证或三、四级精神、智力残疾证的重度残疾人，在上述减免比例基础上提高5个百分点，年度封顶线提高20%。（三）第三梯次对象减免标准。1.普通门诊费用：经医保报销后合规个人负担部分，基层医疗机构减免60%，年度封顶线800元；二级医疗机构减免50%，年度封顶线1000元；三级医疗机构减免40%，年度封顶线800元。2.门诊慢特病费用：经医保认定的门诊慢特病、“双通道”药品合规个人负担部分，基层医疗机构减免70%，二级医疗机构减免60%，三级医疗机构减免50%，年度累计封顶线3万元。3.住院费用：经三重医保报销后合规个人负担部分，基层医疗机构减免80%，二级医疗机构减免65%，三级医疗机构减免55%，年度累计封顶线8万元。对该梯次对象中的重病重残儿童，在上述减免比例基础上提高10个百分点，年度封顶线提高30%。（四）第四梯次对象减免标准。1.普通门诊费用：常规门诊费用不纳入减免范围，因急诊抢救产生的合规门诊费用参照住院标准执行。2.门诊慢特病费用：经医保认定的门诊慢特病、“双通道”药品合规个人负担部分，个人年度累计自付费用超过当地上年度居民人均可支配收入10%以上的部分，基层医疗机构减免50%，二级医疗机构减免40%，三级医疗机构减免30%，年度累计封顶线2万元。3.住院费用：经三重医保报销后，个人年度累计合规自付费用超过当地上年度居民人均可支配收入25%以上的部分，基层医疗机构减免70%，二级医疗机构减免50%，三级医疗机构减免40%，年度累计封顶线5万元。特殊情形按以下规则执行：一是困难群众同时符合多个梯次减免身份的，按照“就高不就低”原则享受对应减免政策，不得重复享受；二是急诊抢救产生的医疗费用，不受就诊医疗机构级别减免比例限制，按对应对象梯次的最高减免比例执行；三是困难群众按规定办理异地就医备案、在异地定点医疗机构就医实现直接结算的，按参保地对应标准减免；四是困难残疾儿童在定点康复机构接受康复训练产生的合规费用，经残联康复救助、医保报销后的个人负担部分，按对应住院减免标准执行；五是困难群众在定点医养结合机构产生的合规医疗费用，按机构对应的医疗资质等级享受减免，非医疗类的养老服务费用不纳入减免范围；六是年度减免封顶线按自然年度核算，即每年1月1日至12月31日，跨年度住院的以出院时间所在年度核算减免额度，上年度未使用完的减免额度不结转至下一年度；七是各定点医疗机构对困难群众就诊的普通门诊诊查费（普通挂号费）予以全额免除，这部分减免由医疗机构自行承担，不纳入财政资金补偿范围。为引导合理诊疗、控制不合理费用，各定点医疗机构收治困难群众时，要优先选用基本医保目录内的药品、耗材和适宜诊疗技术，严格控制目录外自费费用占比：三级定点医疗机构目录外费用占比不得超过总医疗费用的8%，二级定点医疗机构不得超过5%，基层定点医疗机构不得超过2%，超出规定比例的自费费用由医疗机构自行承担，不得向患者收取，也不得纳入减免申报范围。四、经办服务流程（一）身份自动核验。依托全国统一的医保信息平台，建立民政、乡村振兴、残联、医保部门数据共享专线，各责任部门于每月3日前将当月新增、退出的困难群众名单、身份类别、待遇享受起止时间等信息同步至医保结算系统，形成动态更新的困难群众身份台账。定点医疗机构在患者办理挂号、入院登记时，通过读取患者医保电子凭证、社保卡、身份证即可自动识别困难身份，系统自动匹配对应减免标准，无需患者提供低保证、特困证、脱贫证明等纸质材料；对未携带相关证件的患者，收费窗口可通过输入身份证号码查询核实身份，不得要求群众往返开具证明。（二）急诊容缺受理。对急危重症患者，医疗机构要第一时间开展救治，严禁因费用问题、身份核实问题延误治疗。就诊时系统暂未查询到困难身份信息，但患者或家属声称属于困难群众的，医疗机构要安排专人在24小时内通过线上工作群、数据查询渠道向医保、民政部门核实身份，待身份核实后直接按标准减免；经核实不符合减免条件的，按普通患者标准结算费用。（三）遇困群众主动发现。各定点医疗机构要在门诊、住院部设置困难群众政策咨询岗，在诊疗过程中主动发现因高额医疗费用导致基本生活困难的患者，主动告知就医减免和社会救助政策，协助患者通过“社会救助一件事”线上平台提交困难身份认定申请。乡镇（街道）社会救助经办机构收到申请后，要在3个工作日内完成家庭经济状况核对、入户核查，符合条件的及时纳入对应梯次减免范围；对情况紧急的急难患者，可实行“先行救助、后补手续”，在患者出院前完成身份认定，确保出院时即可享受费用减免，无需事后跑腿报销。（四）费用即时结算。患者就诊结束或出院办理结算时，医疗机构收费系统自动计算基本医保、大病保险、医疗救助报销金额，再根据患者身份类别、就诊机构级别、费用类型自动核算应减免金额，患者仅需支付扣除所有报销、减免后的剩余费用即可，医疗机构不得要求患者全额缴纳费用后再申请退费。对认定前30天内（以身份认定日期倒推）产生的合规医疗费用，患者可向就诊医疗机构申请补减免，能够通过系统查询到费用明细的，医疗机构要在5个工作日内完成核算，将应减免费用直接退还至患者本人银行账户；系统无法查询明细的，可凭患者提供的结算票据办理补减免，不得额外设置申请门槛。对行动不便的独居老人、重度残疾人等群体，可由村（居）委会工作人员、驻村第一书记、村医代为办理补减免手续，无需患者本人到场。（五）异地就医结算。困难群众跨统筹区域就医前，可通过医保APP、线下经办窗口办理异地就医备案手续，在异地联网定点医疗机构就医的，实现医疗费用和减免金额直接结算，减免资金由参保地医保部门按规定与就医地医疗机构结算；因特殊原因未能实现直接结算的，患者可持医疗费用票据、费用明细、出院小结回到参保地医保经办窗口申请手工报销，医保部门在完成医保待遇核算后，同步按标准计算应减免金额，在10个工作日内将报销款、减免款一并支付至患者银行账户。未按规定办理异地就医备案的非急诊患者，减免比例在对应标准基础上降低10个百分点，急诊抢救患者不受备案限制，按正常标准享受减免。五、资金管理（一）资金来源。困难群众就医减免资金通过多渠道筹集，主要包括：各级财政预算安排的医疗救助补充资金、定点医疗机构按上年度医疗收入0.5%提取的惠民医疗专项基金、慈善组织和社会各界捐赠的医疗救助资金、福利彩票公益金安排的医疗救助资金。（二）资金拨付。医保部门设立困难群众就医减免资金专户，实行“专户存储、专款专用、按月拨付、年度清算”。每月10日前，各定点医疗机构将上月产生的减免费用明细（含患者姓名、身份证号、困难身份类别、总医疗费用、医保报销金额、个人合规自付金额、减免金额、结算时间等）上报至属地医保部门，医保部门在5个工作日内完成数据审核，对符合规定的减免费用，直接从资金专户拨付至定点医疗机构账户；对不符合规定的超标准减免、超范围减免、违规套取的费用，予以剔除，不予拨付。（三）资金监管。财政、审计部门每季度对减免资金的筹集、拨付、使用情况开展监督检查，重点核查是否存在截留、挤占、挪用、套取资金等问题，确保资金全部用于困难群众就医减免。各定点医疗机构要建立减免资金台账，逐笔登记减免费用明细，做到账实相符、账账相符，主动接受相关部门的监督检查。六、服务与监管（一）优化就医服务。各定点医疗机构要在挂号、收费、住院窗口设置“困难群众就医绿色通道”，安排专人提供导诊、咨询、陪诊、代结算等服务；对行动不便的困难群众提供预约上门、家庭病床、长处方配药等服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者，在保证用药安全的前提下，单次处方用量可延长至12周，减少群众就诊次数。基层医疗卫生机构要为辖区内困难群众建立规范化电子健康档案，每季度开展一次上门健康随访，提供健康指导、慢性病管理、疫苗接种等基本公共卫生服务。建立困难群众双向转诊绿色通道，基层医疗机构对超出诊疗能力的困难患者优先安排向上转诊，上级医疗机构为转诊患者预留10%的专家号源和住院床位；对病情稳定进入康复期的困难患者，及时转回基层医疗机构接受康复治疗，降低就医成本。未按分级诊疗转诊要求直接到三级医疗机构就诊的非急诊患者，减免比例在对应标准基础上降低15个百分点，引导形成合理就医秩序。（二）规范诊疗行为。卫健部门要加强对医疗机构诊疗行为的监管，将困难群众诊疗服务质量纳入医疗机构绩效考核体系，权重不低于5%。督促医疗机构严格遵守临床诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，严禁对困难群众实施“小病大治”“过度检查”“过度用药”等过度医疗行为，严禁通过虚增费用、串换药品耗材、伪造医疗文书等方式套取减免资金；同时要保障困难群众的医疗服务质量，做到与普通患者同质化诊疗，不得因费用减免降低服务标准、推诿拒诊患者。对存在过度医疗、套取资金、降低服务质量、推诿患者等行为的医疗机构，由卫健、医保部门依法依规追回违规资金，处以违规金额2-5倍的罚款，对机构主要负责人和相关责任人进行约谈，情节严重的取消定点医疗机构资格，依法吊销相关医务人员执业资格。（三）强化监督问责。建立“双公示”机制，各定点医疗机构要在门诊、住院部醒目位置设置政策公示栏，公开减免范围、标准、流程、咨询和监督电话；乡镇（街道）、村（社区）每季度在政务公开栏公示本辖区享受减免政策的人员名单、减免金额，公示期不少于7天，对群众提出的异议要在3个工作日内核查反馈。医保部门联合民政、乡村振兴、卫健等部门每半年开展一次政策落实情况专项核查，通过系统数据比对、电话回访、入户走访等方式，重点核查政策落实情况，其中电话回访比例不低于享受待遇总人数的10%，入户走访比例不低于5%，及时整改发现的问题。明确责任追究情形：对部门工作人员在对象认定、资金审核拨付中存在优亲厚友、弄虚作假、失职渎职的，依规依纪追究责任，涉嫌违法的移送司法机关处理