国家艾滋病随访指南

国家艾滋病随访指南一、随访工作职责分工（一）疾病预防控制机构各级疾病预防控制机构是辖区艾滋病随访管理的技术支撑主体，负责制定本辖区随访工作实施方案、技术规范与年度工作计划；组织开展随访工作人员专业培训与技术指导；统筹管理国家艾滋病综合防治信息系统辖区数据，负责信息审核、质量控制、分析利用；牵头开展跨区域、跨部门随访协作，负责感染者跨辖区转介的审核与对接；定期组织开展随访工作质量考核，梳理问题并督促整改；承担疑难病例、失访高危人员的随访协调工作。（二）定点医疗机构艾滋病抗病毒治疗定点医疗机构负责感染者的临床诊疗与临床随访工作，包括抗病毒治疗方案制定与调整、耐药检测与处置、机会性感染诊治、合并症诊疗、临床指标检测（CD4+T淋巴细胞计数、HIV病毒载量、肝肾功能等）；建立临床随访档案，及时将诊疗、检测、随访数据同步至辖区疾病预防控制机构；配合基层医疗卫生机构开展服药依从性教育、不良反应处置指导；为基层随访人员提供临床技术支持。（三）基层医疗卫生机构社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构是随访管理的一线实施主体，负责辖区常住感染者的日常随访工作，包括基础信息采集核实、面对面随访、服药依从性评估与教育、行为干预、安全套发放、配偶/性伴检测动员、转介服务；协助开展CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量等检测样本采集与转运；及时将随访信息录入国家艾滋病综合防治信息系统；配合开展失访人员追踪；主动发现辖区内未纳入管理的感染者，及时上报辖区疾病预防控制机构。村卫生室、社区卫生服务站工作人员协助做好辖区感染者的日常监测、信息上报与随访动员。（四）协同部门民政部门负责将符合条件的感染者纳入最低生活保障、特困人员救助供养、临时救助等社会救助范围，保障基本生活；医保部门负责落实艾滋病抗病毒治疗医保报销政策，将相关检查、治疗药品纳入医保目录，减轻感染者医疗负担；公安部门负责协助开展失访感染者追踪查询，配合做好羁押场所感染者的随访管理与出所转介工作，依法打击恶意传播艾滋病的行为；教育部门负责保障适龄儿童、青少年感染者的平等受教育权利，配合做好校园艾滋病防治宣传与随访支持；司法行政部门负责羁押、监管场所感染者的随访管理，落实出所转介衔接机制。二、随访对象与分类标准（一）随访对象所有现住址位于本辖区的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人（以下简称感染者/病人）均纳入随访管理范围，包括户籍人口、流动人口、羁押监管人员，以及经确证实验室确认HIV抗体阳性的其他人员。对现住址不明的报告病例，由报告单位所在地疾病预防控制机构牵头开展住址核实，明确现住址后10个工作日内转介至现住址管理机构。（二）分类标准1.按感染阶段分类（1）HIV感染期：CD4+T淋巴细胞计数≥200个/μL，无艾滋病相关机会性感染或肿瘤，无明显临床症状。（2）艾滋病期：符合以下任一条件即可判定：CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL；出现艾滋病指征性疾病，包括肺孢子菌肺炎、肺结核、弓形虫脑病、卡波西肉瘤、淋巴瘤等机会性感染或肿瘤；近期出现持续1个月以上的发热、腹泻、体重下降10%以上等全身症状。2.按管理难度分类（1）普通随访对象：感染状态稳定、服药依从性良好、长期居住在本辖区、无明显社会心理问题的感染者。（2）重点随访对象：包括14-24岁青少年感染者、65岁以上老年感染者、流动人口感染者、羁押监管场所感染者、合并结核/乙肝/丙肝等共病感染者、育龄期女性感染者、14岁以下儿童感染者、服药依从性差者、存在心理危机或自杀倾向者、失访高风险者。3.按失访风险分类（1）低风险：有固定住所、稳定联系方式、主动配合随访、连续2次以上按时接受随访的感染者。（2）中风险：联系方式单一、流动性较大、偶尔不配合随访、随访间隔超过3个月未主动联系的感染者。（3）高风险：无固定住所、联系方式失效、连续2次随访无法联系、有吸毒史或多性伴等高危行为、明确表示拒绝随访的感染者。三、随访频次与核心内容（一）随访频次1.首次随访：对新报告的感染者，责任随访单位需在收到确证报告后10个工作日内完成首次面对面随访，不得以电话、网络等方式替代首次面对面随访。2.未接受抗病毒治疗的感染者：每6个月开展1次面对面随访，每6个月检测1次CD4+T淋巴细胞计数，每12个月检测1次HIV病毒载量；若出现发热、腹泻、体重快速下降等疑似艾滋病相关症状，需立即开展随访评估。3.接受抗病毒治疗的感染者（1）治疗启动后前3个月：每月开展1次随访，每月检测1次血常规、肝肾功能；治疗后第3个月检测CD4+T淋巴细胞计数和HIV病毒载量。（2）治疗稳定期（病毒载量低于检测下限、无明显不良反应、服药依从性≥95%）：每3个月开展1次面对面随访，每3个月检测1次血常规、肝肾功能；每6个月检测1次CD4+T淋巴细胞计数，每12个月检测1次HIV病毒载量。（3）治疗异常期（病毒载量≥1000拷贝/mL、出现严重药物不良反应、服药依从性差）：每1个月开展1次随访，直至状态恢复稳定；病毒载量不达标的需及时转介至定点医疗机构开展耐药检测，调整治疗方案。4.重点随访对象：在常规随访频次基础上加密随访，中高风险失访人员每月至少随访1次，青少年、老年、合并共病感染者每2个月至少随访1次，及时掌握状态变化。（二）核心随访内容1.基础信息核实每次随访均需核实感染者的姓名、身份证号、户籍地址、现住址、联系方式（至少留存2个有效联系方式，含1名经本人同意的紧急联系人）、工作单位、婚姻状况、共同居住人员等信息，发生变更的及时更新档案。对流动人口，需同步核实户籍地、流入时间、预计居住时长、外出务工计划等信息，提前做好跨区域转介准备。2.临床状态评估询问感染者近期有无发热、咳嗽、腹泻、皮疹、体重下降等症状，查看口腔、皮肤等体征；结合近期检测结果评估免疫功能、病毒抑制情况、肝肾功能状态，排查机会性感染与合并症。对CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL的感染者，需评估是否落实机会性感染预防性服药（复方新诺明，每日2片）；若CD4+T淋巴细胞计数回升至200个/μL以上并持续6个月，可根据医嘱停用预防性药物。3.抗病毒治疗管理对接受治疗的感染者，评估服药依从性，采用“三日回忆法”“Morisky服药依从性量表”等方式了解近1个月服药情况，询问有无漏服、自行停药、更改剂量等情况；询问有无药物不良反应，包括恶心、呕吐、头晕、皮疹、肝功能异常等，不良反应较轻的给予对症指导，严重的及时转介至定点医疗机构处置；提醒感染者按时取药，避免断药，对行动不便、高龄感染者可协调提供送药上门服务；加强服药依从性教育，告知病毒抑制的意义、停药或漏服导致的耐药风险，指导感染者通过闹钟提醒、分药盒分装、家属监督等方式提高依从性。4.行为干预与传播预防开展安全性行为教育，指导感染者每次性行为全程正确使用安全套，告知安全套正确使用方法，免费发放安全套；动员感染者主动将感染状态告知配偶或固定性伴，鼓励其陪同配偶/性伴接受HIV抗体检测，对感染者拒绝告知且存在无保护性行为等高传播风险的，按规范程序告知其配偶/性伴，指导做好防护与检测；告知感染者不得献血、捐献器官、精液，不得共用针具、牙刷、剃须刀等可能沾染血液的物品，预防血液传播。对感染者的阴性配偶/性伴，告知暴露前预防、暴露后预防相关知识，指导其主动做好防护。5.心理支持与社会救助衔接评估感染者的心理状态，了解其有无焦虑、抑郁、自卑、自杀倾向等心理问题，对轻度心理问题给予情绪疏导与心理支持，严重的转介至精神卫生机构干预；询问感染者家庭收入、医疗保障、生活困难等情况，对符合条件的，协助其申请最低生活保障、特困人员救助、医疗救助、临时救助等社会救助政策；对适龄就学的儿童、青少年感染者，协调教育部门保障其平等受教育权利，避免校园歧视。6.失访风险预判每次随访评估失访风险，对联系方式即将变更、计划外出务工、表示不愿意配合随访的中高风险人员，提前采集备用联系方式，告知其外出后可联系当地疾控机构接受随访，同步将相关信息上报辖区疾病预防控制机构，做好转介准备。四、首次随访规范流程（一）时限要求责任随访单位收到新报告感染者的确证信息后，需立即核实感染者现住址与联系方式，在10个工作日内完成首次面对面随访。对现住址不明确的，需在24小时内协调报告单位、公安部门等开展住址排查，排查时限最长不超过7个工作日，排查到住址后3个工作日内完成首次随访。（二）随访准备随访人员需提前熟悉感染者的基本信息、确证情况，准备好随访记录表、知情告知书、安全套、健康教育材料、转介单等物资；选择私密、安静的随访场所，避免无关人员在场；提前与感染者预约随访时间，告知随访所需携带的身份证、检测报告等材料，不得在短信、电话中直接提及“艾滋病”“HIV”等敏感词汇，注意隐私保护。（三）核心流程1.知情告知：首先向感染者出示工作证件，说明随访目的，告知其随访服务的免费性、自愿性与保密原则，明确感染者的权利与义务，征得感染者同意后开展随访。告知感染者国家艾滋病防治的相关政策，包括免费抗病毒治疗、免费检测、医疗救助等内容。2.信息采集：按照随访记录表逐项采集感染者基础信息、高危行为史、既往病史、婚姻家庭情况等信息，确保信息真实、完整、准确，不得漏项、错项。采集紧急联系人信息时，需明确告知感染者紧急联系人的用途，征得其书面同意后方可登记。3.基线评估：开展初步临床评估，询问有无艾滋病相关症状，测量身高、体重、血压等基础体征；开具基线检测单，包括CD4+T淋巴细胞计数、HIV病毒载量、血常规、肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、总胆红素、白蛋白）、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、胸部X线片（排查肺结核），女性感染者需增加妇科检查与宫颈癌筛查。告知感染者检测的目的、采样时间、取结果的方式与时间。4.转介服务：对符合抗病毒治疗条件的感染者，当场出具转介单，告知辖区抗病毒治疗定点医疗机构的地址、联系方式、就诊时间、所需携带的材料，动员其尽快启动治疗；对疑似有机会性感染或严重基础疾病的，立即转介至定点医疗机构诊治；对有心理危机、生活困难的，同步对接相关部门提供支持。5.预约下次随访：根据感染者的治疗状态与分类，明确下次随访的时间、方式、内容，留存随访人员的联系方式，告知感染者有问题可随时咨询。（四）注意事项首次告知感染状态时，需注意沟通方式，使用温和、尊重的语言，避免歧视性表述，不要使用“艾滋病人”等带有标签的称谓，统一使用“HIV感染者”“艾滋病病毒感染者”表述；密切观察感染者的情绪反应，若出现情绪崩溃、极度悲伤、自杀倾向等情况，立即暂停随访，安排心理干预人员介入，待情绪稳定后再继续完成随访。五、常规随访实施与医防融合（一）随访实施方式常规随访以面对面随访为主要方式，对行动不便、长期卧床的感染者可开展上门随访；对长期居住在外地、暂时无法返回的感染者，可在与现住址管理机构协调后，由现住址机构代为随访，或在核实身份的前提下开展视频随访，每年至少开展1次面对面随访。不得以电话随访完全替代面对面随访，电话随访仅适用于稳定期感染者的中期状态核实，检测、依从性评估等核心内容必须通过面对面方式开展。（二）医防融合衔接机制建立疾病预防控制机构、定点医疗机构、基层医疗卫生机构的信息互通机制，定点医疗机构每月10日前将上月感染者的诊疗、检测、随访数据同步至辖区疾病预防控制机构，疾病预防控制机构及时将数据分发至对应的基层医疗卫生机构，更新随访档案；基层医疗卫生机构每次随访后7个工作日内将随访信息录入国家艾滋病综合防治信息系统，定点医疗机构可根据权限查询辖区感染者的随访信息，实现临床诊疗与公共卫生随访数据的实时共享。建立疑难病例会商机制，对治疗失败、合并严重并发症、失访高风险的疑难病例，由疾控机构牵头，组织定点医院临床专家、基层随访人员共同会商，制定个性化管理方案。（三）随访记录要求每次随访需如实填写随访记录表，内容包括随访日期、随访方式、症状体征、服药情况、检测结果、干预措施、转介情况、存在问题、下次随访日期、随访人员签字等，不得缺项、漏项、弄虚作假。纸质随访档案实行一人一档，按档案管理规范存放；电子档案需同步录入国家艾滋病综合防治信息系统，确保数据一致、准确。（四）检测结果处置1.CD4+T淋巴细胞计数异常：CD4<200个/μL的，立即评估机会性感染风险，指导服用复方新诺明预防感染，转介至定点医疗机构排查机会性感染；CD4进行性下降（连续2次下降幅度超过30%）的，及时转介至定点医疗机构评估治疗效果。2.HIV病毒载量异常：治疗6个月后病毒载量仍≥1000拷贝/mL的，判定为疑似治疗失败，10个工作日内转介至定点医疗机构开展耐药基因检测，调整治疗方案；病毒载量在50-1000拷贝/mL之间的，排查服药依从性，加强依从性教育，1个月后复查病毒载量。3.肝肾功能异常：谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高超过正常值上限2倍的，或肌酐升高超过正常值上限1.5倍的，立即转介至定点医疗机构评估是否为药物不良反应，调整治疗方案，每周复查1次肝肾功能，直至恢复正常。六、重点人群随访管理细则（一）流动人口感染者落实“现住址管理为主、户籍地配合”的管理原则，流动人口感染者由现住址负责日常随访，户籍地协助核实信息、追踪失访人员。感染者离开现住址前，随访人员需提前了解其流入地地址、联系方式，10个工作日内通过国家艾滋病综合防治信息系统提交转介申请，将完整档案转介至流入地疾病预防控制机构；流入地机构收到转介申请后，需在10个工作日内核实感染者信息，完成接访并反馈转介结果。对跨省转介未被接收的，由市级疾病预防控制机构协调省级疾控部门对接，确保转介到位。对短期（3个月以内）外出的感染者，可协调流入地机构协助随访，保留管理权限，避免重复建档。（二）青少年感染者（14-24岁）安排经过青少年心理培训的专人负责随访，注重心理疏导与隐私保护，避免其产生抵触情绪；加强性健康教育，指导其做好安全性行为，避免进一步传播；协调教育部门保障其就学权利，对遭遇校园歧视的及时介入干预；对无经济来源的学生感染者，协助申请教育救助、临时救助，保障其基本生活与学习；密切关注心理状态，每2个月开展1次心理评估，发现抑郁、自杀倾向的立即转介至精神卫生机构干预。（三）65岁以上老年感染者针对老年感染者行动不便、认知能力下降、合并慢病多的特点，适当增加上门随访频次，每2个月至少上门随访1次；重点监测抗病毒药物与高血压、糖尿病、冠心病等慢病治疗药物的相互作用，提醒其就医时告知医生感染状态，避免自行服用其他药物；对认知能力下降的，指导家属作为服药监督人，协助提高服药依从性；随访时注意保密，上门随访以“老年人健康体检”“慢病随访”等名义开展，避免引起邻居、家属的质疑，保护感染者隐私。（四）羁押监管场所感染者羁押期间由羁押场所负责随访管理，按规范开展抗病毒治疗与随访检测；感染者出所前1个月，羁押场所需将其基本信息、治疗情况、出所时间、户籍地/居住地地址等信息通报至对应疾病预防控制机构，做好转介衔接；出所后，户籍地/居住地随访机构需在10个工作日内完成接访，确保治疗不中断。（五）合并共病感染者1.合并结核感染者：落实“双筛双管”机制，所有感染者每年至少筛查1次肺结核，所有肺结核患者常规筛查HIV；合并感染的感染者由疾控机构结防部门与艾防部门协同管理，每1个月开展1次随访，监测抗结核药物与抗病毒药物的相互作用，督促其规律服药，确保治疗效果。2.合并乙肝/丙肝感染者：每6个月检测1次肝功能、乙肝DNA/丙肝RNA，每年检测1次肝脏超声，评估肝病进展情况；符合抗病毒治疗指征的，及时转介至肝病专科开展治疗，降低肝硬化、肝癌发生风险。（六）育龄期女性与儿童感染者育龄期女性感染者需接受生殖健康咨询，计划怀孕的需提前3个月到定点医疗机构评估，调整为妊娠安全的抗病毒治疗方案，孕期全程规范服药，落实母婴阻断措施；所生婴儿按规范服用阻断药物，在1、3、6、12、18月龄开展HIV检测，确保母婴传播风险降至最低。儿童感染者需根据体重调整抗病毒药物剂量，每3个月监测生长发育情况，协调民政、教育部门保障其生活、就学权利。七、失访人员追踪与死亡管理（一）失访定义连续3个月以上，通过电话、短信、上门走访、亲属转告、社区协查等至少3种方式均无法联系到的感染者，判定为失访。（二）失访追踪流程对连续2次随访无法联系的失访高风险人员，立即启动追踪程序：首先由基层随访人员上门走访，到感染者登记的现住址核实，询问邻居、社区网格员、物业工作人员了解其去向；上门无果的，上报辖区疾病预防控制机构，协调公安部门查询人口信息、住宿信息、交通出行信息等，查找新的联系方式或住址；仍无法找到的，联系感染者户籍地疾控机构协查，若确认感染者已返回户籍地，及时转介档案；对有定点医院就诊记录的，协调定点医院查找其最新联系方式。追踪过程中必须严格保护感染者隐私，不得向无关人员泄露其感染状态，上门随访以“健康普查”“社区服务”等名义开展。（三）失访找回处置找回失访人员后，立即开展面对面随访，补做CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量、肝肾功能等检测，评估临床状态；对已停药的，重新评估治疗指征，转介至定点医疗机构制定新的治疗方案，加强依从性教育；对长期失访、病情严重的，立即转介至定点医疗机构住院诊治。（四）死亡病例管理核实感染者死亡信息后，随访机构需在10个工作日内完成死亡原因调查，通过家属、医疗机构、公安部门等核实死亡原因，区分艾滋病相关死亡（机会性感染、艾滋病相关肿瘤等）与非艾滋病相关死亡（心脑血管疾病、意外、其他疾病等），如实录入国家艾滋病综合防治信息系统，完成档案结案。对死亡感染者的家属，做好隐私保护与心理安抚，避免发生歧视事件。八、信息管理与保密要求（一）信息录入与维护各级随访机构需指定专人负责信息管理，随访信息需在随访结束后7个工作日内录入国家艾滋病综合防治信息系统，确保数据真实、完整、准确；定期开展数据核查，每月核查1次随访数据，及时补全缺失信息、修正错误数据；感染者信息发生变更的，3个工作日内更新系统数据，保证数据的时效性。（二）保密管理规范1.所有接触感染者信息的工作人员必须接受保密培训，签订保密承诺书，明确保密责任与泄密后果。2.感染者的姓名、身份证号、住址、联系方式、感染状态、诊疗记录等所有信息均属于保密范畴，不得向任何无关单位或个人泄露，不得用于随访管理以外的任何用途。3.国家艾滋病综合防治信息系统实行权限分级管理，工作人员根据岗位职责申请对应权限，实名登录，操作留痕，严禁越权查询、下载、复制感染者信息。4.纸质随访档案存放在带锁的专用档案柜中，由专人保管，查阅档案需经单位负责人批准，登记查阅人员、时间、用途，不得私自复印、带走档案。5.随访过程中不得在公共场合谈论感染者的感染状态，不得通过无加密的网络渠道传输感染者信息，发送相关信息时避免使用敏感词汇。（三）信息泄露处置若发生感染者信息泄露事件，涉事单位与个人需立即采取补救措施，及时通知感染者，做好解释与安抚工作；同时上报上级主管部门与卫生健康行政部门，配合开展调查，依法依规追究相关人员的责任；若造成严重后果的，移送司法机关处理。九、质量控制与考核指标（一）质控体系建立市、县、基层三级质量控制体系，市级疾病预防控制机构每半年开展1次全市随访工作质控，县级疾病预防控制机构每季度开展1次辖区质控，基层医疗卫生机构每月开展1次自查，形成“自查-抽查-整改-复查”的闭环管理机制。（二）核心考核指标1.首次随访及时率≥95%（新报告感染者10个工作日内完成首次面对面随访的比例）。2.年度随访完成率≥90%（年度内应随访感染者中完成至少1次随访的比例）。3.CD4+T淋巴细胞计数检测完成率≥90%（年度内应检测感染者中完成检测的比例）。4.HIV病毒载量检测完成率≥90%（年度内应检测感染者中完成检测的比例）。5.失访率≤5%（年度失访感染者占总管