颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的中国专家共识

颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的中国专家共识1定义与流行病学1.1定义颅内静脉和静脉窦血栓形成（cerebralvenoussinusthrombosis，CVST）是指多种病因导致的颅内静脉系统（包括皮层静脉、深部静脉、硬脑膜静脉窦）血栓形成，引发静脉回流障碍、颅内压升高、脑实质损伤的一类脑血管病，占所有卒中类型的0.5%~1.0%。1.2流行病学据2023年中国卒中流行病学调查报告数据，我国成人CVST年发病率为1.72/10万，18岁以下儿童年发病率达6.74/10万，新生儿发病率最高，约为12.3/10万。中国颅内静脉系统血栓形成注册研究（CROSS，纳入全国15家中心1248例确诊CVST患者）显示，发病年龄中位数为38岁，女性占比62.7%，其中20~40岁女性占女性患者总数的71.2%，与妊娠、产褥期、口服避孕药等性别相关高危因素密切相关。2病因与危险因素2.1遗传性危险因素主要为遗传性易栓症，我国CVST患者中遗传性易栓症占比8.9%（CROSS研究数据），常见类型包括蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、抗凝血酶Ⅲ缺乏症、凝血因子ⅤLeiden突变、凝血酶原基因G20210A突变等，其中蛋白S缺乏症在我国人群中相对高发，占遗传性易栓症的42.3%。2.2获得性危险因素（1）感染性因素：占CVST病因的14.8%，包括头面部局部感染（中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、面部疖痈）、中枢神经系统感染（化脓性脑膜炎、脑脓肿、脑炎）、全身感染（败血症、重症肺炎、泌尿系感染），其中海绵窦血栓多由头面部化脓性感染逆行引起，致病菌以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧杆菌多见。（2）内分泌与妊娠相关因素：占女性CVST患者的41.5%，其中产褥期相关占27.3%，口服复方短效避孕药占10.2%，妊娠占4.0%；产褥期CVST多发生于产后1~2周，发病风险为非妊娠期的10~20倍，高危因素包括高龄产妇、剖宫产、妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、产后出血。（3）自身免疫性疾病：占12.1%，常见为抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮、白塞病、干燥综合征等，其中抗磷脂综合征占自身免疫性相关CVST的56.7%，抗磷脂抗体阳性患者CVST复发风险是阴性者的3.2倍。（4）恶性肿瘤：占5.7%，包括血液系统肿瘤（白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤）和实体肿瘤（肺癌、乳腺癌、胃肠道腺癌等），发病机制与肿瘤相关高凝状态、肿瘤直接压迫静脉窦、化疗血管损伤相关。（5）其他获得性因素：包括颅脑外伤、颅脑手术、腰椎穿刺、长期卧床、严重脱水、肾病综合征、炎症性肠病、口服雄激素、吸食新型毒品等，占比约12.3%。2.3不明原因约21.2%的CVST患者经全面筛查仍无法明确病因，归为特发性CVST，此类患者需长期随访排查潜在隐匿性病因。3临床表现3.1起病形式根据发病到症状达峰时间分为3型：急性型（<7d）占43.2%，亚急性型（7~30d）占38.7%，慢性型（>30d）占18.1%（CROSS研究数据）。急性型多表现为突发剧烈头痛、呕吐，易误诊为蛛网膜下腔出血；亚急性型多表现为进行性加重的头痛、视力下降；慢性型多表现为慢性颅内高压症状，易误诊为特发性颅内高压。3.2常见临床综合征（1）颅内高压综合征：最常见，发生率约70%~80%，表现为胀痛或搏动性头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、视力进行性下降，严重者出现意识障碍。（2）局灶神经功能缺损综合征：占40%~50%，表现为单侧或双侧肢体无力、感觉障碍、失语、颅神经麻痹等，与静脉性梗死部位相关；上矢状窦血栓常出现双下肢无力、尿便障碍；横窦-乙状窦血栓常出现后组颅神经麻痹、共济失调；海绵窦血栓常出现动眼、滑车、外展神经麻痹，眼球活动受限。（3）癫痫综合征：占30%~40%，多为部分性发作，可继发全面性强直阵挛发作，皮层静脉受累患者癫痫发生率达82.4%，约15%的患者以癫痫为首发症状。（4）脑病综合征：占10%~15%，表现为意识障碍、精神行为异常、认知障碍，多见于深静脉血栓、多发静脉窦闭塞患者，病情危重，死亡率高。（5）海绵窦综合征：多为感染性血栓，表现为眼眶疼痛、眼球突出、球结膜水肿、眼睑下垂、眼球活动受限、瞳孔对光反射消失，可伴高热、外周血白细胞计数升高。3.3不同部位血栓的临床特点（1）上矢状窦血栓：最常见，占CVST的50%~60%，以颅内高压、癫痫、双下肢瘫痪为典型表现，部分患者出现皮层性尿失禁。（2）横窦-乙状窦血栓：占30%~40%，多为单侧发病，表现为头痛、耳后疼痛、乳突区压痛、吞咽困难、声音嘶哑。（3）直窦-大脑大静脉血栓：占5%~10%，病情危重，表现为突发意识障碍、高热、去脑强直、双侧锥体束征，死亡率高达20%以上。（4）海绵窦血栓：占5%左右，多为感染性，双侧受累占30%~40%，严重者可累及眶内、颅内，导致眶内脓肿、化脓性脑膜炎。（5）单纯皮层静脉血栓：占2%~5%，影像学易漏诊，表现为头痛、癫痫、局灶神经功能缺损，多合并皮层灶性出血。4辅助检查4.1实验室检查（1）常规实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白等，感染性患者可见白细胞计数升高、炎症指标升高；凝血功能检查中D-二聚体升高为重要筛查指标，发病7d内的急性CVST患者D-二聚体敏感性达92.1%，特异性71.3%，但亚急性、慢性CVST患者D-二聚体敏感性仅为62.4%和41.7%，因此D-二聚体阴性不能排除CVST。（2）病因学实验室检查：疑诊遗传性易栓症者需检测蛋白C活性、蛋白S活性、抗凝血酶Ⅲ活性、凝血因子ⅤLeiden突变、凝血酶原基因G20210A突变；疑诊自身免疫性疾病者需检测抗核抗体谱、抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白1抗体）、抗中性粒细胞胞浆抗体、补体等；疑诊感染性者需行血培养、脑脊液病原学检查；疑诊肿瘤者需行肿瘤标志物筛查、全身影像学评估。（3）脑脊液检查：指征包括：①影像学检查无法确诊的疑似CVST；②疑诊感染性CVST需明确病原学；③需监测颅内压指导脱水治疗；④需鉴别脑炎、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病等疾病。CVST患者脑脊液特点：约80%的患者压力升高（>180mmH₂O），细胞数多正常或轻度升高（<50×10⁶/L），蛋白含量正常或轻度升高（<1g/L），糖、氯化物正常；感染性CVST患者白细胞显著升高，以中性粒细胞为主，蛋白升高，糖降低；合并蛛网膜下腔出血者可见均匀血性脑脊液。4.2影像学检查（1）头颅CT平扫+CT静脉成像（CTV）：为急诊疑似CVST患者的首选初筛检查。CT平扫直接征象包括致密三角征（上矢状窦血栓）、条索征（皮层静脉或静脉窦血栓），发病1周内敏感性为32%~41%，特异性达95%以上；间接征象包括静脉性梗死、脑出血、脑水肿、脑回强化、静脉窦壁强化等。CTV的诊断敏感性达90.2%，特异性95.7%，可清晰显示静脉窦充盈缺损、狭窄、闭塞，我国多中心研究显示CTV对CVST的诊断符合率为92.3%。（2）头颅MRI平扫+磁共振静脉成像（MRV）：为CVST的一线确诊检查。MRI平扫可显示静脉窦内血栓的信号演变：急性期（发病1周内）表现为T₁等信号、T₂低信号，易漏诊；亚急性期（1~4周）表现为T₁、T₂均为高信号，最易识别；慢性期（>4周）表现为T₁、T₂等信号或低信号，静脉窦内可见再通的流空信号。MRV可显示静脉窦狭窄、闭塞、充盈缺损，诊断敏感性达91.5%，特异性93.8%。磁敏感加权成像（SWI）、T₂*梯度回波序列对皮层静脉血栓、深静脉血栓的诊断价值显著高于常规序列，敏感性提高30%以上，可发现常规序列漏诊的微小皮层静脉血栓。（3）数字减影血管造影（DSA）：为CVST诊断的“金标准”，诊断准确率达99%以上，可清晰显示静脉窦闭塞、狭窄、充盈缺损，以及静脉回流延迟、侧支循环建立情况，同时可测量静脉窦内压力，为介入治疗提供依据。但DSA为有创检查，并发症发生率约0.5%，因此仅用于以下情况：①CTV、MRV检查无法确诊的疑似CVST；②拟行血管内介入治疗的患者；③需鉴别静脉窦狭窄是先天性发育异常还是血栓性病变的患者。（4）其他影像学检查：眼底检查可发现视乳头水肿，阳性率约65%，是颅内高压的客观依据；头颅CT增强、MRI增强可显示静脉窦壁强化、“空三角征”，有助于慢性CVST的诊断。5诊断与鉴别诊断5.1诊断标准结合我国临床实践，本共识推荐CVST诊断标准如下：（1）疑诊标准：存在以下情况之一，且不能用其他疾病完全解释：①急性或亚急性起病的头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压表现；②局灶神经功能缺损、癫痫发作、意识障碍；③海绵窦综合征表现；④存在CVST高危因素（如产褥期、口服避孕药、易栓症、头面部感染等）。（2）确诊标准：满足疑诊标准，且符合以下影像学直接征象之一：①CT/MRI增强显示静脉窦/颅内静脉内充盈缺损；②MRV/CTV显示静脉窦/颅内静脉狭窄、闭塞，且排除先天性发育异常；③DSA显示静脉窦/颅内静脉闭塞、充盈缺损、显影延迟或排空延迟。5.2病因诊断流程CVST确诊后应尽快完善病因筛查，推荐流程如下：①所有患者均完善常规感染指标、凝血功能、D-二聚体、自身抗体初筛、肿瘤标志物筛查；②育龄期女性详细询问妊娠、产褥、口服避孕药史；③儿童患者重点筛查感染、围生期因素、先天性心脏病、遗传性易栓症；④老年患者重点排查恶性肿瘤、慢性感染、自身免疫病；⑤特发性CVST患者建议每6~12个月随访，排查潜在隐匿性病因。5.3鉴别诊断（1）动脉性卒中：多为急性起病，局灶神经功能缺损符合动脉供血区分布，头颅CT/MRI显示动脉供血区梗死或出血，MRA/CTA可见动脉狭窄或闭塞，D-二聚体多无特异性升高，可鉴别。（2）特发性颅内高压：多见于肥胖育龄女性，表现为慢性头痛、视乳头水肿，无局灶神经功能缺损，头颅CT/MRI无实质病变，MRV/CTV显示静脉系统通畅，部分患者可存在横窦狭窄，但无血栓充盈缺损征象，可鉴别。（3）中枢神经系统感染：多伴发热、头痛、意识障碍，脑脊液可见白细胞显著升高、病原学阳性，影像学可见脑膜强化、脑实质炎性病灶，静脉系统无血栓征象，可鉴别。（4）脑肿瘤：多为慢性起病，症状进行性加重，头颅CT/MRI可见占位性病变，增强后呈特征性强化，静脉系统无血栓，可鉴别。（5）蛛网膜下腔出血：突发剧烈“雷击样”头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，头颅CT可见蛛网膜下腔高密度影，腰椎穿刺可见均匀血性脑脊液，脑血管造影可见动脉瘤或动静脉畸形，静脉系统正常，可鉴别。6治疗6.1一般治疗（1）生命体征监测：密切监测意识、瞳孔、生命体征、GCS评分，发病72h内每6~8h复查头颅CT，评估脑水肿、出血变化。（2）颅内压管理：抬高床头30°，头位中立，避免颈部受压影响颈静脉回流；镇痛镇静需选用对颅内压影响小的药物，避免使用升高颅内压的阿片类药物过量。（3）液体管理：维持等渗等容状态，避免脱水过度导致血液高凝加重血栓进展；对于合并脱水的患者需及时补液，纠正高凝状态。6.2抗凝治疗抗凝治疗是CVST的基础治疗，可抑制血栓进展、促进血管再通、降低复发风险，无论是否合并颅内出血，均推荐尽早启动。（1）急性期抗凝：①药物选择：优先选用低分子肝素（LMWH），按体重给药，剂量为100~120IU/kg/d（以抗Xa活性计），分2次皮下注射；也可选用普通肝素，初始剂量80IU/kg静脉推注，之后以18IU/(kg·h)静脉泵入，维持APTT为正常值的1.5~2.5倍。CROSS研究事后分析显示，低分子肝素治疗CVST的症状性出血发生率为2.1%，显著低于普通肝素的5.3%，安全性更优。②疗程：急性期抗凝至少2周，临床症状稳定、影像学提示血栓无进展后可过渡到口服抗凝治疗。推荐意见：Ⅰ级推荐，A级证据：CVST患者无论是否合并颅内出血，均应在发病后24h内启动抗凝治疗，优先选择低分子肝素。（2）口服抗凝治疗：①药物选择：可选用维生素K拮抗剂（华法林）或新型口服抗凝药（NOAC）。华法林初始剂量2.5~3.0mg/d，根据INR调整剂量，维持INR在2.0~3.0之间。我国多中心研究显示，NOAC（利伐沙班、达比加群酯等）治疗CVST的血栓复发率为1.8%，与华法林的2.3%相当，而出血发生率为2.7%，显著低于华法林的5.9%，可作为华法林的替代治疗。NOAC禁用于严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）、妊娠、哺乳期患者。②疗程：根据病因确定：a.存在可逆性危险因素（产褥期、口服避孕药、感染、颅脑外伤、手术等）的患者，抗凝疗程3~6个月；b.特发性CVST、轻度遗传性易栓症患者，抗凝疗程6~12个月；c.复发CVST、严重遗传性易栓症、抗磷脂综合征、恶性肿瘤相关CVST患者，推荐长期抗凝治疗，每6~12个月评估出血风险。推荐意见：Ⅰ级推荐，B级证据：CVST患者口服抗凝治疗可选用NOAC或华法林，疗程根据病因及复发风险确定。6.3溶栓治疗（1）静脉溶栓：指征包括：①重症CVST（GCS<12分、意识进行性下降、神经功能缺损进行性加重）；②发病7d内、抗凝治疗无效；③无溶栓禁忌症。常用药物为尿激酶或rt-PA，尿激酶剂量为100~150万U，30min内静脉滴注；rt-PA剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg，其中10%静脉推注，剩余90%静脉滴注1h。静脉溶栓的血管再通率约60%，症状性颅内出血发生率约5.2%。推荐意见：Ⅱ级推荐，B级证据：重症急性CVST患者，如无禁忌症，可考虑静脉溶栓治疗。（2）接触性溶栓：指征包括：①抗凝治疗无效的重症CVST；②存在静脉溶栓禁忌症；③发病30d内、血栓进展明显。通过微导管置于血栓近端或内部，持续泵入溶栓药物，常用尿激酶20~50万U/d，或rt-PA0.2~0.3mg/kg/d，疗程3~7d，期间定期复查造影评估血栓溶解情况。国内研究显示接触性溶栓的血管再通率为82.5%，症状性出血发生率为2.8%，优于静脉溶栓。推荐意见：Ⅱ级推荐，B级证据：抗凝治疗无效的重症CVST患者，可优先考虑接触性溶栓治疗。6.4血管内介入治疗除接触性溶栓外，还包括机械取栓、球囊扩张成形术、静脉窦支架成形术等，适用于重症、抗凝/溶栓治疗无效的CVST患者。（1）机械取栓：通过取栓装置清除静脉窦内血栓，可联合接触性溶栓提高再通率。我国神经介入多中心研究显示，机械取栓联合溶栓的血管再通率（TIMI2~3级）达89.7%，良好预后率（mRS0~1）为76.2%，症状性颅内出血发生率为2.9%。指征包括：①抗凝+溶栓治疗无效的重症CVST；②存在溶栓禁忌症；③血栓负荷大、累及2个及以上静脉窦。推荐意见：Ⅱ级推荐，B级证据：血栓负荷大、抗凝溶栓治疗无效的重症CVST患者，可行机械取栓治疗。（2）静脉窦支架成形术：适用于慢性CVST合并静脉窦局限性狭窄，经规范抗凝治疗后仍存在难治性颅内高压，且静脉窦内测压狭窄两端压力差>10mmHg的患者。国内数据显示，支架成形术后颅内压缓解率达90.3%，长期复发率约4.8%。术前需给予双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d）3~5d，术后继续双联抗血小板3~6个月，之后长期服用阿司匹林，同时维持抗凝治疗至少6个月。推荐意见：Ⅱ级推荐，B级证据：慢性CVST合并静脉窦狭窄、难治性颅内高压的患者，可行静脉窦支架成形术。6.5外科手术治疗（1）去骨瓣减压术：指征包括：①严重脑水肿、颅内压进行性升高，有脑疝形成风险；②GCS≤8分、意识进行性恶化；③影像学提示中线结构移位>5mm。我国多中心研究显示，急诊去骨瓣减压术可将重症CVST患者的死亡率从42.3%降至18.7%，显著改善预后。推荐意见：Ⅰ级推荐，B级证据：CVST合并严重脑水肿、脑疝形成风险的患者，应尽早行去骨瓣减压术。（2）脑室穿刺引流术：适用于合并急性脑积水、意识障碍的患者，可快速降低颅内压，缓解脑积水症状，需注意避免过度引流导致静脉窦压力梯度变化加重血栓进展。（3）视神经鞘减压术：适用于慢性颅内高压导致视力进行性下降，经脱水、抗凝治疗无效的患者，可有效挽救视功能。6.6对症治疗（1）癫痫治疗：①对于首次发作的CVST患者，若存在皮层梗死、皮层出血、皮层静脉受累，推荐预防性抗癫痫治疗，首选左乙拉西坦、丙戊酸钠等广谱抗癫痫药物，疗程3~6个月；②无癫痫发作的患者，不推荐常规预防性抗癫痫治疗；③反复发作的患者，按癫痫规范化治疗，疗程至少2年。推荐意见：Ⅱ级推荐，B级证据：CVST合并皮层出血/梗死、首次癫痫发作的患者，推荐预防性抗癫痫治疗3~6个月。（2）颅内压增高治疗：①急性期颅内压增高：选用甘露醇（0.25~0.5g/kg，每6~8h一次）、甘油果糖（250ml，每12h一次）、20%人血白蛋白联合呋塞米等药物，注意监测肾功能、电解质；②慢性颅内压增高：可选用乙酰唑胺（0.25~0.5g，每日2~3次），减少脑脊液生成，注意监测电解质及肾功能；③难治性颅内高压：可考虑腰大池引流、脑室引流、视神经鞘减压术等。6.7病因治疗（1）感染性CVST：应尽早使用足量、广谱、易透过血脑屏障的抗生素，根据病原学结果调整用药，疗程至少4~6周，合并脓肿的患者需延长疗程至2~3个月；有明确感染灶的（如乳突炎、鼻窦炎、面部疖肿）需同时行外科清创引流。（2）自身免疫性CVST：合并抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等自身免疫病的患者，需联合免疫抑制治疗，如羟氯喹、糖皮质激素、免疫抑制剂等，难治性患者可给予丙种球蛋白、血浆置换。（3）肿瘤相关CVST：积极治疗原发肿瘤，同时给予抗凝治疗，根据出血风险分层调整抗凝方案，出血高风险患者可选用低分子肝素，便于剂量调整。（4）妊娠相关CVST：孕期使用低分子肝素抗凝，禁用华法林及NOAC；产后可过渡到华法林或NOAC，总抗凝疗程至少3个月，哺乳期低分子肝素、华法林均安全。7特殊人群管理7.1儿童CVST儿童CVST病因以感染（40%）、围生期因素（25%）、先天性心脏病（15%）为主，新生儿占儿童CVST的30%。治疗首选低分子肝素，剂量为：新生儿150IU/(kg·d)，分2次皮下注射；1~12个月儿童100IU/kg，每12h一次；1岁以上儿童100IU/kg，每12h次。疗程：感染性CVST抗凝3个月，特发性或遗传性易栓症抗凝6~12个月，复发者长期抗