颅内静脉窦血栓形成病例分享

颅内静脉窦血栓形成病例分享患者女性，29岁，因“进行性头痛7天，加重伴喷射性呕吐2天，左侧肢体活动不灵1天”于2023年10月12日收入神经内科病房。患者为足月剖宫产术后第12天，手术过程顺利，术中出血量约300ml，术后常规卧床3天，出院后日常活动可，无明确受凉、头面部感染史。7天前无明显诱因出现全头部胀痛，以额颞部为著，活动后加重，平卧时明显，休息后可部分缓解，无发热、畏光、畏声，无恶心、呕吐，无肢体抽搐、意识障碍，自行口服布洛芬缓释胶囊0.3g每日2次，症状无改善且进行性加重，夜间痛醒次数逐渐增多。2天前头痛加剧呈持续性炸裂样，伴喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日发作3-4次，无咖啡样物，就诊于辖区社区卫生服务中心，考虑“产后紧张性头痛、偏头痛发作”，给予舒马曲坦皮下注射、氟桂利嗪5mg每晚口服治疗，症状无缓解，1天前出现左侧肢体乏力，左上肢持物不稳，左下肢行走拖曳，伴视物模糊，无言语不清、吞咽困难，无二便失禁，遂转诊至我院急诊。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认除本次剖宫产外的手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5天，经量中等，无痛经，术前3个月无口服复方避孕药史。婚育史：26岁结婚，G1P1，本次为首次妊娠，剖宫产娩一足月男婴，体重3.6kg，无妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期血栓史。家族史：母亲48岁时曾患左下肢深静脉血栓形成，经6个月抗凝治疗后好转，否认家族性脑血管病史，否认其他遗传性疾病史。体格检查：入院时T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，体重62kg，神志清楚，精神差，言语流利，对答切题，时间、地点、人物定向力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼科会诊示双侧视乳头边界不清，生理凹陷消失，可见火焰状出血，右眼视力0.8，左眼视力0.6，视野粗测无明显缺损。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射双侧对称（++），左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。颈稍抵抗，颏胸距2横指，克尼格征、布鲁津斯基征阴性。心肺腹查体未见明显异常，双下肢无水肿，双侧腓肠肌无压痛，四肢末梢皮温正常。辅助检查（急诊）：1.血常规：白细胞计数9.8×10^9/L，中性粒细胞百分比76.2%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10^9/L，红细胞压积37.8%。2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.2s，国际标准化比值（INR）1.03，活化部分凝血活酶时间（APTT）32.5s，纤维蛋白原（FIB）4.82g/L（参考值2-4g/L，升高），D-二聚体2.68mg/LFEU（参考值<0.5mg/LFEU，升高），抗凝血酶Ⅲ活性92%（参考值75%-125%）。3.生化全项：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐72μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，空腹血糖5.2mmol/L，总胆固醇4.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，同型半胱氨酸12μmol/L（参考值<15μmol/L），各项指标基本正常。4.头颅CT平扫：右侧顶叶皮层下可见斑片状高密度影，最大截面约1.8cm×1.0cm，周围伴低密度水肿带，上矢状窦后部可见类圆形高密度影（高密度三角征），脑室系统大小形态正常，中线结构居中，脑沟脑裂无增宽。5.头颈部CT静脉成像（CTV）：上矢状窦中后部、右侧横窦、乙状窦全程未见显影，窦汇显影稀疏，左侧横窦、乙状窦及颈内静脉显影正常；右侧顶叶出血性病灶符合静脉性梗死改变，周围脑水肿明显，未见明确动脉供血区梗死征象。入院后立即启动神经科急危重症绿色通道，结合患者产褥期高危因素、进行性头痛伴颅内压增高表现、局灶神经功能缺损体征，以及头颈部CTV结果，确诊为颅内静脉窦血栓形成（CVST），累及上矢状窦中后部、右侧横窦、右侧乙状窦，合并右侧顶叶出血性静脉梗死。诊疗经过入院当天即启动规范抗凝治疗：给予依诺肝素钠6000IU（按100IU/kg体重计算）皮下注射每12小时1次，注射部位为腹壁皮下脂肪层，规律轮换注射部位，避免硬结形成。同时制定个体化降颅压方案：考虑患者存在出血性静脉梗死，避免大剂量甘露醇加重血液高凝状态及肾损伤，给予甘油果糖氯化钠注射液250ml静脉滴注每12小时1次，联合20%甘露醇125ml静脉滴注每日1次（仅在头痛数字评分法（NRS）≥7分、眼压升高时临时加用），同时给予乙酰唑胺片0.25g口服每日3次，通过抑制碳酸酐酶减少脑脊液生成，降低颅内压，同步口服氯化钾缓释片1g每日3次，预防低钾血症。请眼科会诊制定视力监测方案，每3天复查视力、视野及眼底，评估视乳头水肿变化，避免视神经不可逆损伤。入院第2天，患者左侧肢体肌力降至3+级，头痛NRS评分达9分，呕吐次数增至每日5次，复查头颅CT显示右侧顶叶出血灶较前稍增大（最大截面约2.1cm×1.3cm），周围水肿范围扩大，中线结构仍居中，无明显脑疝征象。立即组织多学科会诊（神经内科、神经外科、影像科、妇产科），讨论意见如下：患者目前出血灶增大为静脉回流未完全改善导致的血管渗血增加，无明确血肿占位效应及脑疝风险，抗凝治疗是CVST的核心治疗措施，暂停抗凝可能导致血栓进一步进展，累及深静脉系统或双侧静脉窦，甚至诱发脑疝，依据《中国颅内静脉窦血栓形成诊断和治疗指南（2021版）》，CVST合并出血性静脉梗死不是抗凝禁忌，建议继续当前低分子肝素抗凝方案，同时调整脱水方案，将20%甘露醇增至125ml每12小时1次，加用20%人血白蛋白10g静脉滴注每日1次提高胶体渗透压，严密监测意识、瞳孔、肌力、生命体征变化，每2天复查头颅CT。入院第5天，患者头痛NRS评分降至4分，呕吐消失，左侧肢体肌力恢复至4+级，复查头颅CT显示出血灶密度减低，周围水肿稍减轻，中线结构居中。复查凝血功能：D-二聚体降至1.12mg/LFEU，纤维蛋白原3.95g/L，PT、APTT均在正常范围。完善易栓症相关筛查：抗核抗体谱（ANA、dsDNA、ENA）均为阴性，抗磷脂抗体谱（抗心磷脂抗体IgG/IgM、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白1抗体IgG/IgM）均在正常范围，蛋白C活性86%（参考值70%-140%），总蛋白S抗原65%，游离蛋白S抗原32%（参考值60%-130%，降低），蛋白S活性34%（参考值60%-130%，明显降低）。结合患者母亲有下肢深静脉血栓病史，考虑遗传性蛋白S缺乏症可能，因急性期血栓消耗可能导致蛋白S水平一过性降低，嘱患者发病后3个月复查蛋白S活性及PROS1基因检测明确诊断。入院第10天，患者头痛基本缓解（NRS评分1分），左侧肢体肌力恢复至5级，可独立行走，无视物模糊、恶心呕吐等不适。复查头颅CT显示右侧顶叶出血灶大部分吸收，仅留少许高密度影，周围水肿明显减轻。行腰椎穿刺检查：脑脊液压力240mmH2O（侧卧位），脑脊液外观清亮，常规检查示白细胞数6×10^6/L，淋巴细胞占比85%，蛋白定量0.38g/L，糖3.2mmol/L，氯化物121mmol/L，脑脊液墨汁染色、抗酸染色、细菌培养均为阴性，排除颅内感染性疾病。入院第14天，患者一般情况良好，无明显头痛、肢体活动障碍，复查头颈部CTV显示上矢状窦后部部分再通，右侧横窦、乙状窦显影较前明显改善，窦汇显影清晰，右侧顶叶出血灶基本吸收，水肿消退。评估病情稳定，准予出院。出院前制定个体化治疗与随访方案：1.抗凝治疗：继续依诺肝素钠6000IU皮下注射每12小时1次，持续2周后过渡至口服华法林，初始剂量2.5mg每日1次，根据INR调整剂量，维持INR在2.0-3.0之间；考虑患者存在遗传性蛋白S缺乏症高度可能，建议总抗凝疗程至少12个月，后续根据复发风险评估决定是否长期抗凝，若无法耐受定期监测INR，可换用利伐沙班20mg口服每日1次，定期监测肾功能。2.降颅压治疗：乙酰唑胺片调整为0.25g口服每日2次，2周后门诊复查视乳头水肿情况调整剂量，逐渐减量至停药。3.随访计划：出院后2周、1个月、3个月、6个月、12个月定期复诊，复查凝血功能、D-二聚体、肝肾功能、视力视野，3个月时复查头颈部MRV（增强）、脑脊液压力、蛋白S活性及PROS1基因检测，如有头痛加重、肢体无力、抽搐等不适立即就诊。随访结果出院后2周复诊：患者头痛完全消失（NRS评分0分），左侧肢体肌力5级，眼科检查示视乳头水肿减轻，生理凹陷部分恢复，右眼视力0.9，左眼视力0.8，INR为2.3，控制达标，停用甘露醇、甘油果糖，乙酰唑胺减量至0.25g每日1次。出院后1个月复诊：患者无不适症状，已恢复日常家务劳动，视乳头水肿基本消退，视力恢复至右眼1.0、左眼0.9，INR波动在2.1-2.8之间，D-二聚体0.32mg/LFEU（正常），头颅CT显示出血灶完全吸收，仅留少许软化灶，停用乙酰唑胺。出院后3个月复诊：复查增强头颈部MRV显示上矢状窦、右侧横窦、乙状窦基本完全再通，静脉窦血流充盈良好；脑脊液压力155mmH2O（正常）；复查游离蛋白S抗原36%，蛋白S活性35%，仍明显低于正常，PROS1基因检测示杂合错义突变，确诊遗传性蛋白S缺乏症（I型）；评估患者血栓复发风险较高，建议延长抗凝疗程至至少2年，定期随访。出院后6个月复诊：患者无头痛、肢体无力、癫痫等不适，已回归工作岗位，神经系统查体未见异常，视力、视野完全正常，复查MRV显示静脉窦通畅，无新发血栓，INR稳定在2.0-2.5之间，继续当前抗凝方案。病例分析与临床核心问题讨论该病例为典型的产褥期联合遗传性易栓症所致颅内静脉窦血栓形成，诊疗过程中涉及早期识别、诊断鉴别、抗凝策略、预后管理等多个临床核心问题，对基层及非专科医师具有重要的借鉴意义。一、CVST的早期识别与误诊规避CVST是一种相对少见的脑血管病，全球年发病率约0.5-2/10万，占所有卒中的0.5%-1%，但在45岁以下青年人群中占比可达5%-10%，女性发病率为男性的2-3倍，主要与妊娠、产褥期、口服复方避孕药等性别相关高危因素有关。我国数据显示，产褥期CVST发病率约1-2/万次分娩，剖宫产术后风险较顺产高2-3倍，与手术创伤、术后卧床、血液高凝状态叠加密切相关。头痛是CVST最常见的首发症状，约90%的患者可出现，多为进行性加重的全头痛或额颞部痛，活动、平卧时加重，常伴恶心、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高表现，与偏头痛、紧张性头痛、产后生理性头痛表现相似，易导致误诊。国内多中心研究显示，CVST首诊误诊率达35%-40%，中位确诊时间为4天，部分患者因延误诊断出现永久性神经功能缺损甚至死亡。临床实践中，对于存在以下情况的头痛患者，需高度警惕CVST可能：①存在明确易栓高危因素：如产褥期（尤其是产后4周内）、妊娠期、长期口服复方避孕药/激素替代治疗、已知易栓症或血栓家族史、恶性肿瘤、自身免疫病、近期头面部感染、颅脑手术/外伤、长期卧床等；②头痛特点不典型：首次发作的严重头痛、进行性加重的头痛、常规止痛治疗无效的头痛、与体位相关的头痛；③伴随其他征象：伴呕吐、视乳头水肿、局灶神经功能缺损、癫痫发作、意识改变、脑膜刺激征等。对于高度怀疑的患者，不能仅靠头颅CT平扫排除诊断——急性期CVSTCT平扫直接征象（高密度三角征、束带征）阳性率仅25%-30%，多数患者仅表现为间接征象甚至无异常，需进一步行头颈部CTV或增强MRV检查明确诊断。二、CVST的诊断路径与影像价值CVST的诊断需结合临床危险因素、症状体征及影像学检查，其中影像学检查是确诊的核心依据，目前常用的影像检查方法及特点如下：1.头颅CT平扫：为急诊首选筛查手段，可快速排除脑出血、脑肿瘤、蛛网膜下腔出血等急症，直接征象包括上矢状窦后部的高密度三角征、静脉窦走行区的束带征，阳性率低，仅见于25%左右的急性期（发病1周内）患者；间接征象包括静脉性梗死（多位于皮层下，不符合动脉供血区分布）、出血性梗死（约30%-40%的CVST患者合并，形态多不规则）、脑水肿、脑室受压、蛛网膜下腔出血等，对提示诊断有重要价值。2.头颈部CTV：为目前急诊确诊CVST的首选检查，敏感性约95%，特异性约90%，可清晰显示静脉窦血栓的部位、范围、狭窄程度，同时评估脑实质病变情况，检查时间短，费用适中，缺点是需使用碘造影剂，肾功能不全、碘过敏患者禁用。3.头颅MRI+MRV：无辐射，对软组织分辨率高，可根据血栓信号判断病程：急性期（<1周）血栓T1WI呈等信号、T2WI呈低信号，易与静脉窦流空信号混淆，漏诊率较高；亚急性期（1-4周）血栓T1WI、T2WI均呈高信号，为典型表现，诊断准确率高；慢性期（>4周）血栓机化再通，静脉窦内可见不规则流空信号，或遗留管壁增厚、狭窄。MRV包括时间飞跃法（TOF-MRV）和增强MRV，其中TOF-MRV无需造影剂，但易受血流速度影响，对横窦、乙状窦发育不良与血栓的鉴别存在假阳性（约20%-30%的正常人群存在单侧横窦发育不良，以左侧多见），增强MRV准确性与CTV相当，为孕妇、儿童、肾功能不全患者的首选检查。4.数字减影血管造影（DSA）：曾为CVST诊断金标准，但其为有创检查，费用高，目前已不作为常规诊断手段，主要用于CTV/MRV结果不明确、需同时行介入治疗的患者，还可测量静脉窦压力，鉴别原发性颅内压增高与静脉窦狭窄。实验室检查方面，D-二聚体对CVST有一定筛查价值，约80%-90%的患者D-二聚体升高，但D-二聚体正常不能排除CVST，尤其是发病24小时内、血栓局限于单个小静脉窦的患者，需结合临床综合判断。脑脊液检查多表现为压力升高，常规生化可正常或轻度蛋白升高、少量红细胞，主要用于排除颅内感染、蛛网膜下腔出血等疾病。三、CVST的规范化抗凝治疗策略抗凝是CVST的一线核心治疗，目的为阻止血栓进展、促进血栓溶解、预防肺栓塞及血栓复发，其疗效已得到大量循证医学证据支持。临床实践中需重点掌握以下原则：1.启动时机：一旦确诊CVST，无明确抗凝禁忌，应立即启动抗凝治疗，即使合并颅内出血也不是抗凝禁忌。多项Meta分析显示，CVST伴颅内出血患者接受抗凝治疗的死亡率为6.9%，显著低于未抗凝组的28.3%，且出血加重的风险无统计学差异——其机制在于CVST的出血为静脉回流障碍导致的血管渗血，抗凝后血栓溶解、静脉回流改善，反而可降低静脉压，促进出血吸收，与动脉性卒中出血后抗凝禁忌的机制完全不同。2.药物选择：急性期首选低分子肝素，按体重调整剂量，如依诺肝素100IU/kg每12小时1次皮下注射、那屈肝素86IU/kg每12小时1次皮下注射，具有出血风险低、无需常规监测APTT、对胎盘影响小（妊娠期可用）等优点，急性期治疗时长为1-2周。过渡期可选择华法林或新型口服抗凝药（NOACs）：华法林为传统口服抗凝药，需监测INR并维持在2.0-3.0，优点是价格低廉、有明确拮抗剂（维生素K），缺点是受食物药物影响大、需定期抽血监测；NOACs如利伐沙班、阿哌沙班，2019年发表于《柳叶刀·神经病学》的RE-SPECTCVST研究显示，利伐沙班治疗CVST的疗效不劣于华法林，出血风险相似，具有无需监测、使用方便的优点，但价格较高，妊娠期、哺乳期、严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者禁用。3.抗凝疗程：需根据病因个体化制定：①存在一过性可逆危险因素（如产褥期、口服避孕药、颅脑手术/外伤、急性感染）的患者，抗凝疗程为3-6个月；②特发性CVST、轻度遗传性易栓症（如杂合子蛋白S/C缺乏、杂合子因子VLeiden突变）首次发作患者，抗凝疗程为6-12个月；③严重遗传性易栓症（如纯合子突变、抗凝血酶缺乏）、抗磷脂综合征、CVST复发、合并肺栓塞/下肢深静脉血栓的患者，建议长期抗凝，定期评估出血与血栓风险。需特别注意的是，急性期蛋白C、S、抗凝血酶水平降低可能为血栓消耗导致的一过性改变，不能直接诊断遗传性易栓症，需在发病后3个月、停用抗凝药物后复查，结合家族史及基因检测结果明确诊断，避免误判导致过度抗凝或抗凝疗程不足。四、CVST的其他治疗与预后管理除抗凝治疗外，CVST的治疗还包括颅内压增高管理、介入治疗、癫痫管理、病因治疗等多个方面：1.颅内压增高管理：核心为改善静脉回流的抗凝治疗，脱水治疗仅为辅助措施。轻中度颅内压增高可选用甘油果糖、乙酰唑胺，严重颅内压增高有脑疝风险时可短期使用甘露醇，避免长期大剂量使用加重高凝状态及肾损伤；低蛋白血症患者可联合白蛋白提高胶体渗透压。药物治疗无效、出现脑疝迹象时，可行去骨瓣减压术