颅脑损伤诊疗指南2025版

颅脑损伤诊疗指南2025版一、院前急救与转运（一）院前评估1.初级评估遵循ABCDE评估流程，优先处理危及生命的情况：（1）气道（A）：评估气道通畅性，清除口腔异物、呕吐物、血凝块，对于意识障碍（GCS≤8分）、气道保护反射消失、颌面部骨折致气道梗阻的患者，立即建立人工气道，首选经口气管插管，插管采取快速序贯诱导方案，联合应用丙泊酚、利多卡因、瑞芬太尼，避免呛咳升高颅内压，插管过程中维持收缩压不低于目标值。（2）呼吸（B）：评估呼吸频率、节律、胸廓起伏，监测外周血氧饱和度（SpO₂），氧合目标为SpO₂95%~98%，严格避免SpO₂＜90%（低氧可使颅脑损伤病死率升高25%~30%）及长时间纯氧吸入（FiO₂＞0.8持续＞2h可加重脑缺血再灌注损伤），呼吸衰竭患者予容量控制机械通气支持。（3）循环（C）：建立至少2条外周静脉通路，监测血压、心率、末梢循环，低血压定义为收缩压（SBP）＜90mmHg持续＞5min，可使颅脑损伤病死率升高40%以上。血压目标采用年龄分层策略：18~49岁患者SBP≥100mmHg，≥65岁患者SBP≥110mmHg，50~64岁患者可参照上述区间个体化调整。低血容量患者首选平衡盐溶液复苏，禁止使用低渗葡萄糖液（可加重脑水肿）。（4）神经功能（D）：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态，重点记录运动评分（不受气管插管、醉酒、失语等因素干扰），同时评估双侧瞳孔大小、直接/间接对光反射，若出现GCS下降≥2分、单侧瞳孔散大固定、对光反射消失，提示脑疝形成风险。（5）暴露（E）：脱去全部衣物评估全身损伤情况，使用加温毯或保温设备维持核心体温≥35℃，低体温（核心体温＜35℃）可使凝血功能障碍风险升高60%、病死率升高30%。2.次级评估初级评估完成、生命体征稳定后，详细采集受伤信息（受伤时间、受伤机制、外力强度、有无意识丧失、有无喷射性呕吐、既往病史、抗凝/抗血小板用药史），完善全身查体，排查合并伤（血气胸、腹腔内脏出血、脊柱骨折、四肢骨折等），对于多发伤患者按损伤控制性原则优先处理致命性损伤。（二）院前紧急处置1.降颅压治疗指征为高度怀疑脑疝、单侧瞳孔散大固定、GCS进行性下降≥2分。首选3%高渗氯化钠溶液2ml/kg，10~15min快速静脉输注；无高渗盐且肾功能正常（eGFR≥60ml/min/1.73m²）者可予甘露醇0.5~1g/kg快速静滴。2.止血治疗开放性颅脑损伤患者立即予无菌敷料加压包扎止血，禁止向深部填塞敷料（防止骨折片移位刺入脑实质）；合并头皮动脉出血者可临时结扎供血动脉止血。3.镇静镇痛躁动、抽搐患者可予短效镇静镇痛药物（丙泊酚、瑞芬太尼），避免使用苯二氮䓬类药物（影响意识状态评估），镇痛优先，镇静深度以RASS评分0~-2分为宜，抽搐患者首选左乙拉西坦15~30mg/kg静脉输注止痉。（三）转运管理1.转运指征所有颅脑损伤患者需转运至具备24h神经外科急诊、可随时行头颅CT检查及开颅手术能力的Ⅱ级以上医疗机构，中重型颅脑损伤患者需由具备神经外科救治经验的院前急救团队转运。2.转运途中管理血流动力学稳定者头部抬高15°~30°，颈部保持中立位，避免颈静脉受压；血流动力学不稳定者取平卧位，头偏向一侧防止误吸。持续监测生命体征、意识、瞳孔变化，避免剧烈颠簸导致二次损伤。转运前提前告知接收医院急诊及神经外科团队，做好接诊及手术准备。二、急诊室评估与处置（一）初始评估与检查1.评估流程患者到院后立即复核ABCDE状态，完善生命体征、意识、瞳孔评估，对于生命体征不稳定的患者，边抢救边完善检查。2.影像学检查首选头颅CT平扫，可明确颅内血肿、脑挫裂伤、颅骨骨折、蛛网膜下腔出血等病变。中重型颅脑损伤（GCS≤12分）、颅底骨折、颞顶部线性骨折跨越脑膜中动脉沟、创伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）患者，常规行头颈CTA检查，排查创伤性颅内动脉瘤、颈动脉海绵窦瘘、脑血管闭塞，tSAH患者合并脑血管损伤的发生率为12%~18%，早期排查可降低迟发性出血风险30%。怀疑弥漫性轴索损伤（DAI）、脑干损伤的患者，病情稳定后可行头颅MRI平扫+弥散加权成像（DWI）检查。3.实验室检查常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血型、感染性疾病筛查，服用抗凝/抗血小板药物者加测INR、血小板功能、血栓弹力图，疑似中枢性高热者行降钙素原、血培养检查。（二）分型分级1.按病情严重程度分型依据GCS评分分为：轻型（GCS13~15分，意识丧失＜30min）、中型（GCS9~12分，意识丧失30min~6h）、重型（GCS3~8分，意识丧失＞6h）、特重型（GCS3~5分，双侧瞳孔散大、生命体征严重紊乱）。2.按病理类型分型分为头皮损伤、颅骨骨折（线性骨折、凹陷性骨折、颅底骨折）、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿（硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿）、弥漫性轴索损伤、创伤性蛛网膜下腔出血、脑干损伤、下丘脑损伤。3.按受伤时间分型超急性期（受伤＜6h）、急性期（6h~3d）、亚急性期（3d~3周）、慢性期（受伤＞3周）。（三）紧急处置1.气道与呼吸管理GCS≤8分、气道保护反射消失、呼吸衰竭患者立即行气管插管，机械通气目标为PaCO₂35~40mmHg；出现脑疝征象的患者可短暂予过度通气，将PaCO₂降至30~35mmHg，持续时间不超过2h，PaCO₂每降低1mmHg，脑血流量减少2%~3%，过度通气＞6h可使脑缺血风险升高45%。2.循环管理维持血压达标，液体复苏首选平衡盐溶液，低蛋白血症患者可予20%白蛋白10~20g/d，维持血浆白蛋白≥30g/L；容量复苏后血压仍不达标者，首选去甲肾上腺素静脉泵入维持血压。3.降颅压治疗颅内压升高的判定依据包括：头痛呕吐加重、意识障碍进行性下降、瞳孔改变、CT提示中线移位/基底池受压/颅内血肿/脑水肿。（1）一般措施：头位抬高15°~30°，颈部中立，避免压迫颈静脉；维持体温36.5~37.5℃，体温每升高1℃，脑代谢率增加8%~10%，颅内压升高5%~8%；予规范镇静镇痛，避免躁动、呛咳。（2）高渗治疗：首选3%高渗氯化钠，负荷量2~5ml/kg，10~20min输注，维持量0.5~2ml/(kg·h)，监测血钠每6h1次，维持血钠145~155mmol/L，避免血钠＞160mmol/L（可导致渗透性脱髓鞘综合征，发生率3%~5%）。肾功能正常者可选用甘露醇0.25~1g/kg，每6~8h1次，监测血浆渗透压，维持在300~320mOsm/L，eGFR＜30ml/min/1.73m²者禁用甘露醇。4.止血治疗受伤后3h内的中重型颅脑损伤患者，常规予氨甲环酸治疗，负荷量1g静滴10min，随后1g维持静滴6h，可降低进展性出血风险30%、病死率15%；受伤超过3h者不推荐常规使用氨甲环酸，以免增加血栓事件风险。5.抗凝/抗血小板药物逆转服用华法林的患者，予凝血酶原复合物（PCC）25~50IU/kg+维生素K₁10mg静推，维持INR＜1.3；服用达比加群酯者予依达赛珠单抗5g静推逆转；服用利伐沙班、阿哌沙班者予安德沙奈阿尔法400mg静推逆转；服用单种抗血小板药物的患者，不推荐常规输注血小板（可增加血栓事件风险，且无明确改善预后作用），仅在危及生命的大出血时考虑使用。（四）手术指征1.硬膜外血肿出血量＞30ml、颞部出血量＞20ml、血肿厚度＞15mm、中线移位＞5mm，或GCS下降≥2分、出现局灶性神经功能缺损者，需急诊手术清除血肿。2.急性硬膜下血肿出血量＞30ml、中线移位＞10mm，或经药物治疗颅内压仍＞20mmHg、GCS进行性下降、出现脑疝征象者，需急诊手术清除血肿+去骨瓣减压（根据术中脑肿胀情况决定）。3.脑内血肿出血量＞50ml、颞叶血肿＞30ml、小脑血肿＞10ml且第四脑室受压/脑积水，或中线移位＞5mm、颅内压升高经药物治疗无效者，需手术清除血肿。4.凹陷性颅骨骨折凹陷深度＞1cm、位于重要功能区、骨折片刺入脑实质、开放性凹陷性骨折，或合并癫痫、局灶性神经功能缺损者，需行骨折复位术。5.脑室外引流术脑室内出血、急性脑积水导致颅内压升高者，急诊行脑室外引流术，引流脑脊液降低颅内压。（五）轻型颅脑损伤处置1.高危因素筛查存在以下高危因素的患者需行头颅CT平扫：受伤后意识丧失＞30min、逆行性遗忘＞30min、头痛进行性加重、频繁喷射性呕吐、局灶性神经功能缺损、颅底骨折征象、年龄＞65岁、服用抗凝/抗血小板药物、醉酒状态、外伤后癫痫发作。2.观察与随访无高危因素的患者在急诊观察6h，无头痛加重、呕吐、意识改变可回家观察，嘱家属每2~3h唤醒患者，出现意识不清、呕吐加重、肢体活动障碍及时就诊。脑震荡患者以休息为主，避免剧烈运动及过度用脑，可予营养神经、对症止痛治疗，多数患者2周内恢复，10%~20%的患者可出现脑震荡后综合征，需门诊随访3个月以上。三、住院重症监护诊治（一）NICU收治指征重型/特重型颅脑损伤患者、中型颅脑损伤伴进展性出血高风险患者、颅脑损伤术后患者、颅内压升高需持续监测与阶梯治疗的患者，均需收治神经外科重症监护单元（NICU）。（二）颅内压（ICP）监测1.监测指征GCS≤8分且头颅CT异常（血肿、挫伤、水肿、tSAH、脑疝）的患者，常规行有创ICP监测；GCS＞8分但存在意识障碍进行性下降、CT提示进展性病变的患者，可行ICP监测。2.监测方法脑室内导管为ICP监测金标准，可同时引流脑脊液降颅压，优先选用；其次为脑实质内探头、硬膜下探头。监测时间一般为3~7d，根据颅内压稳定情况调整。3.阈值目标成人ICP正常参考值为5~15mmHg，ICP＞20mmHg持续＞5min需启动降颅压治疗；儿童ICP正常参考值为3~10mmHg，＞15mmHg需干预。（三）脑灌注压（CPP）管理CPP=平均动脉压-颅内压，目标值根据脑血管自主调节功能个体化调整：自主调节功能正常者CPP维持60~70mmHg，自主调节功能受损（压力反应指数PRx＞0.3）者CPP维持55~65mmHg；CPP＜50mmHg可导致脑缺血，病死率升高2倍；CPP＞80mmHg可增加肺水肿、急性肾损伤风险。（四）颅内压阶梯治疗1.第一阶梯（基础治疗）：头位抬高15°~30°、颈部中立位，规范镇静镇痛，维持体温、血气、血糖、电解质稳定，避免低氧、低血压、高碳酸血症，维持血钠140~145mmol/L、血糖4.4~10.0mmol/L，严格避免低血糖（＜3.9mmol/L可使脑损伤加重，病死率升高15%）。2.第二阶梯（药物降颅压）：予3%高渗氯化钠或甘露醇行高渗治疗，联合脑脊液外引流（脑室内导管每次引流10~20ml，引流速度＜2ml/min，避免颅内压骤降）。3.第三阶梯（强化治疗）：短暂控制性过度通气（PaCO₂30~35mmHg，持续＜2h）、巴比妥昏迷治疗（戊巴比妥负荷量10mg/kg1h输完，维持量1~5mg/(kg·h)，监测脑电图至爆发抑制状态，注意循环抑制副作用）、亚低温治疗（核心体温32~35℃，持续24~72h，适用于难治性颅内压升高患者）。4.第四阶梯（手术治疗）：经上述治疗后ICP仍持续＞25mmHg超过30min、CT提示弥漫性脑肿胀/中线移位明显的患者，行去骨瓣减压术，采用额颞顶大骨瓣，骨窗大小≥12cm×15cm，下界达颧弓水平，前界达额骨颧突，后界达乳突前方，上界距矢状窦2cm。（五）进展性出血防治颅脑损伤后24h内为进展性出血高发期，发生率为20%~30%，受伤后6h内风险最高。所有中重型颅脑损伤患者常规于受伤后6h、24h复查头颅CT，出现意识下降、神经功能缺损加重、ICP持续升高时随时复查。存在凝血功能障碍的患者，及时补充凝血因子、血小板，纠正凝血紊乱。四、并发症防治（一）创伤性癫痫早发性癫痫（受伤后7d内）高风险患者（脑挫裂伤、颅内血肿、凹陷性骨折、DAI、tSAH），预防性使用左乙拉西坦，负荷量15~30mg/kg，维持量500~1000mgbid，疗程7d，可降低早发性癫痫发生率40%；不推荐预防性使用苯妥英钠（可加重认知功能损害）。晚发性癫痫（受伤7d后）按癫痫规范治疗，首选左乙拉西坦、丙戊酸钠，单药治疗无效者联合用药。（二）深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）重型颅脑损伤患者DVT发生率为20%~40%，PE发生率为2%~5%。入院后24h内启动机械预防（间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜），下肢有骨折、皮肤损伤者除外；出血稳定后（受伤后24~48h复查CT无进展性出血）启动药物预防，予低分子肝素4000~5000IUqd皮下注射，可降低DVT风险50%，不增加颅内出血风险。发生DVT/PE且出血稳定3~7d后，可予治疗剂量抗凝；存在抗凝禁忌者，放置下腔静脉滤器。（三）应激性溃疡重型颅脑损伤患者应激性溃疡发生率为15%~30%，常规予质子泵抑制剂（PPI）预防，如奥美拉唑40mgqd静推，疗程至患者可耐受肠内营养（一般3~5d），避免长期使用（＞2周可增加肠道菌群紊乱、肺部感染风险）。（四）肺部感染肺部感染是颅脑损伤最常见的并发症，发生率为30%~50%，是导致死亡的重要原因。预防措施包括：抬高床头30°、口腔护理q6h、严格无菌吸痰、尽早评估拔管指征、缩短机械通气时间。经验性抗感染治疗覆盖革兰阴性杆菌（含铜绿假单胞菌）及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，后续根据痰培养及药敏结果调整用药。（五）中枢性水电解质紊乱1.中枢性高热：多见于下丘脑、脑干损伤，体温＞39℃，药物退热效果差，首选物理降温（冰毯、冰帽、血管内降温），维持体温36.5~37.5℃，高热持续＞24h的患者预后不良风险升高2倍。2.尿崩症：表现为尿量＞200ml/h持续2h以上、尿比重＜1.005、尿渗透压＜200mOsm/L、血钠升高，予去氨加压素治疗，初始剂量0.05~0.1mgtid口服，或1~4μgivqd，监测尿量及血钠，24h内血钠波动避免超过8mmol/L（可导致渗透性脱髓鞘综合征）。3.抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）：表现为低钠血症、尿钠升高、血渗透压降低，限制液体入量（1000~1500ml/d），严重低钠（＜125mmol/L）伴意识障碍者予3%高渗盐缓慢纠正，血钠升高速度每小时不超过0.5mmol/L。（六）脑积水发生率为5%~15%，急性脑积水（受伤后2周内）表现为ICP升高、意识障碍加重、CT提示脑室系统扩大，首选脑室外引流术；慢性脑积水（受伤2周后）表现为认知下降、步态障碍、尿失禁，首选脑室-腹腔分流术。五、生物标志物与辅助评估技术（一）血液生物标志物1.胶质纤维酸性蛋白（GFAP）+泛素羧基末端水解酶L1（UCH-L1）：联合检测用于轻型颅脑损伤患者的颅内出血风险评估，阴性预测值达99.2%，可减少30%~40%的不必要CT检查。2.神经丝轻链蛋白（NfL）：用于评估弥漫性轴索损伤严重程度及预后，发病后7d血清NfL＞1000pg/ml的患者，6个月后不良预后（GOS-E≤4分）发生率达85%。（二）无创颅内压评估床旁超声测量视神经鞘直径（ONSD），成人ONSD＞5mm提示ICP＞20mmHg，敏感度85%，特异度90%，可用于快速初筛及无法行有创监测的患者。（三）功能影像学弥散张量成像（DTI）可评估白质纤维束损伤程度，用于DAI的诊断及预后判断；功能磁共振（fMRI）、PET-CT可用于评估意识障碍患者的残存脑功能，预测清醒概率。六、康复治疗（一）介入时机生命体征平稳、颅内压稳定（ICP＜20mmHg）、神经功能缺损不再进展后48~72h内启动早期康复，可改善远期功能预后20%以上。（二）康复内容1.意识障碍康复：昏迷患者予多感官刺激（听觉、视觉、嗅觉、触觉刺激）、正中神经电刺激、经颅磁刺激（TMS）、经颅直流电刺激（tDCS），可提高清醒率20%~30%。2.运动功能康复：早期予良肢位摆放、被动关节活动度训练，预防关节挛缩、深静脉血栓；意识清醒后逐步开展床上主动运动、转移训练、平衡训练、步态训练，根据肌力及平衡能力分级调整训练强度。3.认知功能康复：针对注意力、记忆力、执行功能障碍，开展作业治疗、计算机辅助认知训练，受伤后2周内启动训练的患者，6个月后认知功能评分可改善15%~20%。4.吞咽与言语康复：入院后24h内完成吞咽功能筛查，存在吞咽障碍者予冰刺激、球囊扩张训练，必要时留置鼻胃管或行经皮内镜下胃造瘘（PEG），避免误吸。言语障碍患者根据类型（运动性、感觉性、混合性）开展针对性训练。5.精神心理康复：颅脑损伤后抑郁、焦虑发生率为30%~50%，常规进行心理评估，必要时予舍曲林、艾司西酞普兰等抗抑郁药物联合心理疏导，改善患者生活质量。七、特殊人群诊治（一）儿童颅脑损伤儿童GCS评分需结合年龄调整，言语评分对＜2岁患儿采用年龄段适配标准：能被安慰的适宜哭闹为5分、持续易激惹哭闹为4分、仅对疼痛哭闹为3分、呻吟为2分、无反应为1分。儿童ICP正常参考值低于成人，婴幼儿＜10mmHg、新生儿＜5mmHg，ICP＞15mmHg需启动降颅压治疗。儿童硬膜外血肿进展快、代偿能力差，颞部血肿＞15ml即需手术，避免延误脑疝救