口腔正畸病历模板范文

口腔正畸病历模板范文初诊专科病历1.一般资料病历号：初诊日期：年月日就诊科室：口腔正畸科姓名：性别：年龄：岁民族：籍贯：职业：联系电话：常住地址：过敏史：□无□有（具体药物/过敏原：）牙列阶段：□乳牙列□混合牙列□恒牙列（第三磨牙：□已萌出□未萌□先天缺失）生长发育评估（青少年患者填写）：骨龄岁，颈椎分期：□CS1（生长初期）□CS2（生长发育高峰期前）□CS3（生长高峰期早期）□CS4（生长高峰期晚期）□CS5（生长后期）□CS6（生长完成）家族史：□无错合畸形家族史□有（亲属关系：，错合类型：）2.主诉填写规范：需简明扼要表述核心就诊诉求，不超过20字，需包含主要症状与治疗需求。示例：上下前牙排列不齐伴前突，要求矫治。3.现病史填写规范：围绕主诉展开，明确错合畸形的发生时间、发展进程、可能诱因（替牙障碍、不良习惯、外伤等）、既往治疗史、伴随症状及患者核心矫治期望。示例：患者自替牙期（10岁左右）开始出现上下前牙排列不齐，随年龄增长前牙逐渐前突，自觉影响微笑美观及面部轮廓，无明显咬合疼痛、咀嚼困难、发音障碍等不适。幼时存在吮拇指习惯，持续至8岁自行戒除，无乳牙早失、恒牙迟萌、牙外伤史，既往未接受过正畸治疗。现因美观需求来院，希望改善前突面型与牙列不齐，可接受拔牙矫治方案。4.既往史4.1口腔专科既往史□无牙体充填史□有（牙位：，治疗时间：）□无拔牙史□有（牙位/原因：）□无根管治疗史□有（牙位：，治疗时间：）□无牙周治疗史□有（治疗类型：，时间：）□无牙外伤史□有（牙位/时间/预后：）□无乳牙早失/滞留史□有（具体情况：）□无口腔不良习惯□有（类型：□吮指□咬上唇□咬下唇□口呼吸□偏侧咀嚼□吐舌吞咽□夜磨牙持续时间：年，戒除状态：□已戒除□未戒除）其他口腔病史：4.2全身既往史□健康状况良好□系统性疾病（具体诊断：，患病时间：，目前控制情况：，长期用药：）□无手术史□有（手术名称/时间：）□无输血史□有（原因/时间：）□无传染病史□有（类型/控制情况：）重点排查项：□无未控制的重度牙周炎□无颞下颌关节器质性病变□无未控制的糖尿病/甲状腺疾病□无双膦酸盐类药物长期服用史□无严重精神类疾病□无颌骨骨代谢异常疾病其他全身情况：填写说明：若存在正畸禁忌相关疾病，需明确疾病控制程度，多学科会诊评估矫治风险后再决定是否启动治疗。5.专科检查5.1颌面部检查5.1.1正面观面型：□椭圆形□方形□长形□菱形面下1/3比例：□协调（面上1/3:面中1/3:面下1/3≈1:1:1）□过长□过短左右对称性：□完全对称□轻度不对称（部位：，偏向侧）□明显不对称颧骨：□正常□过高□过低□不对称下颌角：□角度正常（约120°）□过宽（<110°）□过窄（>130°）颏部：□居中□偏斜（侧，偏斜量mm）□后缩□前突□过短□过长静止唇齿关系：□上切牙暴露2-3mm（正常）□暴露过多（>3mm）□暴露不足（<1mm）微笑特征：□微笑线协调（上切牙切缘与下唇上缘平行）□露龈笑（程度：□轻度<3mm□中度3-5mm□重度>5mm）□上唇过短□口角不对称5.1.2侧面观面型：□直面型□凸面型□凹面型鼻唇角：□正常（90°-110°）□过锐（<90°）□过钝（>110°）测量值：°颏唇沟：□正常（深度3-5mm）□过深（>5mm）□过浅（<3mm）测量值：mm审美平面（E线，鼻尖点-软组织颏前点连线）：上唇距E线mm下唇距E线mm（参考值：上唇-1.2±2.1mm，下唇0.5±2.0mm，负值为位于E线内侧）下颌平面陡度：□均角□高角□低角填写说明：面下1/3比例以发际-眉弓、眉弓-鼻底、鼻底-颏下点的垂直距离对比判断，正常为三等分；高/低角结合头影测量MP-SN角进一步确认，>35°为高角，<29°为低角。5.2口内检查5.2.1牙体硬组织□牙体形态结构正常□龋坏（牙位：）□充填体（牙位：）□冠/嵌体修复（牙位：）□先天缺失牙（牙位：）□多生牙（牙位：）□埋伏牙（牙位：）□牙釉质发育不全□氟斑牙□四环素牙□牙体缺损（牙位：）5.2.2牙周组织牙龈颜色：□粉红□暗红□鲜红牙龈质地：□坚韧□水肿□松软平均探诊深度：mm出血指数（BI）：级菌斑指数（PLI）：级填写说明：BI分级：0级=探诊无出血；1级=探诊后点状出血；2级=探诊后线状出血；3级=出血沿龈缘扩散；4级=出血溢出龈沟；5级=自发性出血。PLI分级：0级=牙面无菌斑；1级=牙颈部散在点状菌斑；2级=牙颈部菌斑宽度≤1mm；3级=菌斑宽度>1mm，未达1/3牙面。□无牙龈退缩□有（牙位：，退缩深度mm）□无牙周袋□有（牙位：，深度mm）□无牙槽骨吸收□有（类型：□水平型□垂直型程度：□轻度<1/3根长□中度1/3-1/2根长□重度>1/2根长）5.2.3牙列拥挤与间隙上颌牙弓：现有长度mm，应有长度mm，拥挤度mm，分级：□轻度（≤4mm）□中度（4-8mm）□重度（>8mm）□无散在间隙□有间隙（总量mm，部位：）下颌牙弓：现有长度mm，应有长度mm，拥挤度mm，分级：□轻度□中度□重度□无散在间隙□有间隙（总量mm，部位：）牙弓形态：□方圆形□椭圆形□尖圆形牙弓宽度测量：尖牙间宽度上颌mm/下颌mm；第一前磨牙间宽度上颌mm/下颌mm；第一磨牙间宽度上颌mm/下颌mm填写说明：牙弓现有长度为一侧第一恒磨牙近中接触点，沿前磨牙颊尖、尖牙牙尖、切牙切缘至对侧第一恒磨牙近中接触点的弧形距离，需分段测量求和；牙弓应有长度为全部恒牙（第三磨牙除外）的牙冠近远中宽度总和。5.2.4咬合关系5.2.4.1矢状向关系第一恒磨牙关系：左侧：□中性□远中（□轻度□中度□重度）□近中（□轻度□中度□重度）右侧：□中性□远中（□轻度□中度□重度）□近中（□轻度□中度□重度）尖牙关系：左侧：□中性□远中□近中右侧：□中性□远中□近中前牙覆盖：mm，分级：□正常（≤3mm）□Ⅰ度（3-5mm）□Ⅱ度（5-8mm）□Ⅲ度（>8mm）□反覆盖（mm）前牙覆合：mm，分级：□正常（≤3mm，覆盖下切牙1/3以内）□Ⅰ度（1/3-1/2）□Ⅱ度（1/2-2/3）□Ⅲ度（>2/3，咬伤牙龈）□开合（mm，部位：）5.2.4.2横向关系后牙咬合：□正常□反合（侧别：，牙位：）□正锁合（侧别：，牙位：）□反锁合（侧别：，牙位：）上下中线：□对齐（与面中线一致）□上颌偏侧mm□下颌偏侧mm5.2.4.3垂直向关系Spee曲线深度：上颌mm下颌mm□正常□过深（>2mm）□过平补偿曲线曲度：□正常□过大□过小5.3颞下颌关节检查开口度：cm（参考值3.7-4.5cm）开口型：□正常（↓）□偏斜（偏向侧）□弹跳□绞锁关节区压痛：□无□有（部位：□左侧髁突□右侧髁突□左侧咬肌□右侧咬肌□左侧颞肌□右侧颞肌）关节弹响：□无□有（侧别：，时期：□开口初□开口中□开口末□闭口初，性质：□清脆□沉闷□摩擦音）下颌前伸/侧方运动：□正常□受限（前伸最大mm，侧方最大mm）其他：填写说明：开口度为上下中切牙切缘间的垂直距离，若存在前牙开合，需加覆合深度计算实际开口度。5.4功能检查咀嚼效率：□正常□轻度下降□中度下降□重度下降发音功能：□正常□异常（具体表现：）吞咽模式：□正常□吐舌吞咽6.辅助检查6.1模型分析Bolton指数：前牙比=（下颌6颗前牙宽度和÷上颌6颗前牙宽度和）×100%=%，参考值78.8%±1.7%，□正常□过大（下颌牙量相对过剩，易出现前牙反合/覆盖不足）□过小（上颌牙量相对过剩，易出现前牙覆盖过大/散在间隙）全牙比=（下颌12颗牙宽度和÷上颌12颗牙宽度和）×100%=%，参考值91.5%±1.7%，□正常□过大□过小牙弓对称度：□对称□不对称（部位：，偏移量mm）Moyers预测分析（替牙期患者填写）：上颌左侧拥挤预测值mm，右侧mm，总拥挤mm；下颌左侧拥挤预测值mm，右侧mm，总拥挤mm其他分析：6.2头影测量分析（基准平面：SN平面，恒牙正常合参考值来源于傅民魁《口腔正畸学》第7版）硬组织测量项目：SNA角：°（参考值82.8±2.0°，反映上颌骨相对于前颅底的前后位置）SNB角：°（参考值80.1±1.9°，反映下颌骨相对于前颅底的前后位置）ANB角：°（参考值2.7±2.0°，反映上下颌骨前后向位置差，>4°为骨性Ⅱ类，<0°为骨性Ⅲ类）U1-SN角：°（参考值104.8±4.5°，反映上颌中切牙唇舌向倾斜度）L1-MP角：°（参考值92.6±5.0°，反映下颌中切牙唇舌向倾斜度）MP-SN角：°（参考值32.5±3.5°，反映下颌平面陡度，判断垂直骨面型）U1-NA角：°U1-NA距：mm（参考值22.8±5.5°、5.1±2.4mm，反映上颌切牙相对于基骨的位置）L1-NB角：°L1-NB距：mm（参考值30.3±5.8°、6.7±2.1mm，反映下颌切牙相对于基骨的位置）U1-L1交角：°（参考值125.4±7.2°，反映上下切牙的相对倾斜度）Wits值：mm（参考值-1.0±1.5mm，反映上下颌基骨的前后位置关系，>2mm为骨性Ⅱ类，<-3mm为骨性Ⅲ类）Y轴角：°（参考值65.9±2.9°，反映下颌生长方向）软组织测量项目：面凸角：°（参考值170.5±5.5°，反映软组织侧貌凸度）鼻唇角：°（参考值97.6±10.5°，反映鼻底与上唇的角度关系）颏唇沟深度：mm（参考值4.1±1.8mm）上唇-E线距：mm下唇-E线距：mm头影测量总结：骨性分类：□骨性Ⅰ类□骨性Ⅱ类□骨性Ⅲ类垂直骨面型：□均角□高角□低角上颌位置：□正常□前突□后缩下颌位置：□正常□前突□后缩上前牙：□正常□唇倾□舌倾下前牙：□正常□唇倾□舌倾6.3影像学检查6.3.1全景片（曲面断层片）□全口恒牙列完整□先天缺失牙（牙位：）□多生牙（牙位：）□埋伏牙（牙位：，位置描述：）牙根情况：□所有牙牙根形态正常，无弯曲、吸收□牙根弯曲（牙位：，弯曲部位/角度：）□牙根吸收（牙位：，程度：）牙槽骨情况：□全口牙槽骨高度正常□牙槽骨吸收（部位：，程度：）颌骨情况：□上下颌骨形态正常，无占位性病变□异常（描述：）颞下颌关节：□双侧髁突形态对称，无骨质破坏、吸收□异常（描述：）上颌窦：□双侧上颌窦形态正常，黏膜无增厚□异常（描述：）其他：6.3.2根尖片（按需拍摄）拍摄牙位：，检查结果：6.3.3CBCT（按需拍摄）检查指征：□埋伏牙/多生牙定位□骨性错合三维评估□颞下颌关节器质性病变评估□气道狭窄评估□种植体支抗术前骨量评估□牙根吸收精准评估检查结果：6.3.4骨龄片（青少年患者）□手腕骨片□颈椎骨龄片评估结果：骨龄岁，生长阶段：6.4口内外标准照片（共9张，按需加拍）□正面面像□正面微笑像□侧面面像□45°侧面面像□右侧后牙咬合像□前牙正面咬合像□左侧后牙咬合像□上颌牙弓合面像□下颌牙弓合面像照片存储编号/路径：7.诊断7.1错合畸形分类安氏分类：□安氏Ⅰ类错合□安氏Ⅱ类1分类错合□安氏Ⅱ类2分类错合□安氏Ⅲ类错合□安氏Ⅲ类亚类毛氏分类：7.2其他诊断□骨性Ⅰ类/Ⅱ类/Ⅲ类□高角/均角/低角□上颌前突/后缩□下颌前突/后缩□慢性龈炎□慢性牙周炎□牙体龋病□牙列缺损□颞下颌关节紊乱病□露龈笑□上下颌牙列拥挤□前牙深覆合/深覆盖/反合/开合8.矫治设计8.1矫治目标美观目标：排齐上下牙列，纠正前牙覆合覆盖与中线偏斜，改善面下1/3侧貌与微笑美学，协调上下唇与审美平面的位置关系功能目标：建立双侧后牙尖窝交错的稳定咬合关系，恢复正常咀嚼效率，消除咬合创伤，改善颞下颌关节功能健康目标：维护牙周健康，避免医源性牙根吸收、牙体脱矿等并发症，保障牙列与颌骨的长期健康稳定目标：建立平衡的咬合与肌肉功能协调，降低复发风险，维持长期矫治效果8.2矫治方案□首选方案：矫治类型：□非拔牙矫治□拔牙矫治（拔除牙位：□双侧上颌第一前磨牙□双侧下颌第一前磨牙□双侧上颌第二前磨牙□双侧下颌第二前磨牙□其他：，拔牙原因：）矫治器选择：□金属自锁托槽（0.022英寸槽沟，直丝弓技术）□陶瓷自锁托槽□无托槽隐形矫治器（品牌/型号：）□舌侧矫治器□功能矫治器（类型：，适应证：）支抗设计：□轻度支抗□中度支抗□强支抗支抗方式：□横腭杆□Nance弓□口外弓□种植体支抗（植入部位：，数量：）□颌间牵引矫治周期预估：个月□备选方案：矫治类型：矫治器选择：支抗设计：矫治周期预估：方案差异说明：（需明确两种方案的优缺点、适应证、效果差异，供患者选择）8.3矫治阶段划分第一阶段：排齐整平期（约个月）：从细镍钛圆丝开始逐步更换弓丝，排齐错位牙列，整平Spee曲线，建立正常托槽槽沟水平，为后续间隙关闭做准备。第二阶段：间隙关闭与咬合调整期（约个月）：使用不锈钢方丝作为主弓丝，配合颌间牵引、种植体支抗等关闭拔牙间隙或散在间隙，调整后牙矢状向关系，纠正前牙覆合覆盖与中线偏斜。第三阶段：精细调整期（约个月）：精细调整个别牙位、牙轴与咬合接触关系，确保上下牙列尖窝交错吻合，牙根平行，咬合稳定。第四阶段：保持期（至少2年）：拆除矫治器后戴用保持器，维持矫治效果，防止复发。8.4知情告知已向患者及家属充分告知矫治方案、矫治周期、总费用、可选方案差异、可能的并发症与风险、患者配合要求等内容，患者及家属表示理解并同意选择方案，签署知情同意书。9.正畸治疗知情同意书（附页，核心要点如下）（1）正畸治疗为个性化医疗行为，矫治效果受个体颌骨生长潜力、配合程度、口腔习惯等因素影响，存在个体差异。（2）矫治初期（1-7天）可能出现牙齿酸胀、疼痛、咀嚼无力、黏膜溃疡等不适，一般可自行缓解，必要时需就诊处理。（3）若口腔卫生维护不佳，可能出现牙面脱矿、龋齿、牙龈炎症、牙周萎缩、牙根暴露等并发症，需额外承担相关治疗费用。（4）矫治过程中可能出现不同程度的牙根吸收，多数为轻度吸收不影响牙齿功能，极少数严重者可能出现牙齿松动、脱落。（5）原有颞下颌关节紊乱病的患者，矫治过程中可能出现关节弹响、疼痛、开口受限等症状加重的情况，需联合颞下颌关节专科治疗。（6）若未按医嘱戴用牵引装置、橡皮圈、保持器，或未按时复诊，可能导致矫治效果不佳、矫治周期延长、支抗丧失、错合复发等不良后果。（7）矫治费用不含拔牙、补牙、洗牙、根管治疗、种植体支抗植入、保持器更换、额外影像检查等费用，相关治疗需另行缴费。（8）生长发育期患者矫治后，若颌骨生长存在异常（如下颌过度生长），可能导致错合畸形复发，需长期观察，必要时需成年后联合正颌手术治疗。（9）保持器需按医嘱长期戴用，常规前12个月全天戴用（进食、刷牙除外），12个月后改为夜间戴用至少2年，部分患者需长期夜间维持，否则可能出现牙列移位、复发。（10）其他特殊风险：患者签字：日期：家属签字（未成年人/无民事行为能力人）：日期：医师签字：日期：10.初诊处理（1）口腔卫生宣教，指导正畸专用牙刷、牙线、间隙刷的使用方法（2）□先行牙周基础治疗（全口洁治/龈下刮治），2周后复查牙周情况（3）□拔除正畸牙，术后1周复诊评估创口愈合情况（4）制取工作模型，拍摄口内外标准照片、全景片、头影测量片，完善矫治前资料（5）预约初戴矫治器时间，告知初戴注意事项（6）其他：医师签名：复诊病历模板填写规范：每次复诊需当日完成记录，内容包括上次复诊后反应、本次检查结果、处理措施、下次复诊时间与医嘱，医师需手写签名确认。复诊日期：年月日距上次复诊：周上次复诊后情况：（需记录患者不适症状、配合情况、牵引/矫治器戴用情况、口腔卫生维持情况等）示例：患者诉上次更换弓丝后前牙酸胀3天，已自行缓解，按医嘱全天戴用Ⅱ类牵引橡皮圈，每日更换，口腔卫生维持良好，无托槽脱落情况。本次检查：1.口腔卫生：□良好□一般□较差菌斑指数：级牙龈情况：□正常□轻度红肿□明显红肿出血2.矫治器情况：□托槽/带环无松动脱落□托槽脱落（牙位：）□带环松动（牙位：）3.弓丝情况：上颌弓丝（型号/状态），下颌弓丝（型号/状态），□无变形□变形/折断（部位：）4.牙列与咬合：牙列排列：□较前改善□无明显变化□出现新的错位（牙位：）剩余间隙：上颌侧mm/侧mm，下颌侧mm/侧mm磨牙关系：左侧□中性□远中□近中右侧□中性□远中□近中前牙覆盖：mm覆合：mm中线：□对齐□偏侧mm5.牙周情况：□探诊无出血□探诊出血（部位：）□牙龈退缩（部位：，深度mm）6.颞下颌关节：□无异常□弹响/疼痛（描述：）本次处理：示例：1.全口牙面清洁，去除粘接剂残留与菌斑；2.拆除上下颌0.018英寸镍钛圆丝，更换为0.019×0.025英寸镍钛方丝；3.调整双侧Ⅱ类牵引力度，更换为3/8盎司橡皮圈，嘱全天戴用；4.口腔卫生指导，强调后牙区清洁。医嘱：下次复诊时间：年月日医师签名：矫治结束与保持阶段病历1.矫治结束记录拆除矫治器日期：年月日总矫治疗程：个月结束时检查：（1）颌面部：正面观左右对称，面下1/3比例协调，侧面观为面型，鼻唇角°，上下唇距E线分别为mm、mm，微笑时牙龈暴露mm，美观效果符合预期。（2）口内检查：全口牙列排列整齐，无扭转错位，上下中线对齐（与面中线一致），双侧后牙中性关系，尖窝交错良好，前牙覆合mm、覆盖mm，咬合稳定。牙龈颜色粉红，质地坚韧，探诊深度≤2mm，无出血，牙面无明显脱矿。（3）颞下颌关节：开口度cm，开口型正常，关节区无压痛、弹响，功能正常。结束时辅助检查：（1）全景片：全口牙牙根形态正常，无明显根吸收，牙槽骨高度稳定，第三磨牙位置正常，髁突对称。（2）头影测量（对比矫治前）：SNA°，SNB°，ANB°，U1-SN°，L1-MP°，软组织侧貌改善明显。（3）结束模型：牙列排列整齐，咬合关系良好，Bolton指数协调。（4）结束标准照片：共9张，已存入病历。矫治效果评价：□完全达到预设矫治目标□基本达到矫治目标（未达目标说明：）保持方案：（1）上下颌压膜保持器：前12个月全天戴用（进食、刷牙时取下），12个月后改为仅夜间戴用，持续至少2年，2年后根据复查情况调整戴用频率，建议长期夜间维持。（2）下颌前牙舌侧固定保持器：粘接于下颌尖牙至尖牙舌侧，长期保留，每1