入院记录书写规范及示例

入院记录书写规范及示例入院记录是住院病历的核心法定医疗文书，由经治执业医师在患者入院后24小时内完成，是医疗过程客观记录、医疗质量核心评价依据、医疗纠纷举证关键证据及医保费用审核基础资料，其书写质量直接反映医疗机构医疗服务能力与医师执业水平。依据国家医疗质量管理及病历书写相关规范要求，结合临床实际工作需求，现将入院记录书写规范及具体示例明确如下：一、书写基本要求（一）主体资质要求1.入院记录须由在本医疗机构注册的执业医师书写并签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的入院记录，须经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签署全名及日期，方具备法律效力。2.进修医师须由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写入院记录。（二）完成时限要求1.普通患者入院记录应当在患者入院后24小时内完成；危重患者因病情危急、来不及书写完整入院记录的，应当先书写首次病程记录（入院8小时内完成），入院记录仍须在24小时内补充完成。2.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，替代入院记录与出院记录；患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（三）内容真实性要求1.所有内容须以患者本人/家属陈述、体格检查、辅助检查结果及客观诊疗经过为依据，严禁虚构、夸大、隐瞒病情，不得主观臆断。2.病史陈述者须明确身份（姓名、与患者关系、联系方式）及陈述可靠程度，分为“可靠”“基本可靠”“不可靠”三级：患者本人陈述且意识清楚、认知正常的为可靠；家属/陪护人员全程陪同、知晓病情的为基本可靠；路人/急救人员代述、病情信息不完整的为不可靠，须注明“病史采集不完整，待患者意识清楚后补充”。（四）格式规范要求1.手写入院记录须使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、卷面整洁，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；错字修改须用双线划在错字上，在旁边书写正确内容，并签署修改人姓名及修改日期，修改时间精确到日。2.电子入院记录须符合电子病历应用管理相关规范要求，使用统一的电子病历系统书写，医师电子签名须经第三方认证，修改须保留修改痕迹、修改人及修改时间。3.时间记录统一使用24小时制，精确到时分，日期格式为“YYYY-MM-DDHH:MM”，如2024-05-2014:30。4.医学术语须使用全国统一的临床医学术语，度量衡使用法定计量单位（如长度用cm/m、质量用g/kg、血压用mmHg、体温用℃、药物剂量用g/mg/μg等），不得使用方言、俚语、非规范缩写。（五）内容完整性要求入院记录须涵盖一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性患者）、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名16项核心模块，不得缺项、漏项，确无相关内容的须注明“无”“未查”“不详”等明确表述，不得空白。二、各模块书写细则（一）一般项目1.书写内容：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度、联系电话、身份证号/医保卡号。2.书写要求：（1）年龄须写实足年龄，不得写“成年”“不详”，确无法获知的须注明“家属诉约XX岁”；新生儿写日龄（如“生后3天”），婴幼儿写月龄（如“10月龄”），儿童写岁+月龄（如“5岁6月”）。（2）婚姻状况须明确表述为“未婚”“已婚”“离异”“丧偶”，不得写模糊表述。（3）职业须写具体职业，如“小学教师”“建筑工人”“务农”“无业”“退休”，不得写“干部”“工人”等笼统表述；未成年人写“学生”“学龄前儿童”。（4）现住址须写能联系到患者的详细地址，精确到门牌号，住院患者留陪住人员联系电话，确保紧急情况能及时联系。（5）入院日期为患者实际办理入院的时间，精确到时分，与入院登记时间一致；记录日期为书写入院记录的时间，精确到时分。3.常见错误：年龄表述模糊、职业笼统、地址不详、时间仅精确到日。（二）主诉1.书写内容：导致患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间，或辅助检查异常、疾病诊疗需求及持续时间。2.书写要求：（1）简明扼要，字数通常控制在20字左右，特殊情况可适当延长，但不得超过30字。（2）优先使用症状/体征表述，避免直接用诊断名称作为主诉；若患者无明显症状，因体检发现异常、定期复查、特殊治疗入院的，可使用检查异常、疾病名称表述，如“查体发现肺部结节1周”“确诊肺腺癌2月，拟行第3周期化疗”。（3）时间表述准确：急性起病精确到小时/分钟（如“突发胸痛2小时”），慢性疾病按实际病程表述（如“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热3天”）。（4）语序符合逻辑：主要症状在前，伴随症状在后，时间与症状对应，不得主次颠倒、时间错位，如不得写“发热3天，咳嗽10天”，应写“咳嗽10天，加重伴发热3天”。（5）主诉须与现病史核心内容一致，不得出现主诉与现病史无关的情况。3.常见错误：主诉过长、主次颠倒、用诊断代替症状、时间模糊、与现病史不一致。（三）现病史1.书写内容：围绕主诉展开，记录本次疾病的发生、发展、诊疗经过及入院前的一般情况，是入院记录的核心内容。2.书写要求：（1）起病情况：明确起病时间、地点、诱因（如受凉、劳累、情绪激动、饮食不洁、外伤、无明显诱因等）、起病缓急（急性、亚急性、慢性）。（2）主要症状特点：详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、加重或缓解因素；疼痛类症状可采用VAS评分（0-10分）量化程度，如“右上腹阵发性绞痛，VAS评分6分，每次持续约2小时，每日发作3-4次，进食油腻食物后加重，弯腰抱膝位后稍缓解”。（3）伴随症状：记录与主要症状相关的阳性伴随症状，同时记录有鉴别意义的阴性症状，如胸痛患者须记录有无反酸、烧心、心悸、头晕、咯血等，作为鉴别诊断的依据，不得只写阳性症状、遗漏阴性症状。（4）诊疗经过：按时间顺序记录患者发病后至入院前的所有诊疗情况，包括就诊医疗机构名称（如“当地县人民医院”“我院门诊”）、检查项目及具体结果（须有量化数据，不得写“查血有炎症”等模糊表述）、诊断名称（加引号）、用药情况（药物名称、剂量、用法、疗程）、治疗效果（具体改善或加重情况，不得写“吃药不管用”等模糊表述）。（5）发病以来一般情况：记录发病后的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化情况，如“发病以来，精神欠佳，食欲较前下降约1/3，睡眠差，每日睡眠约4小时，大便干结，每日1次，小便正常，体重较前下降约2kg（近1个月）”，不得只写“一般情况可”。（6）与本次疾病直接相关的慢性基础疾病，须在现病史开头简要交代其长期病程及控制情况，如慢性阻塞性肺疾病急性加重患者，须先写“患者10年前开始出现反复咳嗽、咳痰，秋冬季节加重，诊断为‘慢性阻塞性肺疾病’，平素规律吸入噻托溴铵粉吸入剂18μg每日1次，症状控制尚可”，再描述本次加重的情况。（7）按时间顺序顺叙书写，不得倒叙、插叙，逻辑清晰，重点突出，避免流水账。3.常见错误：与主诉无关、时间顺序混乱、症状描述模糊、阴性症状遗漏、诊疗经过无具体数据、一般情况缺项。（四）既往史1.书写内容：患者过去的健康状况及疾病、手术、外伤、输血、过敏、预防接种等情况。2.书写要求：（1）既往健康状况：明确表述为“平素体健”“平素体质较差”等。（2）疾病史：按时间顺序记录所有既往疾病，包括疾病名称、确诊时间、诊疗情况、目前控制情况，如“高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，平素规律口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在130/80mmHg左右”；传染病史（如肝炎、结核、梅毒、艾滋病等）须详细记录确诊时间、诊疗情况、目前状态。（3）手术外伤史：记录手术名称、时间、原因、医疗机构、术后恢复情况，如“2018年因急性阑尾炎于XX县人民医院行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复好”；外伤记录受伤时间、原因、部位、处理情况、恢复情况。（4）输血史：记录输血时间、原因、血量、血型、有无输血反应，如“2020年因消化道出血于我院输注悬浮红细胞400ml，无输血反应”。（5）过敏史：记录药物、食物过敏史，明确过敏原及过敏反应表现，如“青霉素过敏，表现为全身皮疹、瘙痒”；无过敏史的写“无食物及药物过敏史”，不得写“过敏史不详”，确不详的须注明。（6）预防接种史：记录预防接种的情况，如“预防接种史按国家规定进行”“预防接种史不详”。3.常见错误：疾病史记录笼统、无控制情况、过敏史不详、手术史遗漏。（五）个人史1.书写内容：出生地、久居地、生活习惯、烟酒嗜好、职业及工作环境、疫区疫水接触史、毒物/粉尘/放射性物质接触史、冶游史等；儿童患者需增加喂养史、生长发育史。2.书写要求：（1）出生地及久居地：记录省、市、区县，有无疫区、疫水接触史，有无地方病流行区居住史。（2）烟酒嗜好：量化记录吸烟年限、每日吸烟量、戒烟情况，如“吸烟20年，每日约20支，未戒烟”；饮酒记录饮酒年限、每日饮酒量、酒的种类、戒酒情况，如“饮酒15年，每日饮52度白酒约100g，未戒酒”；无烟酒嗜好的写“无烟酒嗜好”。（3）职业及工作环境：记录具体职业，有无职业暴露史，如“煤矿工人，从事采煤工作15年，有粉尘接触史”。（4）冶游史：有无不洁性生活史，否认的写“否认冶游史”，有相关情况的如实记录。（5）儿童患者喂养史：记录喂养方式（母乳/人工/混合喂养）、辅食添加时间、断奶时间；生长发育史：记录身高体重增长情况、出牙时间、走路时间、说话时间、上学情况、学习成绩。3.常见错误：烟酒嗜好无量化、职业暴露史遗漏、儿童生长发育史缺项。（六）婚育史1.书写内容：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、生育情况；女性患者需单独记录月经史。2.书写要求：（1）婚姻状况：与一般项目中的婚姻状况对应，记录结婚年龄、配偶健康状况，如“28岁结婚，配偶体健”；离异/丧偶的记录离异/丧偶时间。（2）生育史：男性记录育有子女数、子女健康状况；女性记录孕次、产次、流产次、早产次、死胎死产次、分娩方式、新生儿健康状况，如“孕2产1，2010年足月顺产1女，体健，2015年人工流产1次”。3.常见错误：生育史记录笼统、女性孕产次记录不全。（七）月经史（女性患者）1.书写内容：初潮年龄、月经周期、经期天数、经量、痛经情况、末次月经时间、绝经年龄、绝经后有无异常阴道流血流液。2.书写格式：初潮年龄经期天数/月经周期天数末次月经时间（或绝经年龄），如“14岁5天/28-30天2024-05-01”，经量中等，无痛经。3.常见错误：末次月经时间遗漏、绝经后情况未记录。（八）家族史1.书写内容：父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无遗传性疾病、传染病史，有无与患者类似的疾病史，有无早发心脑血管疾病、肿瘤等家族史；儿童患者需记录父母是否近亲结婚、母孕期情况。2.书写要求：按直系亲属顺序记录，已故亲属记录去世原因、年龄，如“父亲健在，患高血压病10年；母亲65岁时因肺癌去世；1弟1妹，均体健；否认家族性遗传性疾病、传染病史”。3.常见错误：家族史记录过于简单、重要家族疾病遗漏。（九）体格检查1.书写内容：按一般情况、生命体征、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、肛门直肠外生殖器、脊柱四肢、神经系统的顺序书写全身体格检查结果。2.书写要求：（1）生命体征须记录具体数值：体温、脉搏、呼吸、血压，不得写“生命体征平稳”。（2）阳性体征详细描述部位、性质、程度，阴性体征简要记录；有鉴别意义的阴性体征须明确记录，如胸痛患者须记录胸廓无压痛、双肺呼吸音清、心脏听诊无杂音等。（3）按顺序书写，避免遗漏，不得编造体征。（4）标准全身体格检查书写框架：一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。生命体征：体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可；巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛，口唇无发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部：软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动有力，未触及震颤，心界不大，心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部：平软，未见胃肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。肛门直肠外生殖器：未查（或“未见异常”）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。3.常见错误：顺序混乱、生命体征无具体数值、阳性体征描述不清、鉴别相关阴性体征遗漏。（十）专科情况1.书写内容：针对患者所属专科疾病的重点体格检查结果，是入院记录的专科特色模块。2.书写要求：（1）突出专科特点，比全身体格检查更详细、更有针对性，避免与全身体格检查内容过度重复。（2）呼吸科专科示例：“胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，右肺下叶可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。”骨科专科示例：“左小腿中段肿胀、畸形，局部皮肤可见长约3cm擦伤，渗血，压痛明显，可触及骨擦感及反常活动，左足背动脉搏动可触及，左足趾感觉、活动正常，足趾毛细血管充盈时间正常。”3.常见错误：与全身体格检查完全重复、无专科重点、阳性体征描述不详细。（十一）辅助检查1.书写内容：患者入院前完成的与本次疾病相关的所有辅助检查结果。2.书写要求：（1）按检查时间先后顺序排列，注明检查时间、检查机构、检查项目及具体结果，如“2024-05-20我院门诊血常规：白细胞12.3×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.1%，血红蛋白135g/L，血小板230×10^9/L；2024-05-20我院门诊胸部CT：右肺下叶斑片状高密度影，边界模糊，考虑炎症”。（2）外院检查须注明外院全称，如“2024-05-19XX县人民医院心电图：窦性心律，ST段V1-V4导联抬高0.2-0.4mV”。（3）无入院前辅助检查的，写“暂缺（入院后完善相关检查）”，不得写“无”。3.常见错误：未注明检查时间及机构、结果无具体数据、检查项目顺序混乱。（十二）初步诊断1.书写内容：根据患者病史、症状、体征、辅助检查得出的入院时的诊断，按主次顺序排列。2.书写要求：（1）主要诊断在前，次要诊断在后，诊断名称规范，使用ICD-10标准诊断名称，不得使用简称、俗称。（2）诊断须完整，如高血压病须分级分层（高血压病3级很高危），糖尿病须分型（2型糖尿病），不得只写“高血压”“糖尿病”。（3）暂不能明确诊断的，写“XX待查”，并列出可能的诊断，加问号，如“腹痛待查：急性胆囊炎？胆囊结石？”。（4）规范示例：初步诊断：1.右肺下叶肺炎2.2型糖尿病3.高血压病3级（很高危）3.常见错误：诊断顺序颠倒、诊断名称不规范、诊断不完整、待查诊断未列可能疾病。（十三）诊断依据1.书写内容：支持初步诊断的依据，按主要诊断、次要诊断分别书写，每个诊断的依据包括病史、症状、体征、辅助检查四个方面。2.书写要求：（1）主要诊断依据须充分，次要诊断依据须明确，不得只写主要诊断依据、遗漏次要诊断依据。（2）规范示例：诊断依据：（一）右肺下叶肺炎1.病史：老年男性，有长期吸烟史，受凉后出现咳嗽、咳黄痰伴发热3天；2.症状：咳嗽，咳黄脓痰，量约50ml/日，伴发热，最高体温38.9℃，伴乏力、食欲下降，无咯血、胸痛、呼吸困难；3.体征：右肺下叶可闻及湿性啰音；4.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，胸部CT示右肺下叶斑片状高密度影。（二）2型糖尿病1.既往史：2型糖尿病病史5年，平素口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次，未规律监测血糖；2.入院随机血糖：11.2mmol/L。（三）高血压病3级（很高危）1.既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，平素规律口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制尚可；2.合并2型糖尿病，危险分层为很高危。3.常见错误：依据不充分、次要诊断依据遗漏、依据与诊断不对应。（十四）鉴别诊断1.书写内容：与主要诊断需要鉴别的常见疾病，每个疾病须写鉴别点及排除理由。2.书写要求：（1）选择3-4个临床常见、需要重点鉴别的疾病，不得选无关疾病。（2）每个鉴别诊断须说明该病的典型特点，结合患者情况说明不支持的理由，以及进一步检查的措施。（3）规范示例：鉴别诊断：1.肺结核：多有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，病灶多发生于上叶尖后段、下叶背段，痰找抗酸杆菌、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验等可辅助鉴别。患者无结核中毒症状，胸部CT表现为右肺下叶斑片影，暂不支持，可进一步完善结核相关检查排除。2.支气管肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、咯血、体重下降，胸部CT表现为肿块影，可有分叶、毛刺、胸膜牵拉征等恶性征象。患者老年男性，有长期吸烟史，需警惕本病可能，可予规范抗感染治疗后复查胸部CT，观察病灶吸收情况，必要时行胸部增强CT、肿瘤标志物、支气管镜等检查鉴别。3.肺脓肿：多有高热、咳大量脓臭痰，胸部CT可见脓腔及液平。患者无大量脓臭痰，胸部CT未见脓腔及液平，暂不支持，可完善痰培养进一步排除。3.常见错误：鉴别疾病选择不当、无鉴别点、理由不充分。（十五）诊疗计划1.书写内容：针对患者病情制定的具体诊疗方案，分一般治疗、检查计划、治疗计划、病情告知等部分。2.书写要求：（1）具体可行，不得写“完善相关检查、对症治疗”等笼统表述。（2）规范示例：诊疗计划：1.一般治疗：卧床休息，清淡易消化饮食，多饮水，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录24小时出入量。2.检查计划：完善血常规、C反应蛋白、降钙素原、痰培养+药敏试验、血培养、肝肾功能、电解质、空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血脂、凝血功能、肿瘤标志物、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、心电图、心脏彩超、腹部彩超等检查，评估病情及基础疾病控制情况，指导治疗方案调整。3.治疗计划：（1）抗感染治疗：给予注射用头孢曲松钠他唑巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注每12小时1次，覆盖社区获得性肺炎常见致病菌；（2）化痰治疗：给予盐酸氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化钠注射液20ml静脉推注每日3次，促进痰液排出；（3）退热治疗：体温超过38.5℃时给予布洛芬混悬液10ml口服退热，辅以物理降温；（4）降糖治疗：继续二甲双胍缓释片0.5g口服每日2次，监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖情况调整降糖方案；（5）降压治疗：继续硝苯地平控释片30mg口服每日1次，监测血压，维持血压在130/80mmHg左右。4.病情告知：向患者及家属交代病情、诊疗方案、可能的并发症（如感染性休克、呼吸衰竭、血糖波动等）及预后，患者及家属表示理解，签署相关知情同意书。5.必要时请内分泌科、心内科会诊协助诊疗。3.常见错误：计划笼统、无具体药物及剂量、无检查目的。（十六）医师签名书写医师签署全名，字迹清晰可辨；实习/试用期医师书写的入院记录，须由带教执业医师审阅后签署全名及审阅日期，带教医师签名在前，书写医师签名在后。三、完整入院记录示例一般项目：姓名：张桂兰，性别：女，年龄：62岁，民族：汉族，婚姻状况：已婚，出生地：山东省济南市历城区，现住址：济南市历城区花园路XX号XX小区3号楼2单元501室，职业：退休教师，入院日期：2024-05-2014:30，记录日期：2024-05-2016:10，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠，联系电话：138XXXX5678，身份证号：3701121962XXXX1234。主诉：反复咳嗽、咳黄痰伴发热3天。现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽，咳黄脓痰，量约50ml/日，伴发热，最高体温38.9℃，伴乏力、食欲下降，无咯血、胸痛、呼吸困难，无反酸、烧心、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。发病后未自行用药，1天前至我院门诊就诊，查血常规示“白细胞12.3×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.1%，血红蛋白135g/L，血小板230×10^9/L”，胸部CT示“右肺下叶斑片状高密度影，边界模糊，考虑炎症”，门诊给予“头孢克肟胶囊0.1g每日2次口服”治疗1天，症状无明显缓解，仍有发热、咳嗽，为进一步诊治，门诊以“右肺下叶肺炎”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，食欲较前下降约1/3，睡眠差，每日睡眠约5小时，大便干结，每日1次，小便正常，体重较前下降约1kg（近1周）。既往史：平素体质尚可。高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，平素规律口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在130/80mmHg左右。2型糖尿病病史5年，最高空腹血糖12.5mmol/L，平素口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次，未规律监测血糖，血糖控制情况不详。否认冠心病、脑血管病病史。否认肝炎、结核等传染病史。2015年因胆囊结石于我院行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复好。否认外伤史。否认输血史。青霉素过敏，表现为全身皮疹、瘙痒。无食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史：出生地山东省济南市历城区，久居济南，无疫区、疫水接触史，无地方病流行区居住史。无烟酒嗜好。退休前为小学教师，无粉尘、毒物、放射性物质接触史。否认冶游史。婚育史：25岁结婚，配偶体健。孕2产1，1988年足月顺产1女，体健，1992年人工流产1次。月经史：14岁5天/28-30天52岁绝经，绝经后无异常阴道流血流液。家族史：父亲健在，患高血压病15年；母亲68岁时因脑梗死去世；1弟，体健；否认家族性遗传性疾病、传染病史。体格检查：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可；巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛，口唇无发绀，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，右肺下叶可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动有力，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，右上腹可见3处腹腔镜手术瘢痕，愈合好，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。肛门直肠外生殖器：未查。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，右肺下叶可闻及湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：2024-05-19我院门诊血常规：白细胞12.3×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.1%，血红蛋白135g/L，血小板230×10^9/L，C反应蛋白45.6mg/L；2024-05-19我院门诊胸部CT：右肺下叶斑片状高密度影，边界模糊，考虑炎症；入院随机血糖11.2mmol/L。初步诊断：1.右肺下叶肺炎2.2型糖尿病3.高血压病3级（很高危）诊断依据：（一）右肺下叶肺炎1.病史：老年女性，受凉后急性起病，出现咳嗽、咳黄痰伴发热；2.症状：咳嗽，咳黄脓痰，量约50ml/日，伴发热，最高体温38.9℃，伴乏力、食欲下降，无咯血、胸痛、呼吸困难；3.体征：右肺下叶可闻及湿性啰音；4.辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞百分比、C反应蛋白升高，胸部CT示右肺下叶斑片状高密度影。（二）2型糖尿病1.既往史：2型糖尿病病史5年，平素口服二甲双胍缓释片治疗，未规律监测血糖；2.入院随机血糖11.2mmol/L。（三）高血压病3级（很高危）1.既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，平素规律口服降压药物治疗；2.合并2型糖尿病，危险分层为很高危。鉴别诊断：1.肺结核：多有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，病灶多发生于上叶尖后段、下叶背段，痰找抗酸杆菌、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验等可辅助鉴别。患者无结核中毒症状，胸部CT表现为右肺下叶斑片影，暂不支持，可进一步完善结核相关检查排除。2.支气管肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、咯血、体重下降，胸部CT表现为肿块影，可有分叶、毛刺、胸膜牵拉征等恶性征象。患者老年女性，无吸烟史，暂不支持，可予规范抗感染治疗后复查胸部CT，观察病灶吸