深静脉血栓诊断和治疗指南(2026版)

深静脉血栓诊断和治疗指南(2026版)深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内异常凝结导致的静脉回流障碍性疾病，以下肢DVT最为常见，可并发肺血栓栓塞症（PTE），二者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。据中国人群VTE流行病学多中心研究（2025年）数据，我国住院患者VTE总体患病率为14.7%，其中DVT占比78.3%；未规范诊治的DVT患者PTE发生率可达15%~20%，致死性PTE发生率约5%，血栓后综合征（PTS）发生率为20%~50%，髂股静脉DVT患者PTS发生率可高达70%，严重影响患者生存质量。一、临床风险评估与筛查指征（一）风险评估工具1.门诊疑似DVT患者临床概率评估：采用WellsDVT评分，分为二分法与三分法两类应用场景。评分条目包括：①活动性癌症（过去6个月内接受治疗或姑息治疗）1分；②下肢麻痹、轻瘫或近期石膏固定1分；③最近卧床>3天或过去4周内行大手术（全身/区域麻醉）1分；④深静脉走行区局限性压痛1分；⑤整个下肢肿胀1分；⑥小腿周径较对侧大3cm（胫骨结节下10cm测量）1分；⑦患侧下肢凹陷性水肿1分；⑧侧支浅静脉（非静脉曲张）1分；⑨既往经客观检查确诊的DVT病史1分；⑩其他诊断的可能性≥DVT-2分。总分范围-2~7分，三分法分层：<2分为低度可能（DVT发生率约5%），2~6分为中度可能（DVT发生率约18%），>6分为高度可能（DVT发生率约75%）；二分法分层：≤1分为低概率，>1分为高概率，适用于门诊快速筛查。2.住院患者VTE风险评估：外科住院患者采用Caprini评分，内科住院患者采用Padua评分。Caprini评分含约40项危险因素，按风险权重赋值1~5分，分层标准：0~1分为低危，2分为中危，3~4分为高危，≥5分为极高危。Padua评分含11项危险因素，每项1~3分，总分≥4分为高危，<4分为低危。所有住院患者需在入院24小时内完成首次风险评估，病情变化时随时复评。（二）主动筛查指征存在以下情况的患者需主动开展DVT筛查：①住院高危患者（Caprini评分≥3分、Padua评分≥4分）出现下肢肿胀、疼痛、皮温升高、双侧周径差>3cm等可疑症状；②骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术）患者术后7~10天常规筛查；③ICU住院≥5天、机械通气>72小时的重症患者，每周常规筛查1次；④恶性肿瘤晚期、脊髓损伤、大面积烧伤患者，存在高凝状态且卧床时间>7天；⑤既往有VTE病史的住院患者。二、诊断策略与影像学评估（一）D-二聚体检测D-二聚体是纤维蛋白特异性降解产物，对DVT的诊断敏感性为95%~99%，但特异性仅为30%~50%，妊娠、肿瘤、感染、手术、创伤等生理或病理状态均可导致其升高。1.检测方法与界值：推荐采用酶联免疫吸附法（ELISA）或乳胶免疫比浊法，标准界值为0.5mg/LFEU；年龄>50岁的患者推荐采用年龄校正界值（年龄×0.01mg/LFEU），可将诊断特异性提高15%~20%，减少约20%的不必要影像学检查。2.诊断价值与适用人群：低度临床概率（Wells评分<2分）的门诊患者，D-二聚体阴性可直接排除DVT，无需进一步影像学检查；中度临床概率患者，D-二聚体阴性也可排除DVT，阳性则需行影像学检查；高度临床概率患者，无需行D-二聚体检测，直接启动影像学检查，因该人群D-二聚体阴性预测值不足90%，易漏诊。（二）影像学检查1.下肢静脉加压超声（CUS）：为DVT诊断的首选影像学检查，操作简便、无创伤、可床旁开展。诊断标准：①探头垂直加压时静脉管腔不能完全压闭（核心诊断依据）；②静脉管腔内可见低回声/等回声血栓影（急性期血栓多为低回声，慢性期为高回声）；③彩色多普勒显示静脉管腔内无血流信号或充盈缺损；④乏氏动作时静脉管径无变化、无反向血流。近端DVT（腘静脉及以上，包括股总静脉、股浅静脉、髂静脉）的诊断敏感性为95%~98%，特异性为96%~99%；远端DVT（小腿肌间静脉、胫前/胫后/腓静脉）的诊断敏感性为70%~80%，特异性为90%~95%。临床高度怀疑远端DVT但首次超声阴性的患者，需在3~7天内复查超声，明确有无血栓向近端进展。2.CT静脉成像（CTV）：适用于怀疑髂静脉、下腔静脉血栓，超声检查受肠道气体、肥胖等因素干扰无法明确诊断的患者，或合并可疑PTE需同时评估肺动脉的患者，可行CT肺动脉造影（CTPA）+下肢CTV联合检查。CTV诊断近端DVT的敏感性为90%~97%，特异性为92%~100%；对远端DVT的诊断价值有限，且存在造影剂肾病、辐射暴露风险，eGFR<30ml/min/1.73m²的患者禁用。3.磁共振静脉成像（MRV）：无电离辐射，诊断近端DVT的敏感性为90%~95%，特异性为95%以上，尤其适用于肾功能不全、对碘造影剂过敏的患者。无需造影剂的时间飞跃法（TOF-MRV）、相位对比法（PC-MRV）可用于妊娠患者（需评估获益风险比）；增强MRV对盆腔静脉、下腔静脉血栓的显示更清晰。检查禁忌证包括体内有金属植入物（心脏起搏器、人工关节等）、严重幽闭恐惧症、生命体征不稳定的重症患者。4.数字减影静脉造影（DSV）：曾为DVT诊断的“金标准”，但因有创、需注射造影剂，目前仅用于其他检查无法明确诊断，或拟行介入治疗的患者术中评估。诊断标准为静脉管腔内充盈缺损、血流中断、侧支循环形成。（三）特殊类型DVT的诊断1.上肢DVT：占所有DVT的4%~10%，70%以上与中心静脉导管、起搏器植入相关，其余为胸廓出口综合征、肿瘤、特发性因素所致。首选上肢静脉加压超声检查，诊断敏感性为80%~90%，特异性为90%~95%；怀疑锁骨下静脉、上腔静脉血栓时，需行CTV或MRV检查。2.内脏静脉血栓：包括门静脉、肠系膜静脉、脾静脉、肾静脉血栓，占DVT的5%~8%，多与肿瘤、肝硬化、感染、易栓症相关。首选增强CT或MRV检查，D-二聚体的排除价值有限，因腹部基础疾病多可导致D-二聚体升高。3.孤立性小腿DVT：指血栓仅局限于小腿深静脉（肌间静脉、胫腓静脉），约占下肢DVT的20%~30%，其中10%~15%可向近端进展为髂股静脉血栓。诊断依赖加压超声，肌间静脉血栓需与肌肉拉伤、血肿鉴别。三、危险分层与治疗原则（一）DVT危险分层根据血栓部位、负荷、临床症状及并发症风险分为三类：1.低度风险DVT：孤立性远端DVT，无明显症状或症状轻微，无PTE征象，无血栓进展高危因素（肿瘤、易栓症、近期手术、长期卧床），预期生存期>3个月，出血风险低。2.中度风险DVT：近端DVT（腘静脉、股静脉），无血流动力学不稳定，无严重肢体肿胀（股白肿、股青肿），不合并高危PTE，出血风险可控。3.重度风险DVT：符合以下任意一项：①髂股静脉全段血栓或双侧下肢DVT、下腔静脉血栓；②合并中高危PTE（血流动力学不稳定、右心功能不全）；③出现肢体静脉性坏疽（股青肿）；④血栓进展风险极高（肿瘤晚期、抗磷脂综合征、遗传性易栓症）。（二）总体治疗原则DVT治疗的核心目标为：①预防血栓进展及PTE发生；②尽早恢复静脉血流，降低PTS发生率；③预防血栓复发；④减少治疗相关出血并发症。治疗方案需根据危险分层个体化制定：低度风险DVT以抗凝治疗、临床观察为主；中度风险DVT以规范抗凝为基础，经评估后可选择血栓清除治疗；重度风险DVT在抗凝基础上，优先考虑血栓清除、下腔静脉滤器置入等干预措施。四、抗凝治疗抗凝治疗是DVT的基础治疗措施，可抑制血栓蔓延、促进血栓自溶、降低PTE及复发风险。（一）抗凝治疗时机临床高度怀疑DVT的患者，若出血风险低，在等待影像学检查结果期间即可启动经验性胃肠外抗凝治疗；低度怀疑患者可待检查结果明确后再启动。确诊DVT的患者，若无绝对禁忌，需在诊断后1小时内启动抗凝治疗。（二）抗凝药物选择与用法1.胃肠外抗凝药物适用于急性期DVT初始治疗、围手术期、肾功能不全、拟行溶栓/介入治疗的患者。普通肝素（UFH）：首剂80U/kg静脉推注，随后以18U/(kg·h)持续静脉泵入，用药后4~6小时监测活化部分凝血活酶时间（APTT），维持在正常值上限的1.5~2.5倍。主要用于eGFR<30ml/min/1.73m²的肾功能不全患者、需快速逆转抗凝的围手术期患者。不良反应包括出血、肝素诱导的血小板减少症（HIT），HIT发生率为2%~5%，用药超过5天需每2~3天监测血小板计数，若血小板较基线下降>50%，需立即停药并更换抗凝药物。低分子肝素（LMWH）：为急性期DVT首选胃肠外抗凝药，按体重调整剂量：依诺肝素1mg/kgq12h皮下注射，或1.5mg/kgqd皮下注射；那屈肝素85IU/kgq12h皮下注射；达肝素100IU/kgq12h皮下注射。无需常规监测凝血功能，HIT发生率为0.1%~1%，显著低于普通肝素。eGFR30~60ml/min/1.73m²的患者需减量50%，eGFR<30ml/min/1.73m²的患者不推荐使用。磺达肝癸钠：选择性Xa因子抑制剂，按体重给药：体重<50kg者5mgqd皮下注射，50~100kg者7.5mgqd皮下注射，>100kg者10mgqd皮下注射。HIT发生率<0.01%，可用于HIT高危患者的替代抗凝，eGFR<20ml/min/1.73m²的患者禁用。2.直接口服抗凝药（DOACs）为无禁忌证的急性DVT患者急性期及长期抗凝的首选药物，疗效不劣于LMWH联合华法林方案，大出血风险降低30%~50%，颅内出血风险降低约60%，且无需常规监测凝血功能，药物相互作用少。利伐沙班：急性期（前3周）15mgbid口服，随后20mgqd口服，可空腹或与食物同服。eGFR30~49ml/min/1.73m²的患者长期维持剂量为15mgqd，eGFR<30ml/min/1.73m²的患者禁用。阿哌沙班：急性期（前7天）10mgbid口服，随后5mgbid口服。体重≥120kg或血清肌酐>133μmol/L的患者需减量至2.5mgbid，eGFR<25ml/min/1.73m²的患者禁用。达比加群酯：需先予胃肠外抗凝3~5天后启动，成人剂量为150mgbid口服，eGFR30~50ml/min/1.73m²、年龄≥75岁或出血风险高的患者减量至110mgbid，eGFR<30ml/min/1.73m²的患者禁用。艾多沙班：需先予胃肠外抗凝3~5天后启动，成人剂量为60mgqd口服，体重<60kg、eGFR30~50ml/min/1.73m²或联合使用P-糖蛋白抑制剂的患者减量至30mgqd，eGFR<30ml/min/1.73m²的患者禁用。3.维生素K拮抗剂（华法林）目前已不作为DVT抗凝的首选药物，仅适用于妊娠中晚期以外的、DOACs禁忌或不耐受的患者，以及机械心脏瓣膜术后合并DVT的患者。起始剂量为2.5~3mgqd口服，起效缓慢，需与胃肠外抗凝重叠使用至少5天，待国际标准化比值（INR）连续2天维持在2.0~3.0后停用胃肠外抗凝。治疗初期每周监测1次INR，稳定后每2~4周监测1次，目标范围内时间（TTR）需≥65%，否则疗效降低且出血风险升高。华法林疗效受食物、药物及基因多态性影响大，个体差异显著。（三）出血风险评估抗凝治疗前及治疗过程中需定期评估出血风险，推荐采用VTE-BLEED评分，包含9项危险因素：年龄>65岁、既往大出血史、eGFR<60ml/min/1.73m²、肝功能不全、活动性肿瘤、血小板计数<100×10^9/L、未控制的高血压（收缩压>160mmHg）、同时使用抗血小板药物/非甾体抗炎药、酗酒。评分≥2分为高出血风险，需调整抗凝方案并加强监测。（四）抗凝治疗疗程需根据DVT诱因、部位、复发风险及出血风险个体化制定：1.一过性危险因素相关DVT：由手术、创伤、长期卧床、长途旅行等可逆性危险因素诱发的首次DVT，推荐抗凝疗程为3个月，停药后年复发率约2%。2.特发性DVT：无明确可逆性危险因素的首次DVT，推荐至少抗凝3个月；停药前需评估复发风险，若存在男性、肥胖（BMI≥30kg/m²）、停药1个月后D-二聚体仍>0.5mg/LFEU、近端静脉血栓残留>50%、抗磷脂综合征、遗传性易栓症等高危因素，且出血风险低，推荐长期抗凝治疗（无限期），每年重新评估获益风险比。特发性DVT停药后年复发率约10%，长期抗凝可降低80%以上的复发风险。3.肿瘤相关DVT：活动性肿瘤患者合并DVT，推荐至少抗凝6个月；若肿瘤处于活动期（化疗、放疗、靶向治疗、转移或复发），且出血风险低，推荐长期抗凝治疗。4.远端孤立性DVT：有临床症状或存在血栓进展危险因素的患者，抗凝疗程3个月；无症状、无进展危险因素的患者，可暂不抗凝，予临床观察，2周后复查下肢静脉超声，若血栓向近端进展则启动抗凝治疗。5.上肢DVT：中心静脉导管相关DVT，若导管无需继续留置，拔管后抗凝3个月；导管需继续留置者，抗凝至导管拔除后至少3个月。特发性上肢DVT，抗凝疗程至少3个月，复发风险高者延长至6~12个月。6.内脏静脉血栓：由一过性危险因素（手术、创伤、感染）诱发的内脏静脉血栓，抗凝疗程3~6个月；特发性、肿瘤相关或合并易栓症的内脏静脉血栓，推荐长期抗凝治疗。五、血栓清除治疗血栓清除治疗包括介入与手术两类方式，可快速恢复静脉血流，降低PTS发生率，适用于中重度DVT患者。（一）治疗指征与禁忌证指征：急性髂股静脉DVT，发病时间≤14天、预期生存期≥1年、出血风险低的患者，推荐优先行血栓清除治疗；出现股青肿的患者需紧急行血栓清除以挽救肢体。禁忌证：活动性出血、3个月内颅内出血/卒中、颅内肿瘤、近期（2周内）大手术/创伤、未控制的重度高血压（收缩压>180mmHg）、妊娠晚期、严重凝血功能障碍。（二）血栓清除方式1.导管接触性溶栓（CDT）：将多孔溶栓导管置入血栓内部，持续泵入溶栓药物，提高局部药物浓度，减少全身出血风险。常用药物为尿激酶（20~60万U/24h持续泵入，疗程2~7天）或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，0.5~1mg/h，总剂量不超过50mg）。治疗期间需监测纤维蛋白原水平，若<1.0g/L需暂停溶栓。CDT可使髂股静脉血栓完全溶解率达60%~70%，2年PTS发生率较单纯抗凝降低15%~20%。2.药物机械联合溶栓（PMT）：联合机械血栓清除装置（如血栓抽吸导管、旋切装置）与局部溶栓治疗，先通过机械作用碎解、抽吸大部分血栓，再对残留血栓予小剂量溶栓药物。优点为溶栓时间短（平均24~48小时）、溶栓药物用量减少70%、出血风险降低40%，适用于发病7天以内的急性血栓，为目前首选的血栓清除方式。术后血栓完全溶解率可达75%~85%，严重PTS发生率较单纯抗凝降低40%~50%。3.外科血栓清除术：即切开静脉取栓，因创伤大、血栓复发率高（30%~50%），目前已不作为常规治疗方式，仅用于股青肿患者、介入治疗失败或有溶栓绝对禁忌的患者。（三）髂静脉病变的处理髂静脉受压综合征（May-Thurner综合征）是左侧髂股静脉DVT的重要诱因，约30%~50%的左侧髂股静脉DVT患者存在髂静脉受压。血栓清除后若发现髂静脉狭窄率>70%或闭塞，推荐同期行球囊扩张+静脉支架植入术，可将血栓复发率从30%~50%降至5%~10%，降低PTS发生率。支架植入后需维持规范抗凝至少6个月，定期复查超声评估支架通畅性。六、下腔静脉滤器（IVCF）应用下腔静脉滤器可拦截脱落的血栓，预防PTE发生，但长期留置可导致滤器血栓形成、下腔静脉狭窄/闭塞、滤器移位断裂等并发症，需严格掌握置入指征。（一）绝对指征①DVT/PTE患者存在抗凝治疗绝对禁忌（如活动性出血、近期颅内出血、术后高出血风险）；②规范抗凝治疗下仍发生PTE；③DVT合并大面积PTE，血流动力学不稳定；④髂股静脉大面积血栓，拟行血栓清除治疗前，预防术中血栓脱落导致致死性PTE。（二）相对指征①严重心肺功能不全合并DVT，一旦发生PTE可能危及生命；②晚期肿瘤合并DVT，预期生存期<6个月；③下肢DVT患者需行紧急大手术，围手术期无法维持抗凝；④复发性DVT合并PTS，且存在抗凝不耐受。（三）滤器类型选择与回收优先推荐可回收型滤器，仅预期生存期<3个月的终末期患者可选择永久型滤器。可回收滤器的回收时间窗为置入后2~4周，最长不超过6个月；超过6个月滤器内皮化发生率可达50%以上，回收难度显著升高。滤器置入后需动态评估PTE风险，一旦抗凝治疗可安全启动、PTE风险解除，应尽早回收滤器。可回收滤器的总体回收率为70%~80%，长期留置相关并发症发生率为12%~18%。七、特殊人群DVT的诊疗（一）妊娠与哺乳期DVT妊娠期DVT发生率为0.5‰~1‰，较非妊娠女性升高5~10倍，以左侧下肢DVT多见。妊娠期禁用DOACs及华法林（华法林可通过胎盘导致胎儿畸形，孕6~12周致畸风险最高），首选LMWH抗凝，剂量按体重调整，推荐依诺肝素1mg/kgq12h皮下注射，孕中晚期需监测抗Xa因子谷浓度，维持在0.5~1.0U/ml。临产前24小时停用LMWH，产后6~12小时无出血即可重启抗凝。哺乳期可使用利伐沙班、阿哌沙班，药物经乳汁分泌量不足母亲剂量的0.1%，对婴儿无明确不良影响。抗凝总疗程不少于3个月，产后至少维持抗凝6周。（二）老年DVT（≥75岁）老年患者DVT发生率高，出血风险也显著升高。抗凝治疗首选DOACs，需根据肾功能、体重调整剂量：利伐沙班eGFR30~49ml/min/1.73m²者予15mgqd；达比加群酯年龄≥75岁者予110mgbid；阿哌沙班体重<60kg或血清肌酐>133μmol/L者予2.5mgbid。需每3~6个月监测肾功能，避免药物蓄积导致出血。无明确禁忌的老年患者应规范抗凝，不应仅因年龄因素减少抗凝剂量或停用抗凝。（三）肾功能不全患者DVTeGFR≥50ml/min/1.73m²的患者，DOACs可正常使用；eGFR30~49ml/min/1.73m²的患者，DOACs需减量使用，或选用LMWH（减量50%）；eGFR<30ml/min/1.73m²的患者，首选普通肝素或阿加曲班，不推荐常规使用DOACs；透析患者可选用普通肝素或低分子肝素（需监测抗Xa因子活性）。（四）肿瘤相关DVT（CAT）肿瘤患者DVT发生率为普通人群的4~7倍，复发率及出血风险均更高。急性期及长期抗凝首选DOACs（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班），疗效不劣于LMWH，使用更方便。胃肠道肿瘤、泌尿生殖系统肿瘤患者因出血风险较高，可选用LMWH作为替代。抗凝疗程至少6个月，肿瘤活动期患者需长期抗凝，定期评估出血风险。（五）肝素诱导的血小板减少症（HIT）合并DVTHIT是肝素类药物诱导的免疫相关性血小板减少，可导致严重血栓并发症。确诊或高度怀疑HIT的患者，需立即停用所有肝素类药物（包括普通肝素、低分子肝素、肝素冲管液），更换为非肝素类抗凝药，首选直接凝血酶抑制剂（阿加曲班、比伐芦定）。待血小板计数恢复至>100×10^9/L后，可过渡到DOACs或华法林；华法林需与直接凝血酶抑制剂重叠至少5天，待INR达标后再停用直接凝血酶抑制剂，避免华法林诱导的皮肤坏死、静脉性肢体坏疽。（六）儿童DVT儿童DVT发生率约为0.07‰，70%以上与中心静脉导管相关，其余与先天性心脏病、肿瘤、易栓症相关。治疗首选LMWH，剂量按体重调整：<2个月婴儿1.5mg/kgq12h，2个月~18岁儿童1mg/kgq12h，监测抗Xa因子活性维持在0.5~1.0U/ml。抗凝总疗程为3~6个月，特发性或合并易栓症的患儿可延长疗程。≥12岁且体重≥50kg的青少年可使用成人剂量DOACs，<12岁儿童DOACs的应用需严格评估获益风险比。八、血栓后综合征（PTS）的防治PTS是DVT后静脉回流障碍导致的慢性综合征，是DVT最常见的长期并发症。（一）PTS诊断标准DVT发病后出现下肢肿胀、疼痛、沉重感、痉挛、瘙痒等症状，伴胫前水肿、色素沉着、硬化、静脉曲张、湿疹、溃疡等体征，持续3个月以上，排除其他疾病（如淋巴水肿、动脉性疾病、关节炎）即可诊断。推荐采用Villalta评分进行诊断与分级：评估5项主观症状（疼痛、痉挛、沉重感、感觉异常、瘙痒）和6项客观体征（胫前水肿、色素沉着、硬化、静脉曲张、湿疹、溃疡），每项0~3分，总分≥5分即可诊断PTS；5~9分为轻度，10~14分为中度，≥15分为重度。（二）PTS预防①规范抗凝治疗是预防PTS的基础，可降低30%~40%的PTS发生率；②急性髂股静脉DVT患者行血栓清除治疗，可使PTS相对风险降低15%~20%；③梯度压力弹力袜（GCS）：DVT急性期后存在下肢肿胀症状的患者，推荐穿戴压力为20~30mmHg的医用梯度压力弹力袜，持续6~12个月，可减轻症状、降低轻度PTS发生率；无症状的远端DVT患者无需常规穿戴。（三）PTS治疗①基础治疗：抬高患肢、穿戴梯度压力弹力袜（压力30~40mmHg）、间歇性气压治疗，可促进静脉回流，减轻肿胀；②药物治疗：静脉活性药物（地奥司明、马栗种子提取物）可改善静脉张力，减轻疼痛、水肿症状，疗程至少3个月；③介入治疗：合并髂静脉狭窄/闭塞的中重度PTS患者，可行髂静脉球囊扩张+支架植入术，术后1年通畅率可达80%~90%，症状改善率为70%~80%；④溃疡处理：局部换药、抗感染、加压治疗，经久不愈的溃疡可行植皮或皮瓣移植术。九、DVT的预防策略（一）基础预防所有住院患者及高危门诊人群均需落实基础预防措施：①术后/卧床患者尽早下床活动，无法下床者行主动/被动下肢踝泵运动，每天≥3次，每次10~15分钟；②抬高下肢15°~30°，促进静脉回流；③鼓励多饮水，避免脱水；④避免下肢静脉穿刺，减少静脉内膜损伤；⑤戒烟，控制血糖、血脂。（二）机械预防包括梯度压力弹力袜（GCS）、间歇性充气加压装置（IPC）、足底静脉泵（VFP），通过外力促进下肢静脉血流，降低DVT发生率。适用于出血风险高、无法耐受药物预防的患者，或与药物预防联合使用提高