糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识（2026年版）核心要点解读

DIABETES&CARDIOVASCULARDISEASE·2026EXPERTCONSENSUS糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识核心要点解读从"单纯降糖"走向"心肾代谢共管"的临床范式转变早期筛查综合管理心肾代谢共管CONTENTS目录01筛查与诊断双向筛查：DM查CVD与CVD查DM02综合管理三大目标血糖·血压·血脂协同达标03血糖管理策略从单纯降糖到综合代谢调节04CKM综合征整体干预心肾代谢共管新范式052026版六大更新相比2021版的核心变化01筛查与诊断双向筛查：从糖尿病找心血管，从心血管找糖尿病01·筛查与诊断糖尿病与心血管疾病：互为"重灾区"1.298亿中国成人糖尿病患者人数，居全球首位33.9%中国2型糖尿病患者合并CVD的患病率（CAPTURE研究）约80%冠心病患者合并糖代谢异常的比例（中国心脏调查）核心判断：糖尿病患者是心血管疾病的极高危人群，而心血管疾病患者中近八成存在糖代谢异常。两者互为危险因素，必须双向筛查、共管共治。数据来源：中国心血管健康与疾病报告2022、CAPTURE研究、中国心脏调查01·筛查与诊断为什么所有糖尿病患者都要评估心血管风险？糖尿病对心血管系统的三重打击①大血管病变——动脉粥样硬化加速，冠心病、脑梗死、外周动脉疾病风险成倍增加②微血管病变——心肌微循环障碍、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变③心肌病变——糖尿病性心肌病，最终进展为心力衰竭共识核心要求•所有糖尿病患者均应评估10年ASCVD风险•极高危者无论有无症状均应筛查冠心病•筛查手段：ECG+UCG，必要时CCTA/CAG•新增冠脉微血管病变（CMVD）评估01·筛查与诊断ASCVD危险分层：谁需要进一步筛查？危险层级判定标准筛查策略极高危已确诊ASCVD；或糖尿病+靶器官损害；或糖尿病+≥3个危险因素无论有无症状，均筛查冠心病（ECG+UCG，必要时CCTA/CAG）高危糖尿病病程≥10年；或年龄≥40岁；或合并高血压、血脂异常、吸烟等危险因素常规ECG检查，根据症状和风险决定是否进一步影像学检查中低危年轻、病程短、无其他危险因素每年常规风险评估，控制危险因素，定期随访2026版共识细化了ASCVD危险分层标准，使筛查决策更精准——不是所有糖尿病患者都需要做CCTA，但极高危者必须主动筛查。01·筛查与诊断冠心病筛查：从常规检查到进阶评估第一步：基础筛查•12导联心电图（ECG）•超声心动图（UCG）•所有极高危患者必做•静息ECG正常不代表排除冠心病第二步：影像学评估•冠状动脉CT血管造影（CCTA）•用于中度风险评估•无创、可观察斑块性质第三步：介入诊断•冠状动脉造影（CAG）•诊断冠心病"金标准"•适用于高危或有症状者注意：糖尿病患者常表现为"无痛性心肌缺血"——由于自主神经病变，胸痛症状不典型，不能仅凭"没有胸痛"就排除冠心病。这也是共识强调主动筛查的原因。01·筛查与诊断·新增亮点新增：冠脉微血管病变（CMVD）评估什么是CMVD？冠状动脉微血管病变是指直径<500μm的冠脉前小动脉和毛细血管结构或功能异常，导致心肌灌注不足。糖尿病是CMVD的最主要病因之一，传统CAG只能观察大血管，无法发现微血管病变。为什么要评估？怎么查？临床意义：CMVD是糖尿病患者不良心血管事件的独立预测因子评估手段：•心肌灌注显像（MPI）•PET心肌血流储备（MBF）2026版重要更新：首次将CMVD评估纳入糖尿病合并CVD的筛查体系。这意味着我们的评估视野从"大血管堵没堵"扩展到了"微血管灌不灌"，更全面地认识糖尿病心脏损害。01·筛查与诊断外周血管筛查：下肢动脉疾病（LEAD）诊断标准与方法踝肱指数（ABI）≤0.9即可诊断LEADABI=踝部动脉压/肱动脉压ABI>1.4（提示血管钙化）需加测趾肱指数（TBI）TBI<0.70可诊断LEAD为什么要查LEAD？•LEAD是全身动脉粥样硬化的"窗口"•提示心脑血管事件风险显著升高•糖尿病患者LEAD患病率高且常无症状•早期发现可指导强化危险因素控制•晚期可致间歇性跛行、静息痛、坏疽建议所有糖尿病患者定期筛查ABI，尤其是病程长、合并其他危险因素的老年患者。01·筛查与诊断心力衰竭筛查：糖尿病是HF的高危因素糖尿病为何容易合并心衰？•高血糖直接损伤心肌细胞，导致糖尿病性心肌病•合并高血压、冠心病、肾脏疾病进一步加重心脏负担•胰岛素抵抗导致心肌能量代谢异常•糖尿病患者心衰住院率和死亡率显著升高筛查要点•高危患者常规筛查BNP/NT-proBNP•超声心动图评估心功能（EF值）•注意射血分数保留的心衰（HFpEF）•糖尿病患者是HFpEF的高发人群早期识别心衰对于糖尿病患者至关重要——SGLT-2i等新型降糖药的心衰保护作用已被大量证据证实。01·筛查与诊断·反向筛查反向筛查：CVD患者也要常规查糖尿病76.9%中国冠心病住院患者中糖代谢异常（含糖尿病前期和糖尿病）的总患病率——中国心脏调查数据筛查流程初筛：所有CVD患者（入院/门诊/围术期）均查空腹血糖（FPG）+HbA1c补充：初筛不明确或高危者，加做OGTT或动态血糖监测（CGM）注意：仅查空腹血糖会漏诊约75%的糖代谢异常关键提醒：冠心病患者中仅查空腹血糖会漏诊大量餐后高血糖患者——OGTT是发现糖尿病前期和早期糖尿病的重要补充。01·筛查与诊断·鉴别诊断急性心梗后高血糖：应激还是糖尿病？应激性高血糖•急性心梗、重症感染等应激状态下，升糖激素升高导致一过性高血糖•既往无糖尿病史•病情稳定后血糖可恢复正常•不能仅凭急性期血糖诊断糖尿病真性糖尿病•既往已知糖尿病或糖尿病前期•病情稳定后复查血糖仍高于诊断标准•HbA1c升高（反映2-3个月平均血糖）•需长期降糖治疗处理原则：急性心梗急性期高血糖需积极控制，但应在病情稳定后（出院后3个月左右）复测FPG、HbA1c或OGTT，明确是否存在持续性糖代谢异常。01·筛查与诊断·本章小结本章小结：双向筛查，主动评估糖尿病→心血管（主动筛查）①所有患者评估10年ASCVD风险，极高危者无论有无症状均筛查冠心病②新增冠脉微血管病变（CMVD）评估——心肌灌注/PET心肌血流储备③筛查LEAD（ABI≤0.9诊断，ABI>1.4加测TBI）和心力衰竭心血管→糖尿病（反向筛查）①所有CVD患者常规查FPG+HbA1c，不明确者补OGTT/CGM②急性心梗后高血糖需鉴别应激性与真性糖尿病，病情稳定后复测核心原则：心血管风险管理始终放在首位，筛查先行，防患未然。02综合管理三大目标血糖·血压·血脂协同达标，降低心血管事件风险02·综合管理三大目标管理框架：筛查先行+综合代谢调节+心肾共管血糖管理•HbA1c个体化目标•CGM：TIR≥70%•优先选用心肾获益药物•避免低血糖血压管理•一般目标<130/80mmHg•老年患者可适当放宽•首选ACEI/ARB类•联合用药达标血脂管理•LDL-C为首要靶点•超高危：<1.4mmol/L•他汀为基础•不达标联合依折麦布/PCSK9i共识管理公式：糖尿病合并CVD管理=筛查先行+综合代谢调节+心肾代谢共管（CKM），心血管风险管理始终放在首位。02·综合管理三大目标血糖目标：HbA1c个体化分层患者人群HbA1c目标适用条件严格目标<7.0%<65岁、病程短、无严重CVD、无低血糖风险一般目标7%–8%病程>10年、预期存活5–15年、合并严重CVD宽松目标8%–9%高龄（>75岁）、衰弱、预期寿命有限、反复低血糖原则：合并CVD的糖尿病患者血糖控制目标应适当放宽，核心是避免低血糖——低血糖对心血管的危害比高血糖更大。02·综合管理三大目标血压管理：严格控制，保护靶器官<130/80mmHg—一般糖尿病合并CVD患者血压目标•老年、衰弱患者可适当放宽至<140/90mmHg•舒张压不宜过低（>60–70mmHg）药物选择原则首选：ACEI或ARB（RAS抑制剂）•兼具肾脏保护作用•是CKM管理的基础用药联合：钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂•单药不达标尽早联合•避免两种RAS抑制剂联用02·综合管理三大目标·核心更新血脂管理：LDL-C目标更严格2021版标准<1.8mmol/L→2026版新标准<1.4mmol/L"1450"双达标原则：糖尿病合并ASCVD为超高危人群，LDL-C目标<1.4mmol/L，且较基线降低>50%。治疗路径：他汀类药物为基础→不达标联合依折麦布→仍不达标加用PCSK9抑制剂。次级目标：非HDL-C<2.0mmol/L。参考：糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）、成人2型糖尿病ASCVD预防与管理专家共识（2026年）03血糖管理策略从"单纯降糖"转向"综合代谢调节"03·血糖管理策略CGM指标：TIR、TBR、TAR怎么看？TIR·目标范围时间≥70%血糖在3.9–10.0mmol/L范围内的时间占比。合并CVD者目标放宽至60%–65%TBR·低于范围时间<4%血糖低于3.9mmol/L的时间占比。低血糖危害大，必须严格控制TAR·高于范围时间<26%血糖高于10.0mmol/L的时间占比。反映高血糖暴露程度临床意义：CGM比HbA1c更能反映血糖波动和低血糖风险。合并CVD的糖尿病患者应优先看TBR——减少低血糖比追求更低的HbA1c更重要。03·血糖管理策略·核心更新药物路径：SGLT-2i与GLP-1RA升格为优先推荐第一步·单药优先：合并ASCVD/高风险、心力衰竭、慢性肾病者，无论HbA1c是否达标，均优先选用SGLT-2i或GLP-1RA（有心肾代谢获益的药物）第二步·二联治疗：单药不达标→GLP-1RA+SGLT-2i联合（双重心肾代谢保护）第三步·三联/胰岛素：仍不达标→加用二甲双胍或其他口服药→最终需要时启动胰岛素多次注射二甲双胍仍是基础用药，但在急性/失代偿性心力衰竭时禁用。药物选择的依据从"降糖效果"转向"心肾代谢获益"。03·血糖管理策略SGLT-2i：心肾代谢三重保护心血管获益•降低主要心血管不良事件（MACE）•减少心衰住院风险•降低心血管死亡肾脏保护•延缓eGFR下降•减少大量蛋白尿•延缓肾病进展至终末期肾病代谢获益•减轻体重•轻度降低血压•降糖同时低血糖风险低共识推荐：合并ASCVD/高风险、心力衰竭、慢性肾病的糖尿病患者，SGLT-2i为单药首选之一。CKD患者eGFR≥20即可推荐使用，不受血糖水平限制——即使血糖不高，有心肾获益指征也应使用。03·血糖管理策略GLP-1RA：降糖、减重、心血管保护主要获益•降糖效果强：HbA1c降幅1.5%–1.8%•显著减重：平均减重3–5kg，部分药物效果更强•心血管保护：降低MACE风险，尤其合并ASCVD者•改善血压、血脂：轻度降压、降低甘油三酯•低血糖风险低：葡萄糖依赖性降糖与SGLT-2i如何选择？心衰为主：优先SGLT-2i（心衰获益证据更强）ASCVD为主：两者均可，GLP-1RA减重和降糖更强CKD：优先SGLT-2i（肾脏保护证据更充分）肥胖/代谢综合征：优先GLP-1RA（减重效果更显著）高危患者：两者联用（GLP-1RA+SGLT-2i）03·血糖管理策略二甲双胍的定位：基础用药，但有禁忌仍然是基础用药•降糖效果确切，价格低廉•不增加体重，低血糖风险低•在新路径中仍为二线/联合用药•无明确心血管保护作用禁忌与注意事项•急性/失代偿性心力衰竭禁用•eGFR<30ml/min/1.73m²禁用•造影检查前需暂停使用•严重感染、缺氧、酗酒时禁用变化要点：二甲双胍不再是"所有患者的第一步"——合并ASCVD/HF/CKD者，SGLT-2i或GLP-1RA优先于二甲双胍。03·血糖管理策略其他降糖药：这些"坑"要避开沙格列汀（DPP-4i）可能升高心力衰竭住院风险，心衰患者应避免使用。其他DPP-4i类药物心血管安全性总体中性。吡格列酮（TZD类）有心力衰竭风险（水钠潴留、体重增加），心衰患者慎用。尽管有改善胰岛素抵抗的作用，但合并CVD者不作为首选。用药安全提醒：选择降糖药时不能只看降糖效果，还要看对心血管和肾脏的影响。可能增加心衰风险的药物（沙格列汀、吡格列酮）在合并心衰的患者中应尽量避免。03·血糖管理策略·特殊人群合并CKD：降糖药怎么选？药物eGFRcutoff说明SGLT-2i≥20推荐使用肾脏保护证据充分，即使eGFR较低仍可使用，优先推荐二甲双胍<30禁用eGFR下降需调整剂量；造影检查前必须暂停，避免乳酸酸中毒GLP-1RA多数可用至eGFR15肾脏排泄少，肾功能不全无需调整剂量（具体药物略有差异）合并CKD的糖尿病患者，SGLT-2i是首选——不仅降糖，更有肾脏保护作用。非奈利酮（盐皮质激素受体拮抗剂）也可加用心肾保护。03·血糖管理策略·特殊人群合并心力衰竭：选药决定预后推荐使用（心衰获益）•SGLT-2i（达格列净、恩格列净等）——心衰治疗基石•无论是否合并糖尿病，心衰患者均应使用•降低心衰住院和心血管死亡避免使用（加重心衰）•吡格列酮（TZDs）——水钠潴留，加重心衰•沙格列汀（DPP-4i）——升高心衰住院风险•急性/失代偿期禁用二甲双胍核心要点：SGLT-2i已经从"降糖药"变成了"心衰治疗基石"——无论糖尿病患者是否需要降糖，只要合并心衰，就应该使用SGLT-2i。这就是"心肾代谢共管"的最好体现。04CKM综合征整体干预Cardio-Kidney-MetabolicSyndrome·心肾代谢共管新范式04·CKM综合征·概念引入什么是CKM综合征？CKM（Cardio-Kidney-Metabolic）综合征是AHA2023年提出的新概念——肥胖、糖尿病、慢性肾病、心血管疾病四大类疾病相互关联、互为因果，构成一个全身性的健康障碍网络。心血管疾病（CVD）代谢异常（DM/肥胖）慢性肾病（CKD）危险因素（高血压/血脂）核心理念：这四类疾病不是孤立存在的，它们通过共同的病理生理机制（胰岛素抵抗、慢性炎症、RAS系统激活、微血管功能障碍）相互推动。治疗也不能分科单打独斗，必须多学科团队整体干预。04·CKM综合征CKM分期：从危险因素到临床事件的进展0期无危险因素健康生活方式定期体检1期代谢危险因素肥胖/糖尿病前期高血压/血脂异常2期亚临床CVD靶器官损害无症状期3期临床CVD冠心病/心衰肾病临床期4期终末期多器官衰竭高死亡风险分期越高，治疗强度越大，预后越差。早期干预（1–2期）可以有效延缓甚至逆转疾病进展。04·CKM综合征CKM管理策略：多学科共管，多靶点干预四大管理支柱多学科团队心内科、内分泌科、肾内科协作，统一管理方案RAS抑制剂ACEI/ARB为基础，降压同时保护心肾SGLT-2i+GLP-1RA无论血糖状态均优先使用，心肾代谢三重保护非奈利酮盐皮质激素受体拮抗剂，增强心肾保护核心理念：不再分科治疗，而是把心、肾、代谢作为一个整体来管理——药物选择同时覆盖多个靶点。052026版六大更新相比2021版共识，六大核心变化一览05·2026版六大更新更新一、二：筛查强化与分层细化01强化筛查手段•新增冠脉微血管病变（CMVD）评估•评估手段：心肌灌注储备、PET心肌血流储备•筛查视野从大血管扩展到微血管02细化ASCVD危险分层•危险分层标准更加精准细化•不同层级对应不同筛查强度和治疗目标•避免过度检查，也不漏诊高危患者05·2026版六大更新更新三：LDL-C目标更严格031.8mmol/L2021版·超高危目标→1.4mmol/L20