难治性癫痫一体化PET与MRI脑成像临床应用指南2026版解读-检查流程序列质控与图像判读

REFRACTORYEPILEPSY·INTEGRATEDPET/MRIBRAINIMAGING(2026)难治性癫痫一体化PET/MRI脑成像临床应用指南（2026版）PET/MRI｜6条推荐意见｜致痫灶检出率46.9%→90.1%一站式同步获取脑代谢、精细解剖与功能信息：以规范化流程支撑难治性癫痫的术前精准定位临床指南解读｜核医学、放射、神经内科与神经外科培训用精准定位PRECISELOCALIZATION规范流程STANDARDIZEDWORKFLOW质控判读QC&READING本课件不含单位名称与个人署名，情境信息已脱敏；配图来自公开知识共享图库，仅用于教学示意，不含患者身份信息。CONTENTS目录按检查与判读的实际工作顺序展开，从指南定位与制订方法进入，落到图像判读、鉴别诊断与报告规范。01指南定位与制订方法编写过程、证据检索与推荐意见形成方式02适应证与临床价值三类适应证、禁忌证与18F-FDG定位灵敏度03检查前患者准备禁食禁酒、血糖控制、镇静与脑电监测准备04体位定位与扫描流程摆位要领、PET采集参数与扫描顺序05成像序列与参数HARNESS-MRI常规序列与四类高级序列06图像质量控制伪影识别、参数调整与重新采集节点07图像判读与半定量视觉分析、|AI|值分级与对照库08鉴别诊断与报告规范四种组合模式、PET阴性处置与报告要素201CHAPTERONE指南定位与制订方法GUIDELINEPOSITIONINGANDMETHODOLOGY依据国际手册与国内指导原则制订，经4轮专家共识会议检索7个中英文数据库，时限截至2025年9月采用改良德尔菲法，最终形成6条推荐意见301·指南定位与制订方法指南制订过程：从立项到定稿的四个节点41组建写作组2025年1月启动由影像与核医学领域多个学术组织牵头组建指南写作组，集核医学科、放射科、神经内科等多学科专家，20余名专家共同撰写；设计与制订步骤依据2015年《世界卫生组织指南制订手册》与2022年《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则》。2确定临床问题第一轮专家会议第一轮会议讨论确定临床问题；报告和撰写参考临床指南研究与评估系统Ⅱ（AGREEⅡ）与国际实践指南报告规范（RIGHT），并已在国际实践指南注册与透明化平台注册（注册号PREPARE-2025CN1569）。3讨论与投票第二、三轮专家会议第二轮会议组织专家对指南初稿进行讨论及修改，第三轮会议对推荐意见进行投票、确定推荐强度。4修改定稿第四轮专家会议第四轮会议对指南进行修改定稿；执笔人完成各部分初稿后经统稿专家组整合审阅、修改，最终由指南制订专家组讨论批准发布，工作组计划按国际指南更新流程定期更新。利益冲突管理：工作组成员均填写利益冲突声明表，不存在与撰写内容直接相关的利益冲突；撰写经执笔、统稿与指南制订三个专家组按职能分工完成01·指南定位与制订方法证据检索与质量评价：两条方法学主线5检索与纳排SEARCH•检索中英文数据库共7个：PubMed、Embase、WebofScience、CochraneLibrary、知网、万方数据知识服务平台与维普数据库•纳入原创研究、系统评价、荟萃分析、专家共识/指南等文献类型•研究对象限定为难治性癫痫患者•排除缺乏同行评议的会议摘要或评论类文章，以及仅涉及影像设备性能或方法学改进的文章•检索时限截至2025年9月方法学质量评价QUALITYAPPRAISAL•系统评价/荟萃分析采用AMSTAR（评估系统评价偏倚风险评价工具）•随机对照试验采用Cochrane偏倚风险评价工具（ROB）•诊断准确性研究采用QUADAS-2•队列研究与病例-对照研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）•4名证据评价组成员两两一组独立完成并交叉核对，分歧通过讨论或咨询第三方解决证据与推荐意见分级采用2009版牛津大学循证医学中心（OCEBM）的证据分级与推荐强度标准（原文表1）01·指南定位与制订方法推荐意见的形成与使用者：四个口径6形成方式德尔菲法•基于循证证据与成本、利弊、可行性讨论形成初步推荐意见•经3轮德尔菲法与2轮面对面专家组会议达成共识•最终形成6条推荐意见使用者多学科•供核医学科、放射科、神经内科、神经外科•及其他与癫痫诊疗和管理相关学科的专业人员使用目标人群难治性癫痫•推荐意见的应用目标人群为难治性癫痫患者•以我国一体化PET/MRI设备与显像剂的可及性为前提•紧密结合中国临床实践现状传播与更新定期更新•在相关学术期刊发表，同期编写精简版及详细解读手册•在国内不同区域、不同学科组织推广专场•通过新媒体推广；更新按国际指南更新流程进行指南推荐内容的主要特点：提出难治性癫痫患者一体化PET/MRI检查及诊断流程标准化范式01·指南定位与制订方法为什么需要这份指南：三个层面的问题7临床问题约30%患者在充分、足量使用两种抗癫痫药物后仍未达持续无发作，术前致痫灶精准定位是关键难题。技术价值一体化PET/MRI一站式同步获取脑代谢、解剖与功能信息，显著提高致痫灶检出率。推广瓶颈设备逐步普及，但适应证选择、流程、质控、判读与报告尚未统一，故制订本指南。常规术前评估体系以临床病史与症状学分析、视频头皮脑电监测和高分辨率结构MRI为核心；PET与MRI结构信息互补，有助于提高致痫灶检出率02CHAPTERTWO适应证与临床价值INDICATIONSANDCLINICALVALUE三类适应证：术前定位、术前定界与多灶病因诊断辅助绝对禁忌以MRI不兼容植入物为核心，相对禁忌逐条可处置致痫灶检出率从46.9%提升至90.1%802·适应证与临床价值三类临床适应证：定位、定界、定性质9术前致痫灶定位LOCALIZATION•适用对象：难治性癫痫患者术前评估•重点人群：常规结构MRI阴性，或MRI与脑电图（EEG）定位不一致者•价值：在结构证据缺位时提供代谢定位线索术前致痫灶定界DELINEATION•联合电生理明确致痫灶范围与边界•评估其与优势脑功能区重合度•辅助切除或消融手术方法制定病因诊断辅助ETIOLOGY•区分多灶患者各病灶性质•同步获取全脑精细解剖与代谢信息•优化个体化治疗方案难治性癫痫定义：约30%的癫痫患者在充分、足量使用两种抗癫痫药物后，未能达到持续无发作状态（无发作时间至少为既往最长两次发作间隔的3倍或≥12个月），称为药物难治性癫痫02·适应证与临床价值推荐意见1：致痫灶定位与多灶评估10推荐意见1·一体化PET/MRI的适用场景定位Ⅰb/A｜多灶Ⅱb/B对于癫痫致痫灶的定位与评估，特别是常规结构MRI阴性但临床高度怀疑局灶性癫痫者，推荐一体化PET/MRI检查；影像学提示多病灶者，建议综合评估各病灶特征与定位优先级。重点人群•常规结构MRI阴性者•MRI与EEG定位不一致者•临床高度怀疑局灶性癫痫者多灶患者怎么用•同步获取全脑精细解剖结构•同步获取代谢等功能信息•评估各病灶特征与定位优先级及其相互关联为什么需要•约30%患者未发现可解释发作的结构性病灶（MRI阴性癫痫）•PET/MRI错配会降低致痫灶定位准确性•异机融合存在后处理配准误差02·适应证与临床价值显像剂体系：从单一代谢评估到多靶点成像11图片来自公开知识共享图库（公有领域）：正电子湮灭与符合探测的PET成像原理示意图，图中英文标注为原图内容•18F-FDG（氟代脱氧葡萄糖）是葡萄糖类似物，反映脑葡萄糖代谢与神经元功能，是癫痫评估中应用最广泛的显像剂•致痫区常存在皮层萎缩、神经元减少，发作间期18F-FDGPET呈局灶性葡萄糖代谢降低•11C/18F-氟马西尼（FMZ）结合γ-氨基丁酸A型（GABA-A）受体的苯二氮䓬结合位点，反映抑制性中间神经元丢失，对内侧颞叶癫痫伴海马硬化尤为适用•11C-α-甲基色氨酸（11C-AMT）通过色氨酸代谢识别致痫灶，发作间期摄取增高且不受近期发作影响，有助于结节性硬化相关致痫灶的识别，特异度可达100%•转位蛋白（TSPO）显像剂无创评估神经炎症，在Rasmussen脑炎、伴胶质瘤的颞叶癫痫、自身免疫性癫痫等类型中更突出；部分显像剂亲和力受基因型限制推荐意见2：不同类型癫痫的常用PET显像剂选择建议见原文表3（含推荐强度与证据等级），供临床参考02·适应证与临床价值临床价值：指南给出的四组关键数字120.7%全球患病率癫痫为中枢神经系统最常见的慢性疾病之一，全球患病率约0.7%，我国患者超过1000万约30%药物难治性比例约30%患者经充分足量两种抗癫痫药物治疗后仍未达持续无发作；另有约30%患者结构MRI找不到可解释病灶46.9%→90.1%致痫灶检出率研究显示，相较于传统检查方式，一体化PET/MRI可将致痫灶检出率从46.9%提升至90.1%85%～90%颞叶癫痫定位灵敏度18F-FDGPET对颞叶癫痫定位灵敏度为85%～90%；颞叶外定位灵敏度为38%～55%PET/CT虽可实现解剖与功能的初步融合，但CT软组织分辨率受限且存在额外电离辐射；一体化PET/MRI将高分辨率MRI结构像、功能像与多种显像剂结合，同步反映脑结构、功能及代谢状态02·适应证与临床价值禁忌证：一条绝对线，四类相对情形13绝对禁忌证ABSOLUTE•存在MRI不兼容的有源植入/装置或金属异物：脑深部电刺激术的植入式脉冲发生器、心脏起搏器/除颤器、人工耳蜗等•上述装置未被明确标注为MRI适用或MRI安全者禁止检查•经批准支持3.0T的兼容装置除外，但需严格按使用说明执行相对禁忌证RELATIVE•体内金属植入物（钢钉、钢板、人工关节、动脉瘤夹、冠状动脉支架等）：需由手术医师或产品说明书确认MRI安全等级后方可检查•幽闭恐惧或难以配合者：可在充分宣教与必要镇静下实施，并在报告中注明•可摘义齿或活动金属修复体：检查前需去除•合并糖尿病且血糖控制不佳者（如≥11.1mmol/L）：应先将血糖调至达标后再行检查禁忌证核查是接诊医师的第一道关口：结论应写入检查记录，并在报告与随访中保持一致口径03CHAPTERTHREE检查前患者准备PRE-EXAMINATIONPREPARATION禁食6h以上、检查前1d禁酒，血糖控制在11.1mmol/L以下候诊安静避光、温度24～26℃，未成年患者可水合氯醛镇静频繁发作者建议注射前2h启动连续头皮脑电监测1403·检查前患者准备接诊医师准备：五个动作151核对禁忌与病史SCREENING确认有无一体化PET/MRI显像检查禁忌证；详细采集癫痫发作史，包括起病年龄、病程、发作特征及频率、诱发因素，并记录检查前末次癫痫发作时间2核对申请与告知CONSENT核对申请单、身份信息、检查目的和检查方案；告知检查流程与注意事项，签署一体化PET/MRI显像检查知情同意书3统一随访协议CONSISTENCY同一患者纵向随访复查时需采用一致的标准化成像协议（机型/场强/注射及采集方案/重建参数），以提升图像可比性4未成年患者安抚PEDIATRIC难以配合的未成年患者建议家属陪同安抚；必要时提前使用镇静剂（10%水合氯醛，0.5ml/（kg·次），最大10ml，检查前半个小时内开始服用）5发作频繁者改期RE-SCHEDULE对于因发作频繁而无法有效配合者，建议暂停本次检查并视病情另行安排接诊环节的每一项核对都会传导到图像质量与判读一致性：末次发作时间与镇静记录尤其不能遗漏03·检查前患者准备患者准备与进入扫描区前的核查清单16是否已禁食6h以上？禁食期间可以饮用不含糖的水；检查前1d禁酒，禁止剧烈或长时间运动糖尿病患者血糖是否达标？应将血糖浓度控制在正常范围（11.1mmol/L以下）再行检查是否说明抗癫痫药物服用情况？检查当日需家属陪同，用药情况向接诊与护理人员交代是否已更换检查服？进入扫描区前去除所有金属及磁性物品：首饰、手表、发夹、助听器、活动义齿、银行卡等扫描间设备是否MRI兼容？非MRI兼容的轮椅、担架/病床、氧气瓶、输液泵、监护设备等严禁进入扫描间患者准备的落点只有两个：保证18F-FDG代谢图像可靠，保证MRI扫描安全03·检查前患者准备护理准备：从建立通路到记录发作17核对与通路STEP1•核对申请单、基本信息•检查前测量血糖及体重•建立静脉通路注射显像剂STEP2•按体重计算18F-FDG注射剂量•遵循「合理最低剂量」原则•未成年患者严格控制活度冲管与记录STEP3•注射后生理盐水冲管•去除显像剂残留•记录注射时间、部位与活度安静避光候诊STEP4•静卧或半卧休息，眼罩耳塞更佳•避免交谈、进食及肢体活动•候诊间温度24～26℃状态观察记录STEP5•关注等候期内有无癫痫发作并记录•扫描中保持体位不变•镇静者记录药物、剂量与时间未成年患者具体注射剂量可参考欧洲核医学协会儿童专用剂量卡及北美2024版基于体重的儿童显像剂给药指南执行；给药时间记录均相对于显像剂注射时间03·检查前患者准备特殊准备：连续头皮脑电监测怎么用18两个时间刻度注射前2h建议启动连续头皮脑电监测的时间点注射后40～60min监测应持续覆盖的时窗适用于癫痫频繁发作者，或既往18F-FDGPET提示存在难以解释的高代谢病灶者前提条件脑电监测是一体化PET/MRI癫痫检查的重要辅助手段；需具备相关设备条件及专业操作人员方可实施。监测目的明确显像剂摄取期间的脑电活动状态（发作期、间期及亚临床发作期），从而解释显像剂摄取与癫痫活动的对应关系。判读价值为「代谢异常究竟来自致痫灶还是发作状态」提供直接证据，提升图像判读的准确性与一致性。记录要求监测结论与检查前末次发作时间、等候期内发作情况一并写入检查记录，供阅片医师与报告医师引用。03·检查前患者准备推荐意见3：未成年患者的镇静与记录19推荐意见3·难以配合未成年患者的镇静Ⅲa级证据｜B级推荐对于难以配合一体化PET/MRI检查的未成年患者，若经临床评估确需完成检查，可考虑水合氯醛镇静，检查前半小时给药，并在图像判读与报告中明确记录镇静药物名称、剂量及给药时间。适用判断•难以配合检查的未成年患者•经临床评估确需完成检查•发作频繁无法配合者改期给药要点•镇静剂如10%水合氯醛•检查前半个小时内开始服用•0.5ml/（kg·次），最大10ml记录与权衡•判读与报告明确记录药物名称•记录剂量与给药时间•供医师权衡对脑代谢的潜在影响04CHAPTERFOUR体位定位与扫描流程POSITIONINGANDSCANPROTOCOL头颅中心与线圈中心一致，定位中心对准眉间或鼻根部PET全脑容积采集8～10min，通常与MRI同步扫描矩阵192×192、半高宽3mm，基于MRI的衰减校正2004·体位定位与扫描流程受检者摆位：五个细节决定定位精度21图片来自公开知识共享图库（CCBY-SA3.0）：核医学分子影像设备机房实景照片，画面为空机位场景，不含患者身份与机构标识•受检者仰卧位、头先进，双手置于身体两侧，身体长轴与检查床长轴平行•佩戴耳塞、眼罩；指导受检者出现不适时使用报警装置•使用头线圈或头颈联合线圈；肩部紧贴线圈，头部居中且不能旋转，三角垫固定头部•儿童头颅较小，必要时用软垫垫高枕后，尽可能使头颅中心与线圈中心一致，下颌内收•定位中心对准眉间或鼻根部；激光灯经过眼睛时必须闭眼摆位记录（线圈类型、固定方式、镇静情况）应随检查单留存，供随访复查复现同一协议04·体位定位与扫描流程PET扫描：范围、参数与重建处理22项目指南口径培训提示床位与范围1个床位，扫描范围包括全脑，自枕骨大孔至颅顶部；床位中心线与颅脑中心位置一致覆盖不全直接影响对侧对照采集方式静态采集；扫描方式为容积扫描，覆盖全脑（上下范围约25cm）与MRI扫描视野匹配扫描时间8～10min或与MRI扫描同步通常PET与MRI同步扫描重建参数视野25cm×25cm，矩阵192×192，迭代次数8，子集数32，半高宽3mm参数变更需在随访中保持一致后处理点扩散函数、时间飞行技术、z轴滤过标准模式、基于MRI的衰减校正、散射校正衰减校正错误是判读第一雷区根据临床实际需要，可以先行PET和MRI常规序列的同步扫描，MRI高级成像序列依据患者配合度选择性进行04·体位定位与扫描流程MRI扫描方位：三个基准面怎么定231扫描范围与方位范围包括全脑，自枕骨大孔至颅顶部；常规扫描方位包括横轴位、矢状位，必要时扫描冠状位2横轴位基准横轴位扫描平行于前连合-后连合（AC-PC）连线，为PET/MRI融合与体位纠正提供统一基准3矢状位基准矢状位扫描平行于大脑纵裂4冠状位基准冠状位在横轴位与大脑纵裂垂直、在矢状位上与脑干平行；扫描范围根据病变大小而定（海马斜冠状位定位见原文图1）图像融合以前连合-后连合线为基准进行体位纠正；方位不规范是PET与MRI错配、病灶边界判断偏差的常见来源04·体位定位与扫描流程推荐意见4：三维等体素采集与海马显示24推荐意见4·癫痫MRI序列的采集方式Ⅱa级证据｜B级推荐癫痫MRI序列推荐使用各向同性等体素三维容积扫描方式，体素至少<1.5mm、推荐1mm，包括3D-T1WI和3D-FLAIR；3D-FLAIR建议冠状位重建以观察海马结构，辅助诊断内侧颞叶硬化。采集方式•各向同性等体素三维容积扫描•体素至少<1.5mm，推荐1mm•覆盖3D-T1WI与3D-FLAIRT1WI的用法•用于评估脑结构•以加反转恢复的三维序列为主•可增加灰白质对比度FLAIR的用法•3D-FLAIR建议冠状位重建•观察海马结构•辅助诊断内侧颞叶硬化05CHAPTERFIVE成像序列与参数SEQUENCESANDPARAMETERSHARNESS-MRI方案至少包含3D-T1MPRAGE、3D-FLAIR与海马冠状位T2WI高级序列四类：SWI、ASL、DTI与BOLD-fMRI每个序列回答一个明确的临床问题2505·成像序列与参数海马成像：冠状位为什么是核心方位26图片来自公开知识共享图库（CCBY-SA4.0）：海马结构（CA区、齿状回与传入通路）解剖模式图，图中英文缩写为原图标注•海马硬化是内侧颞叶癫痫最核心的病理-影像对应体，判读依赖正确的冠状位切面•HARNESS-MRI方案要求垂直于海马长轴的冠状位T2加权成像（T2WI）•海马斜冠状位T1WI定位像经矢状面、冠状面、横轴面三级定位获得（原文图1）•冠状位T1WI/3D-T1MPRAGE可显示海马体积减小、轮廓变尖与内部层次结构不清•高场强MRI（≥3T）有助于显示CA1、CA4等海马亚区萎缩及分子层变薄等细微改变双侧对比时参考扣带回或岛叶等同为三层皮层的结构，识别双侧对称性信号升高提示双侧颞叶癫痫的可能05·成像序列与参数HARNESS-MRI：常规序列的三个最低配置273D-T1MPRAGESTRUCTURE•三维T1加权磁化准备快速采集梯度回波序列•评估脑结构、显示灰白质对比•各向同性等体素，推荐1mm3D-FLAIRLESIONDETECTION•三维液体衰减反转恢复序列•建议冠状位重建观察海马结构•辅助诊断内侧颞叶硬化冠状位T2WIHIPPOCAMPUS•垂直于海马长轴的冠状位T2加权成像•显示海马内部层次与信号改变•是海马硬化判读的关键序列国际抗癫痫联盟于2019年提出癫痫结构序列标准化神经成像（HARNESS-MRI）方案，推荐常规结构序列至少包含上述三项05·成像序列与参数高级成像序列：四个序列各答一个问题28SWI含铁含钙•磁敏感加权成像•对脑内微小含铁、含钙病灶高度敏感•检出常规结构MRI难以发现的微出血灶和钙化灶ASL灌注量化•动脉自旋标记成像•精准量化并可视化显示•癫痫患者全脑及局部脑区的灌注变化DTI白质连接•扩散张量成像•评估白质连接异常•为致痫网络与手术路径提供结构基础BOLD-fMRI功能网络•血氧水平依赖功能磁共振成像•无创评估静息状态下脑功能连接•刻画网络活动特征，辅助功能区定位高级成像序列依据患者配合度选择性进行；扫描流程顺序与机型相关参数详见原文表5、表605·成像序列与参数表5/表6参数速查：三类机型典型取值29序列典型参数范围用途定位与衰减校正序列三维平面定位像层厚8mm；基于MRI的衰减校正序列FOV35.0～50.0cm扫描范围与衰减校正的图像基础横轴位T2WITE91～104.04ms，TR5000～6278ms，层厚3～5mm，FOV24.0×24.0～25.6×20.0cm病变检出与信号判读基础序列横轴位T1FLAIRTE12.04～24ms，TR2000～3454ms，层厚3～5mm，矩阵256×160～288×288皮层与皮层下高信号病灶扩散加权成像（DWI）b=1000，TE74.6～85ms，TR2103～6225ms，矩阵128×128～240×207水分子扩散受限与急性病变全脑三维T1（MPRAGE/BRAVO）TE2.36～3.2ms，TR6.9～1900ms，层厚1mm，层间距0mm等体素结构像与形态学测量静息态BOLD/DTI/SWI/ASLBOLDTE30ms；DTI矩阵112×112～128×128；SWI层厚1.2～2.0mm；ASLTE10.7～13.78ms高级功能与分子成像序列参数为原文表5、表6取值范围的摘录（TE为回波时间，TR为重复时间，FOV为视野）；实际执行以本单位机型与方案为准05·成像序列与参数功能与分子成像：从结构定位走向网络评估30图片来自公开知识共享图库（CCBY4.0）：MRI设备结构与横轴、矢状、冠状三个基准面关系的科普插画，图中英文标注为原图内容•BOLD-fMRI可无创评估静息状态下脑功能连接与网络活动特征，把评估从「病灶在哪」推进到「网络如何」•ASL精准量化并可视化显示癫痫患者全脑及局部脑区的灌注变化•DTI评估白质连接异常，为致痫网络刻画与手术方案提供结构基础•一体化平台可将不对称指数图或Z评分图直接叠加于三维结构像，精确显示代谢异常与皮层、内侧颞叶结构及白质束走行的空间关系•高级成像序列依据患者配合度选择性进行；功能与分子影像有望为个体化治疗方案制定提供更全面的影像学依据精确定位重要脑功能区、评估致痫灶与优势脑功能区重合度，是避免手术损伤、确保疗效的关键一环06CHAPTERSIX图像质量控制IMAGEQUALITYCONTROL扫描过程中持续评估PET与MRI图像质量运动与金属伪影、重建与配准错误按原因处置判读前先完成视觉评价，排除非病理性分布3106·图像质量控制两类质量问题：伪影与配准错误的识别处置32识别：先看什么DETECTION•核对图像基本信息：患者姓名、性别，MRI序列及PET显像剂是否与临床申请单一致•评估MRI及PET图像是否存在影响判读的严重伪影：运动、金属伪影、重建或配准错误等•判断PET图像生理性放射性分布是否正常处置：按原因走ACTION•出现影响关键脑区判读的明显伪影或重建、配准错误时，根据原因调整参数或重新采集•尽量排除设备故障、用药或患者状态异常等因素导致的非病理性分布或伪影•避免将非病理性改变误判为病变采集时序不一致、患者体位变化、发作状态与运动伪影都可能造成PET与MRI图像错配，使病灶定位及边界判断出现偏差06·图像质量控制质量控制节点：五个时间窗各查什么331检查前核对BEFOREINJECTION确认禁忌证、采集发作史与末次发作时间；测量血糖及体重，核对申请单与检查方案2注射与候诊UPTAKEPHASE冲管并记录注射时间、部位与活度；安静避光、24～26℃候诊，避免交谈、进食与肢体活动；记录等候期内有无癫痫发作3摆位与定位POSITIONING头颅中心与线圈中心一致、定位中心对准眉间或鼻根部；儿童必要时软垫垫高枕后4扫描中评估DURINGSCAN扫描过程中持续评估MRI及PET图像质量；无法配合者适当镇静并记录药物、剂量及给药时间5判读前把关BEFOREREADING先做视觉评价图像质量，确认从扫描仪传输的原始数据完整无误，再进入正式分析质控不是扫描结束后的补救动作，而是贯穿接诊、注射、摆位、采集与判读全流程的持续评估06·图像质量控制判读前的视觉评价：四步过筛341数据完整性确认从一体化PET/MRI扫描仪传输的原始数据完整无误；核对患者信息、扫描日期时间、注射剂量、注射时间、体重、血糖水平等关键信息2基本信息一致核对患者姓名、性别，MRI序列及PET显像剂是否与临床申请单一致，防止错配与张冠李戴3伪影评估评估是否存在影响判读的严重伪影：运动、金属伪影、重建或配准错误等；必要时调整参数或重新采集4生理分布判断判断PET图像生理性放射性分布是否正常，排除设备故障、用药或患者状态异常导致的非病理性分布，避免误判为病变在工作站上选择PET图像及T1WI序列进行图像融合，以前连合-后连合线为基准进行体位纠正，并对PET图进行相应的伪色彩调整06·图像质量控制质控理念：贯穿全流程的四项原则35一体化PET/MRI的价值建立在「同步」之上；任何时序、体位与重建环节的失控，都会把同步优势折损为错配风险。1流程统一适应证选择、检查流程统一是指南针对的首要问题；缺乏规范的扫描前准备与流程会影响检查结果的准确性和一致性。2持续评估扫描过程中应持续评估MRI及PET图像质量，而不是采集结束后再集中回看。3查因处置明显伪影与重建、配准错误必须对应到原因：调整参数或重新采集，而非留待判读消化。4可比性纵向随访复查采用一致的标准化成像协议（机型/场强/注射及采集方案/重建参数），保证前后图像可比。07CHAPTERSEVEN图像判读与半定量IMAGEREADINGANDSEMI-QUANTIFICATION先视觉分析、后半定量分析、综合评估常以不对称指数（AI）|AI|>10%为异常，按轻度10%～15%、中度15%～25%、重度≥25%三档分级与年龄、性别匹配的健康对照图像比对，警惕部分容积效应3607·图像判读与半定量MRI视觉分析：重点结构与易遗漏部位37颞叶海马与皮层TEMPORAL&CORTEX•颞叶及海马区：海马体积减小、内部结构消失，T1WI信号减低、T2WI/FLAIR信号增高，同侧乳头体、穹隆和颞叶体积减小等典型海马硬化表现•注意辨别海马旋转异常、颞极脑膜膨出等易被忽略的病变•大脑皮层及皮层下白质：系统检查额、顶、颞、枕叶有无局灶性皮层增厚、灰白质界面模糊、皮层或皮层下T2WI/FLAIR轻度高信号、白质穿通征等局灶性皮层发育不良（FCD）特征•注意脑沟底部和海马旁区等易遗漏部位其他结构与系统筛查OTHERS&HIPPO-SAGE•其他结构异常：灰质异位、低级别肿瘤、血管畸形、脑炎后改变、外伤或缺血后软化灶等，与临床及脑电图定位相对照•可遵循HIPPO-SAGE结构化阅片原则：H海马结构；I内耳结构（判断海马方位）；P脑表面结构；P侧脑室旁结构；O明显的病变；S脑沟形态异常；A脑萎缩评估；G灰质增厚；E前颞叶膨出图像判读遵循先视觉分析、后半定量分析、综合评估的原则；最终结论应结合临床资料和EEG等信息07·图像判读与半定量PET视觉分析：三步走（EANM/SNMMI共识）38整体印象STEP1•标准化色标与固定窗宽窗位•观察皮层及深部核团总体代谢分布•排除衰减校正错误、静脉残留、头皮活动伪影识别局灶异常STEP2•浏览轴位、冠状位及矢状位•重点比较双侧颞、额、顶叶、扣带回、岛叶和丘脑•以双侧对称性为主要判断标准发作状态模式识别STEP3•结合当时EEG记录及发作史•区分发作间期、发作后期与发作期•与长期致痫网络相关改变相鉴别发作间期典型表现为致痫半球局灶性或区域性低代谢，可呈现不同程度的向外扩展或网络相关的远隔低代谢；发作期或极早期可表现为局部高代谢，发作后期则可能出现暂时性代谢抑制07·图像判读与半定量半定量分析：感兴趣区（ROI）与体素两条路线39图片来自公开知识共享图库（CCBY3.0）：脑结构像与功能代谢叠加的分析影像，图中字母标号为原图面板编号•基于感兴趣区（ROI）的不对称指数（AI）分析：依据双侧对称解剖结构绘制ROI，测量病灶侧与对侧摄取值，计算AI，常以|AI|>10%为异常•AI为患侧与健侧平均标准化摄取值比值（SUVR）差值除以两侧SUVR平均值再乘以100%（原文图2：勾画患侧ROI并镜像生成健侧ROI）•基于体素的统计参数图分析：与年龄匹配的正常数据库比较，生成体素级Z评分或概率图•MRI半定量：结构像配准至标准脑模板，用基于体素的形态学测量（VBM）与基于表面的形态学测量（SBM）生成灰质体积/皮层厚度参数图，与年龄、性别匹配的健康对照比对•一体化平台可将不对称指数图或Z评分图叠加于三维结构像，显示代谢异常与皮层、内侧颞叶结构及白质束的空间关系对视觉阴性但定量异常者回顾原始图像并结合EEG再评估；对视觉异常但定量未证实者警惕伪影、部分容积效应或对照库差异07·图像判读与半定量半定量怎么用：阈值、分级与体素级比对40|AI|>10%异常阈值基于ROI的不对称指数常以|AI|>10%为异常，为手术侧化和预后评估提供客观指标10%～25%轻中度区间减低程度分级：轻度10%<AI<15%；中度15%≤AI<25%；报告须给出具体|AI|值及分级AI≥25%重度减低重度低代谢提示病灶侧显著受累，应结合EEG与临床定位综合判断Z评分体素级比对与年龄匹配的正常数据库比较生成Z评分或概率图，客观显示低代谢簇的范围及显著性基于AI的半定量分析能提高对轻度或边缘性低代谢的检出率，尤其是在视觉分析结果不一致或MRI阴性的患者中；定量结果需与视觉分析交叉验证07·图像判读与半定量推荐意见5：全脑图像质量判读要点41推荐意见5·图像质量判读与发作状态判读Ⅱb/B｜发作期Ⅱa/B一体化PET/MRI全脑图像质量判读应重视正常脑组织与致痫灶的解剖学差异（如皮层轮廓、信号异常），关注两者间的可视化摄取差异及双侧摄取不对称性，结合MRI解剖轮廓特征、摄取差异性及对称性综合评估。解剖学差异•皮层轮廓异常•信号异常•正常脑组织与致痫灶的对照摄取差异与对称性•病灶与正常脑组织间的可视化摄取差异•双侧摄取不对称性•结合MRI解剖轮廓综合评估发作状态干扰•发作期患者病灶可呈18F-FDG高摄取•结合临床资料综合判断•关注给药后有无发作与EEG信息08CHAPTEREIGHT鉴别诊断与报告规范DIFFERENTIALDIAGNOSISANDREPORTINGFCD与颞叶癫痫：最常见局灶性癫痫病因的判读与鉴别MRI与PET四种组合模式对应不同处置策略报告分两部分描述，给出|AI|值与减低程度分级4208·鉴别诊断与报告规范颞叶癫痫：影像征象与发育变异鉴别43图片来自公开知识共享图库（CCBY4.0）：颞叶、海马与杏仁核等结构的解剖定位示意图，图中英文标注为原图内容•典型MRI表现：单侧（或双侧）海马体积减小、轮廓变尖，内部层次结构（齿状回、海马伞等）不清或消失•受累海马T1WI呈相对低信号、T2WI/FLAIR呈高信号，可向海马旁回或颞角周围白质延伸•伴随征象：同侧穹窿和乳头体萎缩、颞叶体积减小及颞角扩大•发作间期FDG多呈代谢减低（累及同侧海马、杏仁核及邻近新皮层），发作期常呈代谢增高；低代谢范围常大于MRI病灶本身•与海马旋转不良、颞极脑膨出（颅底缺损致脑组织疝入）、颞叶白质信号异常等发育变异鉴别，避免仅凭轻度形态异常即诊断海马硬化部分患者可见同侧/对侧额叶、顶叶或丘脑、基底节低代谢，反映慢性癫痫网络重塑；应提示远隔低代谢以避免过度扩大切除范围08·鉴别诊断与报告规范FCD分型判读：三个分型三条线44FCDⅡ型（尤其Ⅱb）TYPEⅡ•局灶性皮层增厚、脑沟变浅或消失，常见于额叶、中央前后回或颞极•白质穿通征为Ⅱb型特征性改变：自皮层下向侧脑室室管膜延伸的楔形或条索状T2WI/FLAIR高信号带•出现该征象时应高度重视FCDⅡb的可能FCDⅠ型TYPEⅠ•常无显著MRI异常•超高场MRI可以提高检出率•FDG低代谢范围往往大于MRI病灶本身，可累及邻近多个脑回甚至同一脑叶大片区域；部分额叶FCD患者同理FCDⅢ型TYPEⅢ•受共存病变影响，本身可能较隐匿•需结合高分辨率成像和多模态检查•灰白质交界模糊是FCD的通用线索（非Ⅲ型特有），在延迟髓鞘化或轻度白质改变的儿童中需谨慎识别发作间期PET主要用于确认M