血栓弹力图围手术期应用专家共识（2026版）

血栓弹力图围手术期应用专家共识（2026版）一、总则血栓弹力图（Thromboelastography,TEG）通过动态监测血液从纤维蛋白形成、血小板聚集到血块溶解的全过程，提供了传统凝血检测无法获取的黏弹性物理全貌。围手术期大出血与凝血功能障碍是导致非计划二次手术与重症监护室（ICU）滞留时间延长的核心原因。本共识旨在规范TEG在围手术期的采血质控、参数解读、输血决策与药物干预流程，将经验性输血转变为基于循证医学的靶向精准治疗。二、TEG基本原理与核心参数解读TEG的临床决策价值不在于图形本身的直观呈现，而在于其参数与体内凝血级联反应各环节的精准对应关系，这构成了靶向干预的病理生理学基础。2.1核心参数及其病理生理意义反应时间（Rtime）：反映凝血因子级联反应启动至第一束纤维蛋白形成的时间。R延长（>10min）提示凝血因子缺乏或残留抗凝物质（如肝素）。动力学时间（Ktime）与α角（αAngle）：反映纤维蛋白交联与血块形成的速率。K延长（>3min）或α角减小（<53deg）主要提示纤维蛋白原水平不足，部分受血小板功能影响。最大振幅（MA）：反映血块的最大强度，主要取决于血小板数量与功能（占比约80%），纤维蛋白原水平占比约20%。MA降低（<50mm）提示血小板功能低下或消耗过度。溶解率（LY30）：测量MA达成后30分钟内的血块溶解比例。LY30升高（>7.5%）伴随CI（凝血指数）下降，提示纤溶亢进。2.2传统凝血检测与TEG的决策差异常规凝血检测（PT、APTT、INR、FIB）基于离心后的血浆，仅反映凝血瀑布的起始阶段，无法体现血小板功能与纤溶状态。在创伤大出血或体外循环（CPB）术后，PT延长不必然代表体内实际出血风险增加，盲目基于PT输注新鲜冰冻血浆（FFP）可能引发容量超负荷与输血相关急性肺损伤（TRALI）。TEG基于全血检测，更能真实模拟体内血流动力学环境。三、围手术期TEG采血与质控规范准确的临床决策依赖于规范的样本采集与仪器质控，任何环节偏差将导致灾难性的误导性输血。3.1采血时机与样本要求采血时机：对于高危手术，必须在麻醉诱导后（T0）、手术主要步骤结束/肝素中和后（T1）、术后入ICU即刻（T2）以及术后12小时（T3）采集。若遇活动性大出血（成人失血量>1500ml或24小时内输血>10U悬浮红细胞），必须在每次大量输血方案（MTP）启动后30分钟内复测。采血容器：必须使用含3.2%枸橼酸钠的抗凝管（蓝管），抗凝剂与全血比例严格控制在1:9。采血操作：首选颈内静脉或桡动脉导管采血。严禁在输液同侧肢体外周静脉采血（血液被残留肝素或晶体液稀释，会导致Rtime假性延长与MA假性降低）→改为对侧肢体采血。若导管内有残留肝素，必须弃去前3倍管腔死腔容量的血液（通常为5-10ml），严禁直接抽取检测（残留肝素浓度即使低至0.1U/ml也会完全抑制凝血级联，得出无纤维蛋白形成的平直线假象）。样本转运与检测：采血后轻柔颠倒5-8次混匀，严禁剧烈摇晃（破坏血小板导致MA假性下降）。样本必须在室温下于2小时内上机检测；若未能及时检测，严禁放入冰箱冷藏（低温激活血小板VII因子，导致Rtime假性缩短）。3.2仪器质控与异常排除每日开机后、更换试剂批号后以及每月固定日期，必须使用厂家提供的原厂两个水平的质控液（正常水平与异常高水平）进行校准。质控品靶值必须在允许波动范围内（通常为x±2S四、常见手术场景中的TEG应用与输血决策不同手术的凝血障碍病理机制差异显著，TEG指导下的靶向干预是降低异体输血率与凝血相关并发症的核心。4.1心血管手术与体外循环（CPB）场景CPB期间血液与人工心肺机管道接触，激活全身炎症反应与接触因子（FXII），同时大剂量肝素化与随后的鱼精蛋白中和不全，是术后凝血病的高危因素。肝素残留评估：CPB后若Rtime>10min，必须同步进行肝素酶对比检测。若普通通道Rtime较肝素酶通道Rtime延长>1min，判定为肝素残留。处理方案：静脉追加鱼精蛋白25-50mg，10分钟后复测。严禁在未确认肝素残留情况下盲目追加鱼精蛋白（过量鱼精蛋白本身具有抗凝作用，会抑制血小板功能并延长Rtime）。血小板与纤维蛋白原靶向补充：若肝素酶通道证实无肝素残留，但MA<50mm，优先输注1个治疗量单采血小板（约2.5×1011个血小板）；若α角<50deg且Ktime>4.2严重创伤与急诊大出血场景创伤致死三联征（酸中毒、低体温、凝血病）的演化路径为：严重组织损伤与休克→组织因子大量释放且纤溶系统激活→凝血因子与血小板极速消耗→纤溶暴发（LY30>7.5%）→创面广泛渗血且常规血液检测滞后→错失黄金救治窗口导致失血性休克死亡。早期筛查：创伤患者入院即刻必须完成基线TEG检测。若Rtime>4min且呈进行性延长，即刻启动MTP。纤溶暴发干预：一旦确认LY30>7.5%且CI<1.0，必须在5分钟内静脉推注氨甲环酸（TXA）1g（10min内推注完毕），随后以1g/h持续静脉泵入。严禁在纤溶暴发期直接输注冷沉淀或血小板（输入的凝血物质将被异常激活的纤溶酶迅速降解，等同于“火上浇油”）→必须先静脉推注TXA阻断纤溶酶原激活，15分钟后再补充凝血物质。4.3肝移植手术场景肝移植患者术前多存在严重门静脉高压与终末期肝病，凝血因子合成障碍与血小板减少并存。无肝期与新肝再灌注期存在纤溶亢进与肝素样物质释放。新肝再灌注期：新肝开放血流后5分钟内，必须复查TEG。若出现Rtime显著延长且肝素酶通道缩短，提示供肝内源性肝素释放。处理：在血流动力学允许下，静脉缓慢推注鱼精蛋白25-50mg对抗，若MA降至40mm以下，输注血小板1个治疗量。4.4骨科大手术与高龄患者场景高龄患者常术前服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）。若术前TEG的血小板图（TEG-PM）显示花生四烯酸（AA）抑制率>70%或二磷酸腺苷（ADP）抑制率>50%，提示血栓风险低但出血风险极高。决策方案：对于拟行择期全髋关节置换等骨科大手术者，若AA抑制率>70%，优先推迟手术至停药后7天；若为急诊骨折手术且存在高出血风险，优先备足单采血小板，术中MA<45mm时输注。严禁在未评估血小板功能下盲目使用止血药物替代输血。五、抗凝与止血药物的TEG指导方案基于TEG参数的药物干预不再是经验性试探，而是针对特定凝血环节的精准阻断或强化。5.1目标导向输血与药物干预矩阵以下干预矩阵基于成年患者（体重>50kg）设定，执行时必须结合患者基础血红蛋白与血流动力学状态动态调整。TEG异常参数病理机制判定首选干预方案备选/替代方案绝对禁忌与风险预警Rtime>10min凝血因子缺乏输注FFP10-15ml/kg输注凝血酶原复合物（PCC）15-30U/kg严禁在容量超负荷或心衰未控制时大剂量输注FFPKtime>3min或α<50deg纤维蛋白原低下输注人纤维蛋白原2-4g或冷沉淀10U输注FFP15ml/kg严禁在未纠正纤溶亢进时输注（会被迅速降解）MA<50mm血小板功能/数量低下输注单采血小板1个治疗量静脉推注去氨加压素（DDAVP）0.3μg/kg严禁在MA正常时预防性输注血小板LY30>7.5%纤溶亢进静脉推注TXA1g静脉推注6-氨基己酸4-5g严禁在DIC晚期（纤溶已耗竭）盲目使用抗纤溶药5.2药物干预的复测与闭环管理任何基于TEG的血制品或药物干预，必须在用药后30分钟内复查TEG以验证疗效。若干预后参数仍未达标，必须启动院内二线评估（通知输血科或血液科会诊），排查是否存在DIC、低钙血症（游离钙<1.0mmol/L会抑制凝血瀑布）或严重低体温（核心体温<34​∘六、异常结果分级响应与并发症处置预案凝血异常的恶化往往呈指数级演进，建立基于TEG参数阈值的分级响应机制是阻断病程恶化的最后防线。6.1凝血功能障碍分级标准I级（黄色预警）：单项指标轻度异常（如MA在45-50mm之间，或Rtime在10-12min之间），无明显活动性出血。由管床主治医师决策，监测生命体征，1小时后复测。II级（橙色预警）：多项指标异常或单项指标显著偏离（如MA<45mm，Rtime>12min，或LY30>7.5%），伴引流液>200ml/h。由麻醉二线与外科主治共同决策，立即按靶向矩阵给予血制品或药物干预，30分钟内复测。III级（红色预警）：TEG呈现无纤维蛋白形成的平直线，或Rtime>20min且伴发难以控制的大出血（>1500ml/h）。即刻启动全院抢救流程，呼叫重症医学部、血液科与输血科高级职称医师现场会诊。6.2并发症与异常结果处置预案标本异常的识别与退回：若TEG图形出现锯齿状抖动或基线不稳，判定为仪器机械故障或标本混入气泡。必须立即停止测试，重新采样，严禁基于伪差图形做出输血决策。输血相关急性循环超负荷（TACO）应对：在按Rtime延长快速输注FFP时，若患者中心静脉压（CVP）急剧上升>5cmH2O或出现血氧饱和度下降，立即停止输注。处理方案：静脉推注呋塞米10-20mg，改为输注凝血酶原复合物（PCC）以减少液体入量，严禁继续加压输血。七、质量控制与持续改进(PDCA)TEG项目的高质量运行依赖于闭环管理，从单次检测到科室质控均需遵循PDCA循环。Plan（计划阶段）：各科室成立由麻醉科、输血科、重症医学科组成的TEG临床应用工作组。每年依据最新文献更新输血决策阈值，制定当年度异体输血率控制目标（如围手术期红细胞输注率降低5%）。Do（执行阶段）：严格执行本共识规定的采血与干预SOP。输血科必须保留所有TEG原始检测数据与质控记录至少10年，以供追溯。Check（检查阶段）：每月由输血科提取数据，统计TEG指导下的血制品使用情况。重点审查不符合靶向矩阵的“超适应证输血”案例（如MA>55mm仍输注血小板）。分析偏差原因，区分是技术操作失误（采血不当）还是临床医师主观判断偏离。Act（改进阶段）：针对检查发现的系统性问题，每季度组织全员案例复盘。若连续3个月出现同一类参数误判，必须更新培训手册并进行实操考核，考核合格后方可恢复TEG报告签发权限。附录A：TEG参数与输血干预决策速查表（医嘱模板）监测参数正常参考值干预阈值干预动作（医嘱内容）复测要求Rtime5-10min>10min查肝素酶通道。若无肝素残留：输注FFP10ml/kg或PCC20U/kg干预后30minKtime1-3min>3min输注冷沉淀8U或纤维蛋白原3g静脉滴注干预后30minα角53-72deg<50deg输注冷沉淀10U或纤维蛋白原4g静脉滴注干预后30minMA50-70mm<50mm输注单采血小板1个治疗量（成人）干预后30minLY300-8%>7.5%生理盐水100ml+TXA1g静脉滴注（15min内滴完）干预后15min附录B：TEG围手术期采血操作SOP检查表执行人：______执行时间：年月日:__[]1.确认患者身份信息（姓名+住院号），核对检查申请单。[]2.评估采血部位：首选动脉导管或深静脉导管。若外周静脉穿刺，严禁在输液同侧手臂采血。[]3.若经留置导管采血，确认已使用生理盐水彻底冲管，弃去