2026年护理文书制度试题及答案

2026年护理文书制度试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.护理文书是指医务人员在医疗护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，下列哪项属于护理文书的核心组成部分？A.门诊挂号单B.体温单、医嘱单、护理记录单C.住院押金收据D.患者食堂订餐记录答案B解析护理文书主要包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。门诊挂号单、押金收据属于收费凭证，订餐记录属于后勤服务记录，均不属于护理文书。2.关于护理文书书写的基本要求，下列哪项说法是错误的？A.书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.书写过程中出现错字时，应当用红笔在错字上划双横线并签名C.因抢救急危患者未能及时书写记录，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记D.护理文书可以使用蓝黑墨水或黑墨水书写答案B解析书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保持原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名。根据《病历书写基本规范》，划改应当用蓝黑墨水或黑墨水，而非红笔。红笔一般用于体温单绘制及特殊标记。3.体温单上40～42℃横线之间，应用何种颜色笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、死亡等项目？A.蓝笔B.黑笔C.红笔D.铅笔答案C解析按照护理文书书写规范，体温单40～42℃横线之间用红笔在相应日期栏内纵行填写入院、手术、分娩、转科、死亡时间等项目。4.关于医嘱的处理与执行，下列做法正确的是？A.医生下达口头医嘱后，护士立即执行，无需复述B.抢救时执行口头医嘱，护士复述确认无误后执行，并保留安瓿以备核对C.护士发现医嘱有疑问时，可自行修改后执行D.长期医嘱执行后无需签名答案B解析除抢救或手术中，护士一般不执行口头医嘱。抢救时执行口头医嘱，必须复述确认无误后方可执行，并及时补录医嘱。护士发现医嘱有疑问，应当向医生提出，不得擅自修改。执行医嘱后必须签姓名及时间。5.危重患者护理记录单的书写频次要求，下列哪项是正确的？A.每4小时记录一次B.每班至少记录一次，病情变化随时记录C.每日记录一次即可D.只在交班时记录答案B解析危重患者护理记录应当根据病情变化随时记录，每班至少记录一次，记录内容包括生命体征、意识状态、出入液量、病情动态及护理措施等。6.关于手术护理记录单的书写，下列哪项是错误的？A.手术护理记录单由手术护士填写B.手术清点记录应当在手术结束后立即核对并签字C.术中追加的纱布、缝针等无需记录D.术前、关体腔前、关体腔后、皮肤缝合后均应清点核对答案C解析手术清点记录是防止异物遗留体内的关键文书。术中追加的任何器械、纱布、缝针等均须及时记录，并在各清点节点逐项核对。手术护理记录单由巡回护士和器械护士共同核对签名。7.患者入院后，责任护士完成入院护理评估记录的时限要求是？A.入院后2小时内完成B.入院后4小时内完成C.入院后8小时内完成D.入院后24小时内完成答案C解析根据护理文书书写规范，入院护理评估记录应当在患者入院后8小时内完成，危重患者应立即完成评估并记录。8.电子护理文书与纸质护理文书具有同等法律效力，下列哪项做法符合电子文书管理要求？A.使用他人账号登录系统录入护理记录B.电子文书打印后由他人代为签名C.采用电子签名与身份标识，确保操作留痕可追溯D.护理记录录入后无需审核答案C解析电子护理文书管理要求实行身份标识与电子签名，确保操作记录可追溯。不得使用他人账号登录、不得代签名，录入后应按规定进行审核。9.关于交接班记录的书写，下列哪项内容不属于必交内容？A.新入院患者B.危重、手术、分娩患者C.患者家属的姓名与职业D.本班次病情变化及处理情况答案C解析交接班记录内容主要包括危重、手术、分娩、新入院、特殊检查治疗患者等。患者家属的姓名与职业不属于护理文书交接的必交内容，涉及患者隐私信息应依法保护。10.关于护理文书的保管要求，下列哪项是正确的？A.患者可自行携带护理文书离院B.护理文书保存期限与病历保存期限一致C.护理文书可以随意涂改D.护理文书仅需保留电子版，纸质版无需保存答案B解析护理文书是病历的组成部分，保存期限与病历一致。患者不得自行携带原始病历离院，护理文书不得随意涂改，电子与纸质文书均应按档案管理要求保存。二、多项选择题（每题3分，共15分）1.下列属于护理文书范畴的有？A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.手术清点记录单E.住院病案首页答案ABCD解析护理文书主要包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。住院病案首页属于病案管理文书，不属于护理文书的直接范畴。2.关于护理记录单的书写要求，正确的有？A.记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.记录时间应当精确到分钟C.生命体征数据应当与体温单保持一致D.记录患者主观感受时应当使用患者原话并加引号E.可以使用"病情平稳""未见异常"等笼统词语代替具体描述答案ABCD解析护理记录应当使用规范的医学术语，客观记录患者病情变化。避免使用笼统、模糊的表述，如"病情平稳""未见异常"等应具体描述患者的生命体征、症状、体征等客观情况。3.关于医嘱核对制度，正确的做法有？A.新下达的医嘱应当经两人核对后方可执行B.每天应当总查对医嘱一次C.转抄医嘱时应当由两名护士核对并签名D.医嘱执行后无需记录执行时间E.凡需下一班执行的临时医嘱，应当向接班护士交班答案ABCE解析医嘱执行后应当及时记录执行时间并签名。需下一班执行的临时医嘱，必须向接班护士交班并在交班记录中注明，确保医嘱执行的连续性。4.关于体温单的绘制要求，正确的有？A.体温绘制采用蓝色笔，脉搏采用红色笔B.物理降温后复测的体温以红圈表示，并用红虚线连接C.体温与脉搏重叠时，先画体温，再画脉搏D.大便次数记于底栏E.入院时间应填写在40～42℃横线之间答案ABDE解析体温单绘制中，体温用蓝笔绘制（蓝叉或蓝点），脉搏用红笔绘制。体温与脉搏重叠时，先绘制体温，再用红笔在外圈画脉搏，而非"先画体温，再画脉搏"的表述不够准确，但本题A、B、D、E说法正确。C项表述不完整，正确做法是体温与脉搏重叠时，体温用蓝叉表示，脉搏用红圈表示，红圈外蓝叉。5.关于护理文书的修改规范，正确的有？A.书写过程中出现错字，应当用双横线划在错字上B.修改后应当注明修改时间C.修改人应当签名D.应当保持原记录清晰可辨E.可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹答案ABCD解析护理文书修改应当遵循"可辨、可溯"原则。用双横线划去错字，保留原字迹清晰可辨，注明修改时间并签名。严禁采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原记录。三、判断题（每题1分，共10分）1.护理文书是医疗事故技术鉴定和医疗损害诉讼中的重要证据。答案正确2.实习护士书写的护理记录，经带教护士审阅签名后即可生效。答案正确解析实习期护士书写的护理文书，应当经本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名确认后方可生效。3.抢救患者时，执行口头医嘱后护士可自行凭记忆补记医嘱，无需复核。答案错误解析抢救结束后，护士应当立即据实补记，并请医生及时补录医嘱，保留药瓶、安瓿等以备核对。补记应当在抢救结束后6小时内完成。4.护理记录单中，患者入院时间、出院时间不需要精确到分钟。答案错误解析护理文书中的时间记录应当精确到分钟，包括入院、出院、手术、抢救、死亡等关键时间节点。5.长期备用医嘱（PRN医嘱）每次执行后无需在临时医嘱单上记录。答案错误解析长期备用医嘱执行后，应当在临时医嘱单上记录执行时间、剂量及执行人签名，以明确医嘱的执行情况。6.体温单底栏的项目包括大便次数、小便量、出入液量、体重、血压等项目。答案正确7.护理文书书写可以使用"大约""可能"等模糊词语描述病情。答案错误解析护理文书要求客观、准确，应当使用规范医学术语和客观数据，避免使用模糊、不确定的词语。8.护理文书归档后，患者有权依法申请查阅、复制本人的护理记录。答案正确解析根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录等病历资料。9.电子护理文书系统应当具备操作日志功能，记录操作人员、操作时间和操作内容。答案正确10.病重患者护理记录至少每2小时记录一次。答案错误解析病重患者护理记录至少每日记录一次，病情变化随时记录；病危患者至少每班记录一次，病情变化随时记录。四、简答题（每题10分，共30分）1.简述护理文书书写的基本要求。答案（1）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2）书写应当使用蓝黑墨水或黑墨水，同一机构应保持一致。（3）书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（4）书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。（5）护理文书应当按照规定的内容和时限书写，因抢救急危患者未能及时书写记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（6）实习护士书写的记录，应当经本机构注册的护士审阅、修改并签名。2.简述危重患者护理记录单的记录内容。答案危重患者护理记录单应当记录以下内容：（1）患者的生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等。（2）病情动态变化：意识状态、瞳孔变化、皮肤黏膜、有无抽搐、呕吐、排泄异常等。（3）出入液量：摄入量（口服、静脉输液等）、排出量（尿量、呕吐物、引流液、大便等），并记录24小时出入液量总结。（4）护理措施及效果：吸氧、吸痰、导尿、翻身拍背、管道护理等具体措施及实施后的反应。（5）特殊检查、治疗及用药情况。（6）患者及家属的沟通要点、健康指导等。3.简述体温单的绘制方法及注意事项。答案（1）体温单眉栏项目包括姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号、入院日期等，使用蓝笔填写。（2）40～42℃横线之间用红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、死亡等项目，并注明具体时间，每格代表1小时。（3）体温绘制：腋温用蓝叉"×"表示，肛温用蓝圈"○"表示，口温用蓝点"●"表示。相邻两次体温用蓝线相连。（4）物理降温后复测体温以红圈表示，并用红虚线连接。（5）脉搏用红点"●"表示，相邻两次脉搏用红线相连。体温与脉搏重叠时，先绘制体温，再以红圈环绕绘制脉搏。（6）底栏记录大便次数、尿量、出入液量、体重、血压等，用蓝笔填写，单位在项目栏内注明。（7）注意事项：绘制应当准确、清晰，连线均匀，不得涂改；患者出院、转科或死亡后应完成最终记录并归档。五、案例分析题（每题25分，共25分）1.患者张某，男，56岁，因"急性心肌梗死"于2026年3月10日22:15急诊入院，入院后立即行急诊PCI术。术后安返CCU，医嘱予心电监护、吸氧3L/min、阿司匹林100mg口服每日一次、低分子肝素4000IU皮下注射每日两次。3月11日凌晨1:30患者突发意识丧失、心电监护示室颤，值班护士立即呼叫医生并配合抢救，行电除颤2次、心肺复苏，抢救持续约20分钟，患者恢复窦性心律，意识转清。3月11日2:00护士补充完成抢救记录。请回答：（1）该案例中护士的抢救记录书写是否符合规范？为什么？（2）针对该患者，护士应重点记录哪些护理文书内容？答案：（1）该案例中护士于抢救结束后30分钟内完成补记，符合规范要求。根据《病历书写基本规范》，因抢救急危患者未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。该护士在抢救结束后30分钟内完成补记，时间上完全符合要求，但补记时应当注明"补记"字样及具体补记时间，同时记录抢救期间的生命体征、用药、电除颤次数、心肺复苏持续时间等关键信息。（2）针对该患者，护士应重点记录以下护理文书内容：①危重患者护理记录单：记录抢救全过程，包括生命体征变化（心率、血压、呼吸、血氧饱和度）、意识状态、室颤发生时间、电除颤次数及能量、心肺复苏起止时间、抢救用药（药名、剂量、给药途径、给药时间）