产后出血防治中国专家共识（2025版）

产后出血防治中国专家共识（2025版）1前言与适用范围产后出血（PPH）仍是导致全球孕产妇死亡的首要原因，也是我国孕产妇死亡的主要原因之一。早期识别、准确测量出血量以及多学科团队（MDT）的快速干预是降低PPH致死率和致残率的核心。本共识旨在更新和规范PPH的防治策略，强调从“产前预警”到“产后急救”的全链条闭环管理。本共识适用于各级开展助产技术的医疗机构，包括妇产科医生、助产士、麻醉科医生及输血科人员。所有医疗人员在处理PPH时，必须遵循本共识推荐的“预警-评估-干预-复盘”标准化流程，严禁凭经验盲目观察或延误输血/手术时机。2产后出血的定义与诊断标准准确诊断是治疗的前置条件，临床上长期存在对出血量低估的普遍现象，必须通过定量与定性相结合的方式确诊。2.1诊断标准产后出血的诊断依据主要为出血量及伴随的临床症状，具体标准如下：定量标准：顺产：胎儿娩出后24小时内出血量≥500mL。剖宫产：胎儿娩出后24小时内出血量≥1000mL。严重产后出血：出血量≥1000mL（顺产）或≥1500mL（剖宫产），或伴有血流动力学不稳定。难治性产后出血：经过宫缩剂、按摩子宫等保守治疗无效，或需输血、介入甚至手术治疗者。定性标准（生命体征）：即使未达到上述定量标准，若产妇出现低血压（收缩压<90mmHg）、心率>110bpm、SpO2<95%或少尿（<30mL/h），亦应视为PPH并启动急救流程。2.2出血量测量方法严禁仅靠目测法（“湿透几块纱布”）估算出血量，必须采用“称重法+容积法+面积法”结合的测量体系：称重法（首选）：接血敷料使用前后重量差（g）÷1.05（血液比重≈1.05g/mL）=出血量（mL）。容积法：使用有刻度的聚血盆收集血液，直接读取数值。面积法（辅助）：血湿面积按10cm×10cm=10mL（浸透）或1mL（未浸透）估算，仅用于无法称重的地面污染。休克指数（SI）校准：SI=收缩压（mmHg）/心率。当SI=0.9时，估算失血量约为500~1500mL；SI=1.0时约为1500~2500mL；SI≥1.5时约为>2500mL。此法用于动态监测隐性出血。3产前风险预警与多学科准备高危因素的识别是防治的第一道防线，所有孕妇在妊娠28周后及入院临产时，必须完成PPH风险评估。3.1高危因素分级根据风险程度将孕妇分为三级，实行分级管理：高风险（红色预警）：病史：既往有PPH史、前置胎盘、胎盘植入、多次刮宫史（≥3次）。本次妊娠：多胎妊娠、巨大儿（≥4000g）、羊水过多、子痫前期（重度）、妊娠合并血液病（血小板减少、再生障碍性贫血）。手术史：剖宫产史（尤其古典式切口）、子宫肌瘤剔除术史。中风险（黄色预警）：产程延长、急产、使用缩宫素引产/催产、产道裂伤高风险（会阴坚韧）。低风险（绿色预警）：单胎头位、无上述合并症。3.2术前/产前准备措施针对高风险孕妇，必须落实以下“硬性”准备措施：静脉通道：入院时即建立至少2条大孔径静脉通道（16G或18G），并在产前/术前完成备血。血源储备：常规备悬浮红细胞4U，血浆400mL；对于完全性前置胎盘或凶险性前置胎盘，必须启动大量输血方案（MTP）预备。MDT待命：通知麻醉科、新生儿科、输血科及介入科（必要时）提前到位。对于疑似胎盘植入，必须具备术中即刻切除子宫或介入栓塞的技术条件。知情同意：产前谈话必须明确告知“大出血、子宫切除、DIC”等风险，并签署相关知情同意书。4第三产程管理与预防性干预第三产程是预防PPH的关键窗口期，积极管理第三产程（AMTSL）可显著降低出血发生率。4.1积极管理第三产程（AMTSL）标准流程所有产妇（无论风险高低）在胎儿娩出后，必须立即执行以下步骤：预防性使用宫缩剂：首选：缩宫素（Oxytocin）10IU+0.9%氯化钠注射液20mL，静脉推注（推注时间>1分钟，避免一过性低血压）。次选：若无法建立静脉通道，缩宫素10IU肌肉注射（IM）。禁忌：严禁将麦角新碱作为预防性用药（因其副作用大，仅用于治疗）。控制性牵拉脐带（CCT）：胎儿娩出后，确认子宫已收缩（宫体变硬），一手轻压宫底，另一手钳夹脐带轻柔向外牵拉。动作机理：利用子宫收缩力与牵引力配合，使胎盘剥离娩出，减少胎盘残留。禁忌：严禁在子宫未收缩或未确认胎盘剥离前暴力牵拉，否则可能造成子宫内翻或脐带断裂。子宫按摩：胎盘娩出后，立即按摩宫底以刺激宫缩，持续时间≥2分钟，直至宫体变硬、出血减少。4.2胎盘检查胎盘娩出后，必须立即检查胎盘胎膜完整性。检查内容：胎盘母体面有无缺损、胎膜是否完整、血管有无断裂（警惕副胎盘残留）。异常处置：若怀疑胎盘残留，必须立即行宫腔探查术或手取胎盘；严禁盲目等待观察，以免残留组织影响子宫收缩导致迟发性出血。5产后出血的急救处理流程一旦发生产后出血，必须立即启动急救流程。核心原则为“ABC原则+4T病因处理”。5.1启动急救与生命支持（ABC原则）当出血量≥500mL或生命体征异常时，立即启动一级预警；当出血量≥1000mL时，立即启动红色代码及MDT。气道（Airway）与呼吸：保持气道通畅，面罩吸氧（6~8L/min），维持SpO2≥95%。循环：快速补液：首选平衡盐溶液或晶体液，初始输注速度1000mL/30min（若无心血管禁忌症）。输血启动：若出血持续且Hb<70g/L（或Hb<100g/L伴有血流动力学不稳定），立即启动大量输血方案（MTP）。监测：持续心电监护，每15分钟测量一次生命体征、尿量及出血量；留置导尿管，监测尿量（目标≥0.5mL/kg/h）。5.2病因治疗（4T原则）在复苏的同时，必须快速排查出血原因，遵循“4T”原则逐一处理：5.2.1T-Tone（子宫收缩乏力，占70%~80%）这是PPH最常见的原因，处理流程如下：按摩子宫：一手置于阴道前穹隆，一手置于腹部腹壁，双手相对按压宫体，排出宫腔积血，刺激子宫收缩。应用宫缩剂：缩宫素：继用静脉滴注，40IU加入500mL液体，速度250~300mL/min（或根据宫缩调整）。麦角新碱：0.2mgIM或快速静脉注射（需稀释）。禁忌：严禁用于妊娠期高血压、心脏病患者（可能导致高血压危象）。前列腺素类药物：卡前列素氨丁三醇（Hemabate）：250μgIM，间隔15分钟可重复，最大剂量2mg（8次）。注意：哮喘、青光眼禁用。米索前列醇：400~600μg舌下含服或直肠给药（温度<40℃），副作用为发热、寒战。宫腔填塞（压迫止血）：水囊压迫（Bakri球囊）：首选。注入生理盐水250~500mL（根据宫腔大小调整），利用球囊膨胀压迫宫壁止血。操作简便，可随时注水调整压力。纱条填塞：若无水囊，可用无菌纱条紧密填塞宫腔。风险：若填塞不紧可能隐匿性出血；若填塞过紧可能阻碍子宫收缩。必须留置纱条末端于阴道口，24~48小时取出（取出前需备血）。手术干预：若上述保守治疗无效，立即行B-Lynch缝合术、子宫动脉结扎术或髂内动脉结扎术。5.2.2T-Trauma（产道损伤，占20%）检查顺序：宫颈->阴道壁->会阴->阴道穹隆->子宫下段（剖宫产切口）。缝合原则：使用可吸收线（如2-0Vicryl）由裂伤顶端上方0.5~1.0cm开始缝合，彻底止血，恢复解剖结构。禁忌：严禁留有死腔，否则易形成血肿导致感染或再次出血。5.2.3T-Tissue（胎盘组织残留，占10%）处理：在超声引导或手探下取出残留组织。禁忌：若胎盘植入面积大、剥离困难，严禁强行手剥（可能导致子宫穿孔或致命性大出血）。此时应考虑保留胎盘（保守治疗）或立即行子宫切除术。5.2.4T-Thrombin（凝血功能障碍，占1%）识别：表现为出血不凝、全身皮肤瘀斑、穿刺针眼渗血。处理：补充凝血因子：输注新鲜冰冻血浆（FFP）10~15mL/kg。补充血小板：若PLT<50×10​9补充纤维蛋白原：若Fib<1.5g/L，输注冷沉淀（10U）或纤维蛋白原浓缩物（2~4g）。抗纤溶药物：氨甲环酸1g静脉滴注（负荷剂量），若出血未止可再次给药（总量<2g）。注意：DIC晚期禁用抗纤溶药。6大量输血方案（MTP）当预计失血量>30%血容量（约1500~2000mL）或已发生休克时，必须启动MTP。6.1输血策略与比例红细胞（RBC）:血浆（FFP）:血小板：建议维持在1:1:1的比例（或至少2:1:1）。目标：Hb维持在70~80g/L以上（或>100g/L若持续出血）。PLT维持在50×10​9/L以上（若>75×10​Fib维持在2.0g/L以上。6.2输血过程中的监测体温保护：输血过程中必须使用血液加温仪，维持患者核心体温≥36℃（低体温会导致凝血功能障碍）。离子监测：每输注4U红细胞后监测一次血钾及血钙，预防高钾血症及低钙血症（大量输血抗凝剂枸橼酸钠可结合钙离子）。若出现低钙（Ca<1.0mmol/L），补充葡萄糖酸钙1g静脉推注。7保守治疗失败后的切除决策当保守治疗（药物、按摩、填塞、B-Lynch缝合等）无法控制出血，且出血量达到2500~3000mL或出现DIC、多器官功能衰竭征兆时，必须果断行子宫切除术。决策原则：“保命优于保宫”。犹豫不决往往导致患者失去抢救机会。手术范围：常规行全子宫切除术。若病情危急、解剖不清，可行次全子宫切除术（保留宫颈），以缩短手术时间。术后处理：送入ICU监护，继续纠正凝血功能、抗感染及支持治疗。8质量控制与复盘改进每一次产后出血事件（包括抢救成功的案例）都是宝贵的改进资源。科室必须建立PPH复盘制度。8.1复盘机制触发条件：所有发生严重PPH（出血量>1000mL）的病例。时间要求：抢救结束后1周内完成。参与人员：产科主任、麻醉医生、助产士、输血科代表、护理骨干。8.2复盘内容（基于SBAR模式）现状：患者最终结局如何？总出血量、输血量、ICU停留时间。背景：高危因素识别是否到位？产前准备是否充分？评估：出血量测量是否准确？宫缩剂使用是否及时、足量？呼叫支援是否及时？输血启动时机是否延误？建议：流程中哪个环节可以优化？是否需要增加演练？设备（如Bakri球囊）是否备齐？8.3培训与演练频率：每季度至少进行1次PPH急救演练。形式：模拟实战，重点考核“呼叫反应时间”、“静脉通道建立时间”、“药物剂量准确性”及“团队配合（CRM）”。考核：全员必须过关，考核不合格者需补考并暂停独立值班资格。附录A：产后出血急救核对表时间节点动作责任人备注T=0min呼叫求助（启动红色代码）助产士/一线医生指定一人负责记录建立两条大孔径静脉通道麻醉/护士16G/18G交叉配血+通知血库护士立即送标本面罩吸氧6-8L/min护士保持气道通畅缩宫素10IUIV(慢推)医生随后40IU静滴维持T=5min实验室检查（Hb,PT/APTT,Fib）护士按摩子宫+排空膀胱医生/助产士检查软产道开始快速补液（晶体/胶体）麻醉首剂1000mLT=10-20min评估出血原因（4T）医生针对性处理若无效：二线宫缩剂（卡前列素/麦角）医生注意禁忌症若无效：宫腔填塞（球囊/纱条）医生B超引导最佳T=30min评估生命体征+出血量麻醉/医生决