绝经激素治疗中国专家共识（2025版）

绝经激素治疗中国专家共识（2025版）总则与治疗窗口期绝经激素治疗（MHT）是缓解绝经相关症状、改善生活质量及预防中老年女性慢性疾病的关键医疗措施，其核心价值在于在“时间窗”内通过外源性激素补充，纠正卵巢功能衰退带来的内分泌失衡。MHT的决策必须基于个体化评估，权衡获益与风险，严禁将其视为抗衰老或延年益寿的常规手段。启动MHT的黄金窗口期为绝经10年以内或60岁以前。在此阶段启动治疗，不仅对心血管系统具有潜在保护作用（“时机假说”），且能最大程度抑制骨量丢失。若超过此窗口期启动（特别是>60岁），心血管疾病及血栓风险显著增加，不予推荐。适应症界定：必须针对有适应证且无禁忌证的女性，优先解决严重影响生活质量的血管舒缩症状（VMS）、泌尿生殖综合征（GSM）及低骨量/骨质疏松症。禁忌症筛查：启动前必须进行完整的病史采集、体格检查及必要的辅助检查，排除已知或疑似妊娠、不明原因阴道出血、已知或疑似乳腺癌、雌激素依赖性肿瘤、活动性静脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能不全等禁忌情况。最低有效剂量：治疗应遵循“低剂量、个体化、短期至必要时长期”的原则，优先选择能达到缓解症状的最低有效激素剂量。适应证与启动指征适应症的确认不仅依赖于患者主诉，更需结合症状评分（如Kupperman评分）与客观检查指标，确保医疗资源精准投放。血管舒缩症状（VMS）判定标准：表现为潮热、盗汗，且频率>7次/天或>50次/周，严重影响睡眠或日常生活；Kupperman评分>15分。首选方案：雌激素是治疗VMS最有效的药物。对于子宫切除者，单用雌激素即可；对于保留子宫者，必须联合孕激素以保护子宫内膜。泌尿生殖综合征（GSM）判定标准：包括外阴阴道萎缩、阴道干涩、性交疼痛、尿频、尿急及反复尿路感染。给药途径：首选：局部低剂量雌激素（阴道乳膏、栓剂或硅胶环），由于全身吸收极少，通常无需加用孕激素。备选：若同时伴有全身其他绝经症状（如严重VMS），则应启动全身MHT。低骨量及骨质疏松症判定标准：基于双能X线骨密度仪（DXA）测定，T值≤-2.5SD为骨质疏松；-2.5SD<T值<-1.0SD为低骨量，且伴有骨折高风险因素（如FRAX评分提示髋部骨折概率≥3%或主要骨质疏松性骨折概率≥20%）。药物地位：MHT是预防和治疗绝经后女性骨质疏松的有效措施之一，适用于<60岁且伴有上述症状的女性。对于>60岁或单纯以骨折防治为目的者，优先考虑双膦酸盐或其他非激素类药物。禁忌证与风险评估禁忌证的筛查是MHT安全应用的基石，直接规避医疗风险。对禁忌证的判断必须基于客观证据，不能仅凭经验或患者口述。绝对禁忌证存在以下情况之一者，严禁使用MHT：已知或疑似妊娠：MHT期间若出现停经，必须立即检测HCG。原因不明的阴道出血：需行分段诊刮或宫腔镜检查排除恶性病变后方可考虑。已知或疑似乳腺癌：既往有乳腺癌病史者禁用。对于BRCA1/2基因突变携带者，建议咨询遗传科与肿瘤科。雌激素依赖性恶性肿瘤：如子宫内膜癌、子宫内膜异位症恶变等。活动性静脉血栓栓塞性疾病：如深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）。正在抗凝治疗或近期（3个月内）有发作者禁用。严重肝肾功能不全：Child-PughC级肝硬化或急性肝衰竭患者。脑膜瘤：禁忌使用孕激素（特别是甲羟孕酮），因其可能促进脑膜瘤生长。血卟啉症、耳硬化症：雌激素可能诱发或加重病情。相对禁忌证（慎用情况）存在以下情况时，必须由妇科内分泌专科医生评估，若获益大于风险且患者充分知情同意后，可谨慎使用：子宫肌瘤：体积较小（<3~4cm）者可使用；体积较大（>5cm）者应选择经皮雌激素，并每3~6个月监测肌瘤体积。子宫内膜异位症：全子宫+双侧附件切除术后启动MHT，建议至少延迟3~6个月，或优先采用雌孕激素连续联合方案，避免雌激素单药刺激残余病灶。血栓形成倾向：如FactorVLeiden突变、抗磷脂综合征阳性者，首选经皮雌激素。有乳腺癌家族史（一级亲属）：需行乳腺磁共振（MRI）或钼靶排查，首选雌孕激素连续联合方案或替勃龙，避免使用单纯雌激素（若已切除子宫）。胆囊疾病：雌激素可能增加胆汁淤积风险，推荐使用经皮雌激素。系统性红斑狼疮（SLE）：病情稳定且无抗磷脂抗体者可使用，但应避免口服雌激素，首选经皮途径。治疗方案与药物选择药物与剂型的选择需平衡疗效获益与潜在风险，实现“个体化”治疗的核心目标。不同给药途径的药代动力学差异直接影响不良反应发生率。雌激素选择口服雌激素常用药：戊酸雌二醇（1~2mg/天）、17β-雌二醇（1~2mg/天）。特点：升高HDL-C，改善血脂谱，但有肝脏首过效应，增加性激素结合球蛋白（SHBG），可能升高凝血因子及甘油三酯（TG）水平。适用：年轻绝经女性（<50岁）、无血栓高危因素、需改善血脂者。禁忌：高甘油三酯血症（TG>500mg/dL或5.6mmol/L）禁用。经皮雌激素常用药：半水合雌二醇贴片（0.045~0.1mg/天，每周更换2次）、雌二醇凝胶（1.25~2.5g/天，涂抹于手臂/腹部）。特点：避开肝脏首过效应，不增加凝血因子及TG生成，不升高SHBG，静脉血栓风险显著低于口服制剂（约降低50%）。适用：>60岁女性、有血栓风险高危因素（如肥胖、吸烟）、高甘油三酯血症、胆囊疾病患者。孕激素选择所有保留子宫的女性使用雌激素时，必须加用足量孕激素，以对抗雌激素对子宫内膜的增生作用，防止子宫内膜癌。天然孕激素或近天然孕激素常用药：微粒化黄体酮（100~200mg/天）、地屈孕酮（10~20mg/天）。优势：对乳腺组织影响小，不影响糖脂代谢，不增加心血管风险，静脉血栓风险极低。适用：乳腺癌家族史、糖尿病患者、肥胖患者。合成孕激素常用药：醋酸甲羟孕酮（MPA）、醋酸炔诺酮（NETA）。劣势：长期使用可能抵消雌激素对心血管的保护作用，增加乳腺癌风险。适用：经济条件受限者（药物成本较低），或需控制异常子宫出血者。治疗方案模式根据患者绝经状态及需求选择不同方案：序贯方案（周期联合）适用：绝经过渡早期（围绝经期）或希望有月经样出血者。方案：雌激素连续使用（28天），后半程（通常第12~14天起）加用孕激素10~14天。停药后发生撤退性出血。种类：序贯周期方案、序贯连续方案。连续联合方案适用：绝经1年以上（绝经后期），不希望有阴道出血者。方案：雌激素与孕激素每天同时使用，不中断。预期：使用6~12个月内可能出现闭经；若治疗期间发生不规则出血，需行诊刮排除内膜病变。替勃龙特点：具有雌激素、孕激素及弱雄激素活性的组织选择性甾体激素（SPAY）。优势：对乳腺刺激小，不增加乳腺癌风险，对性欲和情绪改善作用优于单纯雌孕激素。适用：绝经后女性，尤其适合关注乳腺安全、有性欲减退或情绪障碍者。阴道局部雌激素常用药：雌三醇乳膏（0.5mg/g，每日0.5g，使用2周后减量）、普罗雌烯软胶囊、结合雌激素软膏。注意：使用剂量通常为全身剂量的1/4，无需加用孕激素；若发生乳房胀痛或撤退性出血，提示药物吸收过量，应调整剂量或停药。随访监测与疗效评估随访不仅是为了监测药物不良反应，更是评估是否继续治疗的必要环节。所有接受MHT的患者应建立健康管理档案，定期随访。随访时间表首次随访：启动治疗后1个月（1M）。目的：评估药物耐受性，了解乳房胀痛、阴道点滴出血等副作用，调整剂量。常规随访：每6~12个月（6~12M）一次。目的：全面体检，评估疗效，复查相关指标。监测项目清单必查项目（每次随访）血压（BP）：控制在<140/90mmHg。若持续升高>150/95mmHg，应停药或转诊心内科。体重指数（BMI）与腰围：BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围<80cm。肥胖（BMI>30）显著增加血栓风险。乳腺检查：触诊+乳腺超声（年龄<40岁或致密型乳腺）或钼靶X线（年龄≥40岁）。建议每年一次。妇科检查：盆腔双合诊、宫颈TCT+HPV联合筛查（按宫颈癌筛查指南）。妇科超声：重点监测子宫内膜厚度。选查项目（基于风险因素）肝肾功能、血脂谱：使用口服雌激素或存在代谢综合征者，建议每年复查。骨密度（DXA）：每2~3年复查一次，评估骨密度维持情况。凝血功能：仅在有血栓高危因素或出现可疑症状时检测。异常情况处置子宫内膜增厚界限：绝经后妇女子宫内膜厚度≥5mm（接受序贯方案者，在出血前或出血后早期测量；连续联合方案者，厚度应<4mm）。处置：若厚度≥8mm，或回声不均、伴有宫腔积液，必须行诊断性刮宫或宫腔镜检查，排除内膜癌前病变及内膜癌。不规则阴道出血场景A：序贯方案停药后未出血，或连续联合方案用药期间出现点滴出血超过6个月。处置：视为“突破性出血”，必须排除器质性病变（内膜息肉、肌瘤、癌变）。检查阴性后，可调整孕激素剂量或更换药物剂型（如增加孕激素天数或改用微粒化黄体酮）。安全性管理安全性管理贯穿MHT全过程，重点在于乳腺癌与血栓风险的量化评估。医患双方需充分沟通，避免因过度恐慌而停药，或因忽视风险而酿成事故。乳腺癌风险风险演化：长期使用（>5年）雌孕激素联合疗法（特别是合成孕激素）可能略微增加乳腺癌风险（RR≈1.2~1.3）。分层应对：风险较低：使用替勃龙、地屈孕酮、微粒化黄体酮。无显著风险：雌激素单药治疗（适用于已切除子宫者）。风险管理：治疗期间坚持乳房自检（每月1次）及临床筛查（每年1次）。若筛查发现可疑结节，应暂停MHT并穿刺活检。心血管与血栓风险风险路径：口服雌激素→肝脏首过效应→凝血因子（如凝血酶原、纤维蛋白原）合成增加+抗凝蛋白（如抗凝血酶III）减少→血液高凝状态→静脉血栓（DVT）脱落→肺栓塞（PE）。分层应对：高危人群：既往VTE史、血栓形成倾向基因携带者、严重肥胖（BMI>30）、长期卧床、大手术后。替代方案：上述高危人群若必须使用MHT，严禁使用口服雌激素，必须选用经皮雌激素，因为经皮给药不增加肝脏凝血因子合成。围手术期管理：接受腹部或骨科大手术前，必须停用口服MHT4周；术后确认可下床活动后，可恢复经皮给药，口服给药需延后至完全恢复活动后。脑卒中风险风险特征：缺血性脑卒中风险随年龄增长而增加，口服雌激素可能微小增加风险（尤其是>60岁启动者）。防控：严格控制血压、血糖、血脂；高血压未控制者（>160/100mmHg）禁用。认知功能与痴呆证据现状：>65岁女性启动MHT可能增加痴呆风险。在60岁以前启动，可能对认知功能有中性或轻度保护作用。决策：不建议单纯为预防认知功能衰退而启动MHT；>65岁女性不建议新启动治疗。停药时机与撤药反应停药不应是突兀的中断，而应基于生理需求与安全性的综合考量。自然停药：使用3~5年后，建议每年重新评估获益风险比。若症状缓解且未发现新的骨质疏松风险，可考虑逐渐减量（如雌激素剂量减半，延长给药间隔）至停药，观察症状是否复发。撤药反应：部分女性停药后症状复发（反跳现象）。若症状严重且再次评估无禁忌，可恢复治疗，通常维持至窗口期末尾（约60~65岁）。骨质疏松预防：若因骨量减少长期使用MHT，停药后需转用抗骨质疏松药物（如双膦酸盐、RANKL抑制剂）序贯治疗，以防骨量快速丢失导致骨折。附录：MHT临床决策辅助工具为提升临床执行效率，提供以下工具供直接使用。附件A：MHT适应证与禁忌证快速筛查表筛查维度评估项目结果记录（是/否）判定结论适应证1.是否存在中重度VMS（Kupperman>15）？□是□否需治疗2.是否存在GSM影响生活质量？□是□否需治疗3.是否存在骨质疏松/低骨量（T<-2.0）？□是□否需治疗绝对禁忌证1.已知/疑似妊娠或不明原因出血？□是□否是=禁用2.乳腺癌史或雌激素依赖性肿瘤？□是□否是=禁用3.活动性VTE/肝病/脑膜瘤？□是□否是=禁用相对禁忌证1.子宫肌瘤（>5cm）？□是□否是=慎用/经皮2.子宫内膜异位症（未切子宫）？□是□否是=慎用/联合3.血栓高风险（FactorVLeiden等）？□是□否是=慎用/经皮附件B：MHT患者知情同意书要点模板（请在处方前向患者逐一宣读并确认理解）治疗目的：本次用药旨在缓解[潮热/盗汗/性交疼痛/预防骨松]等症状，不用于抗衰老或美容。个体差异：每个人对激素的反应不同，可能需要1~3个月的时间调整至最佳剂量。潜在风险：乳腺癌：长期联合用药可能轻微增加风险，需定期复查乳腺。血栓/栓塞：口服剂型风险略高于普通人，出现单侧小腿肿胀、胸痛、呼吸困难需立即就医。出血：保留子宫者会有定期或非预期出血，需记录出血日记。患者义务：承诺按时服药、不随意停药、每年接受随访复查、出现异常症状及时复诊。联系方