卵巢交界性肿瘤诊疗专家共识（2025版）

卵巢交界性肿瘤诊疗专家共识（2025版）1概述与流行病学特征卵巢交界性肿瘤（BorderlineOvarianTumors,BOTs），又称低度潜在恶性卵巢肿瘤（LowMalignantPotentialOvarianTumors,LMPOTs），在组织病理学上介于良性囊腺瘤与浸润性癌之间。BOTs约占所有卵巢上皮性肿瘤的10%~15%，发病高峰年龄为30~50岁，显著低于浸润性卵巢癌。与浸润性癌相比，BOTs具有发病年龄较轻、诊断时多为早期（FIGOI期）、预后良好（5年生存率>95%）等典型特征。然而，BOTs存在晚期复发及继发转化为浸润性癌的风险，且常发生于育龄女性，这使得诊疗决策必须在肿瘤安全性与生育功能保留之间进行极其精细的权衡。本共识基于2020年WHO第5版女性生殖器官肿瘤分类标准及FIGO2023妇科肿瘤分期系统，旨在规范BOTs的病理诊断、手术决策、辅助治疗及全程管理，避免过度治疗带来的生育力丧失，也杜绝治疗不足导致的复发风险。2病理学诊断与分子分型病理诊断是BOTs治疗的金标准，其核心在于准确识别上皮增生形态、微浸润灶以及腹膜种植的性质。病理报告必须包含肿瘤类型、有无微浸润、有无间质微浸润、种植类型及手术切缘状态。2.1组织学分类与诊断标准根据WHO2020分类，BOTs主要分为五大类型，其中浆液性（SBOT）和黏液性（MBOT）占90%以上。浆液性交界性肿瘤（SBOT）：典型型：上皮细胞呈乳头状或簇状增生，细胞轻-中度异型性，可见上皮分层（>3层）和微乳头结构。微乳头型（MP-SBOT）：表现为长细丝状的微乳头结构，无纤维血管轴心，常伴有腹膜非浸润性种植。此型更具侵袭性生物学行为，复发率高达20%~30%，诊断时需特别标注。黏液性交界性肿瘤（MBOT）：颈管型：类似宫颈管内膜上皮，细胞胞浆少，核位于基底部，表达CK7、PAX8。肠型：类似肠上皮，表达CDX2、CK20、SATB2，此型需重点排除转移性黏液腺癌（如阑尾黏液性肿瘤转移）。其他少见类型：子宫内膜样、浆黏液性、Brenner样等。2.2微浸润与间质微浸润微浸润是影响预后的重要病理参数，必须在显微镜下严格测量。诊断标准：在良性或交界性肿瘤背景上，出现上皮细胞簇或单个细胞浸润至underlyingstroma（间质）。量化指标：浸润灶最大直径≤5mm临床意义：多数研究认为微浸润不改变BOTs的早期预后，但微乳头型浆液性肿瘤伴微浸润时，需更密切的随访。病理报告中必须明确注明“微浸润”及其最大径。2.3腹膜种植的病理分型腹膜种植的性质直接决定了术后是否需要化疗，是病理诊断的“重中之重”。非浸润性种植：种植灶位于腹膜表面，被间质或纤维蛋白包裹，未侵入下层组织。表现为“外生性”生长。此类患者预后良好，术后无需化疗。浸润性种植：种植灶呈实性巢状或腺样，侵入腹膜下脂肪或实质器官（如肝实质、大网膜实质）。此类患者预后较差，复发风险显著增加，术后必须进行辅助化疗。病理报告强制清单：肿瘤类型（如：肠型黏液性交界性肿瘤）。是否存在微浸润（最大径xmm）。对侧卵巢是否有受累。腹膜活检/大网膜种植类型（非浸润性/浸润性/无种植）。手术切缘（是否有肿瘤残留）。免疫组化结果（鉴别原发与转移时必需）。3影像学与血清学评估影像学特征是术前鉴别BOTs与浸润性癌（IC）的第一道防线，其敏感度直接影响手术方式的选择（腹腔镜vs开腹，保留生育力vs根治术）。3.1超声形态学特征（IOTA规则）经阴道超声（TVUS）是首选检查手段。BOTs具有相对特异的声像图表现，可参考IOTA（InternationalOvarianTumorAnalysis）简单法则进行预判。典型BOTs特征：多房囊性：囊内可见密集细光点（黏液性）或粗大乳头（浆液性）。乳头状突起：囊壁或隔上探及乳头状结构，通常≤10最大径：肿瘤体积通常较大，MBOT平均直径>10cm。鉴别浸润性癌征象：若超声显示实性成分占比>50%、腹水量大、血流信号极丰富（RI<0.4）、双侧实性肿块，高度提示浸润性癌，严禁按BOTs标准实施保留生育功能手术。3.2MRI补充评估对于超声提示复杂但未明确良恶性的巨大肿块，MRI是重要的补充手段。MBOT的MRI特征：表现为“蜂窝状”或“多房状”结构，各分房信号强度不一（黏液含蛋白量不同），T1WI及T2WI均可见液-液平面。必须使用DWI序列，若实性成分呈明显高信号（ADC值降低），提示恶性转化可能。SBOT的MRI特征：单房或多房，可见乳头状突起，增强扫描呈“蜘蛛样”强化。3.3肿瘤标志物CA125：在SBOT中轻度升高（通常<200U/mL）。若CA125>500U/mL，需警惕浸润性浆液性癌。CEA：在MBOT（肠型）中常升高，是鉴别MBOT与SBOT的重要指标。HE4与ROMA指数：HE4在BOTs中通常正常。若ROMA指数提示高风险，应重新评估手术方案。4初始手术治疗手术既是确诊手段，也是主要治疗方式，手术范围的决策需在肿瘤安全性与生育功能之间寻找平衡点。手术原则包括：全面分期手术、保留生育功能手术、以及针对复发的保守性手术。4.1全面分期手术（标准术式）对于无生育要求、年龄>40岁、或病变已超出I期的患者，必须实施全面分期手术。手术范围：全子宫切除+双附件切除（TAH/BSO）。大网膜切除（建议行次全大网膜切除，而非仅活检）。腹膜多点活检：包括右横膈腹膜、子宫直肠陷凹、双侧结肠旁沟、盆壁腹膜。必须取材至少4处以上。盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除/活检：淋巴结转移在BOTs中罕见（<2%），但对于术中冰冻提示微乳头型或伴有浸润性种植者，应当行系统性淋巴结清扫以明确分期。腹腔冲洗液细胞学检查。4.2保留生育功能手术（FSS）保留生育功能手术（Fertility-SparingSurgery,FSS）是BOTs诊疗的核心亮点。适用人群：年轻（<40岁）、有强烈生育意愿、肿瘤局限于一侧卵巢、术中探查对侧卵巢外观正常、无腹膜浸润性种植。手术范围：患侧附件切除：首选方案。完整切除肿瘤及患侧输卵管，避免肿瘤破裂。对侧卵巢活检：对于对侧卵巢外观正常者，是否常规活检存在争议。共识推荐：若对侧外观完全正常，可不进行楔形活检或剖探，以避免医源性粘连导致卵巢储备功能下降。若对侧外观有异常（表面有小结节、增厚），必须行楔形活检或剥除活检。子宫保留：保留子宫。分期手术：即使保留生育功能，仍应当进行大网膜切除及腹膜多点活检，因为腹膜种植状态决定了后续是否化疗。禁忌证：浸润性种植（FSS术后复发率高，建议行根治术）。双侧BOTs（若行双侧囊肿剥除，复发率极高，且可能遗漏微小病灶；优先推荐双侧附件切除+术后辅助生殖；若患者强烈要求保留双侧卵巢，必须告知极高复发风险并签字）。子宫内膜样肿瘤（常合并子宫内膜异位症或子宫内膜癌，需评估子宫内膜）。4.3术中冰冻病理（FS）的局限性术中冰冻病理是决定手术范围的关键，但其诊断准确率约为70%~85%，存在低估（将癌误诊为交界）或高估（将交界误诊为癌）的可能。决策流程：若FS报告为BOTs→实施FSS或分期手术。若FS报告为浸润性癌→必须转为卵巢癌根治术（除非患者坚决要求FSS并充分知情）。若FS报告不确定→优先按低风险策略处理（如仅行患侧附件切除+分期），等待石蜡病理结果。严禁在未确诊恶性情况下切除子宫。4.4腹腔镜手术的应用BOTs的腹腔镜手术必须遵循“无瘤原则”，防止肿瘤破裂导致腹膜假性黏液瘤（对于MBOT）或腹膜种植升级。操作规范：标本取出：必须使用标本袋（Endo-catch）。严禁直接将肿瘤标本从Trocar孔或穿刺针孔拉出。避免破裂：剔除囊肿时动作轻柔，若囊肿过大，可先穿刺吸出部分囊液缩小体积后再置入标本袋，但穿刺点必须保护，防止囊液外溢。冲洗：若术中发生囊肿破裂，必须用大量生理盐水（>3000mL）彻底冲洗腹腔直至澄清。5辅助治疗BOTs对化疗的敏感性远低于浸润性癌，因此辅助化疗的应用需严格把控指征，避免过度治疗带来的毒性。5.1化疗指征必须化疗：病理证实为浸润性种植。推荐方案为卵巢癌标准化疗方案（TC方案：紫杉醇+卡铂），疗程3~6个周期。可不化疗：FIGOI期，术后无残留病灶。伴有腹膜非浸润性种植（即便为晚期）。微浸润（无论I期或II/III期非浸润性种植）。相对指征（争议区）：微乳头型SBOT伴腹膜种植、或伴有高危因素（如DNA倍体异常、KRAS/BRAF突变）。对于此类患者，若无法密切随访，可考虑给予3~4个疗程TC方案化疗。5.2靶向治疗与维持治疗目前，无明确证据支持PARP抑制剂或抗血管生成药物（贝伐珠单抗）用于BOTs的维持治疗。对于复发性BOTs转化为浸润性癌者，参照相应类型的浸润性癌治疗方案执行。6复发性肿瘤的管理BOTs的复发具有“惰性”特征，晚期复发（>5年甚至10年）并不罕见。复发的管理策略取决于初始治疗方式、复发间隔时间及病理类型。6.1复发模式与监测复发部位：多为盆腔或腹腔局部复发，远处转移（肝、肺）较少见。监测策略：术后2年内：每3~6个月复查1次（妇科检查+超声+CA125/CEA）。术后3~5年：每6个月复查1次。术后5年以上：每年复查1次。必须进行终身随访，因其有远期复发的生物学特性。6.2复发后的手术治疗对于复发肿瘤，若病灶可切除且患者能耐受手术，首选再次手术切除。保留生育力的复发手术：对于尚未生育的年轻复发患者，可再次行保留生育功能的肿瘤减灭术（剔除复发灶或切除患侧附件）。研究表明，即使多次复发，只要病理仍为交界性，保留子宫并不降低总体生存率。根治性手术：对于已完成生育或复发次数>2次的患者，应当行全子宫+双附件切除+大网膜切除+肿瘤减灭术。转化癌的处理：若复发灶病理提示为浸润性癌，必须按照卵巢癌原则行肿瘤细胞减灭术（R0/R1）及术后规范化疗。7特殊临床场景处理7.1妊娠合并BOTs妊娠期BOTs发生率约为1/1000~1/10,000次分娩。处理原则：孕早期发现：若包块<5cm，且超声提示良性特征（IOTALR1/LR2），可期待观察，每4~6周复查超声。若包块>8cm或增长迅速，应当在孕中期（14~16周）行腹腔镜下患侧附件切除。孕中晚期发现：若确诊BOTs，优先行妊娠期手术（患侧附件切除+腹膜活检）。若妊娠晚期接近足月，可先行剖宫产，同时切除肿瘤及行分期手术。禁忌：严禁在孕期进行化疗（除非发生恶变且危及生命）。7.2阑尾切除在MBOT中的必要性对于肠型黏液性交界性肿瘤（MBOT），必须常规切除阑尾。理由：部分卵巢MBOT实际上是阑尾原发性黏液性肿瘤（PMP）的继发种植。若不切除阑尾，可能导致漏诊，且术后极易发生腹膜假性黏液瘤（PseudomyxomaPeritonei）。操作：术中探查阑尾若发现肿大或黏液积聚，必须行阑尾切除并送病理。8附录：可执行工具8.1BOTs病理报告核对表（SOP）检查项目报告内容要求备注肿瘤类型浆液性/黏液性/子宫内膜样等；亚型（微乳头/肠型/颈管型）必须明确亚型肿瘤大小最大径xcm描述三维径线被膜状态完整/破裂破裂需注明是自发性或医源性微浸润无/有（最大径xmm）浸润灶面积xm间质受累无/有（微浸润/侵犯）对侧卵巢正常/交界性病变/浸润性癌/受累腹膜/大网膜种植无/非浸润性/浸润性关键预后指标手术切缘阴性/阳性（距切缘xmm）淋巴结状态0/x枚，未见转移/见转移免疫组化必要时做（CK7,CK20,CDX2,SATB2,PAX8,WT1）鉴别原发与转移8.2保留生育功能手术知情同意书核心条款复发风险告知：保留生育功能手术（FSS）后复发率约为5%~15%，明显高于根治性手术。对侧卵巢风险：若保留对侧卵巢，存在未来发生交界性肿瘤或浸润性癌的微小风险（约2%~3%）。医源性播散风险：腹腔镜手术中若肿瘤破裂，可能导致腹膜种植，分期升级。后续妊娠建议：术后应尽快评估生育力，建议在肿瘤复发前完成生育计划（一般建议术后6~12个月可尝试妊娠，具体视复查情况而定）