《妇产科护理学》-第五章

第一节正常产褥期妇女的身心变化【生理变化】产褥期产妇的生理变化主要有以下几个方面。（一）生殖系统1．子宫胎盘娩出后，子宫立即产生强力收缩，约产后6周可恢复到怀孕前的大小和形状，这个过程称为子宫复旧（uterineinvolution）。（1）子宫体：主要表现为宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生。子宫复旧不是肌细胞数目的减少，而是肌细胞体积的缩小，即肌细胞浆蛋白质被分解排出，胞浆减少导致肌细胞缩小。下一页返回第一节正常产褥期妇女的身心变化随着肌纤维不断缩复，子宫体积逐渐缩小，产后1周缩小至约妊娠12周大小，产后10日左右子宫降至骨盆腔内，腹部检查触不到子宫底。产后6周，子宫恢复到正常大小。子宫重量在分娩结束时约为1000g，其后重量逐渐减少，产后1周时约为500g，产后2周约为300g，产后6周时约为50g。同时，整个子宫的新生内膜缓慢修复，约于产后第3周，除胎盘附着处外，子宫腔表面均由新生的内膜修复。胎盘附着部位约于产后6周修复。产后随子宫蜕膜的脱落，血液、坏死蜕膜组织及宫颈黏液等自阴道排出，称为恶露。这一过程需4～6周。（2）子宫颈：分娩后子宫颈松弛，壁薄皱如袖口；于产后2～3日，宫口仍可通过2指；产后7天宫颈内口关闭；产后4周时子宫颈完全恢复正常状态。上一页下一页返回第一节正常产褥期妇女的身心变化2．阴道及外阴由于阴道、外阴和阴唇都受到强力的伸展，产后阴道皱褶便消失不见，3周左右阴道黏膜皱襞复现，但不能恢复到未孕状态；分娩后的外阴轻度水肿，于2～3日可自行消退。（二）乳房乳房的主要变化是泌乳。产后最初的2～3天，乳房极度膨胀，静脉充盈，压痛明显。产后7日内所分泌的乳汁，称为初乳。初乳较一般乳汁含有更多的蛋白质，较少的脂肪和乳糖，极易消化，并含有大量免疫抗体，是新生儿理想的天然早期食物。产后7～14日分泌的乳汁为过渡乳汁；产后14日以后所分泌的乳汁为成熟乳汁，呈白色。上一页下一页返回第一节正常产褥期妇女的身心变化（三）血液循环系统妊娠期血容量增加，在产后2～3周恢复至孕前水平。在产后最初的2～3日内，由于大量血液从子宫涌入体循环以及妊娠期间过多的组织液的重吸收，可使血容量增加。产褥早期，血液仍处于高凝状态；白细胞总数仍较高；红细胞沉降率于产后3～4周恢复正常。（四）消化系统产后胃液分泌减少，尤其是胃液中的盐酸分泌减少，使胃肠肌张力及蠕动减弱，易出现便秘。（五）泌尿系统上一页下一页返回第一节正常产褥期妇女的身心变化妊娠期潴留于体内的多余水分主要经肾排出，故产后最初数日尿量增多。（六）内分泌系统分娩后，产妇的内分泌系统也会发生一系列的变化。不哺乳产妇通常在产后6～10周月经复潮，10周左右恢复排卵；哺乳期妇女可在产后4～6个月恢复排卵。产后较晚恢复月经者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇未见月经来潮却有受孕的可能。（七）生命体征分娩24小时之内，体温可略有升高。当排乳不畅时，有时体温也升高，一般在38℃之内，但脉搏较慢，一般在60～70次/分，血压正常。上一页下一页返回第一节正常产褥期妇女的身心变化【心理变化】怀孕和分娩是女性一生当中的重大改变，经过漫长的十月怀胎与产房的呻吟挣扎后的恢复、接纳家庭新成员的需要以及呵护无助新生命的哺育之责的适应过程，称为心理调适。产妇必须面对身体和心理的改变、潜意识的内在冲突以及经历着不同的感受（高涨的热情、希望、幸福感、乐观、压抑及焦虑）。为人母所需的情绪调整、家庭关系的改变、经济来源的需求以及不是全家切盼的性别或有缺陷等因素将使母亲的调适发生更大的困难。产妇可能因为需要承担母亲的责任而感到恐惧，还可能因为丈夫的注意力转移至新生儿身上而感到失落。上一页下一页返回第一节正常产褥期妇女的身心变化产褥期的心理调适一般要经历3个阶段。（一）第一阶段依赖期，一般在产后3日内，产妇表现出十分依赖的特性。特别需要睡眠，显得疲倦，喜欢谈过去的事情，尤其喜欢谈论自己的妊娠和分娩的感受。用言语来表达对孩子的关心，非常注意食物及婴儿的饮食，情绪较为欣快和波动。在依赖期，丈夫及家人的关心和帮助以及医务人员的关心指导都很重要。（二）第二阶段依赖—独立期，一般在产后3～14日。上一页下一页返回第一节正常产褥期妇女的身心变化这时期，产妇显得活跃，可能会有睡眠不足的现象；容易产生压抑，与分娩后产妇感情脆弱、太多有关母亲责任的学习及自己身体功能的恢复有关，情绪上显得焦虑、不平静和不耐烦。同时，产妇会表现出较为独立的行为，依赖期中接受特别照顾和关心的状态有所改变，主动参与护理自己的孩子，可自己哺乳而不需他人帮助。根据本期特点，及时地护理、指导和帮助能纠正产妇的不良情绪，帮助提供婴儿喂养和护理知识，并耐心指导，进行良好的沟通交流，给予充分的关心、爱护，有利于提高产妇的自信心和自尊感，促进产妇接纳孩子，从疲劳中恢复，以愉快的心情进入第三阶段。（三）第三阶段上一页下一页返回第一节正常产褥期妇女的身心变化独立期，一般在产后2～4周。在这一阶段，产妇已逐渐适应了自身的角色以及新家庭和新生活，并自成体系，夫妇俩照顾孩子共同分享欢乐和责任，逐步恢复产前生活状态；同时，也承受着压力，如爱好与需要、抚养孩子、承担日常家务及夫妻关系等。上一页返回第二节正常产褥期妇女的护理【临床表现】（一）生命体征体温大多在正常范围。由于分娩过程体力消耗较大及脱水，产后24小时内体温可略有升高，但不超过38℃；如乳房极度充盈可有低热，一般在12小时内自行恢复。产后由于循环血量相对增加，心排出量不能迅速下降，故反射性引起心率减慢，为60～70次/分，于产后一周恢复正常。产后膈肌下降，呼吸深而慢，为每分钟14～16次。血压一般无变化，如为妊娠高血压综合征产妇，其血压在产后变化较大。（二）产后宫缩痛下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理产后宫缩痛是指在产后的头几天，子宫收缩引发的不舒适感觉。下腹部阵发性疼痛，持续2～3日后自然消失，经产妇比初产妇多见。哺乳时反射性缩宫素分泌增多可使疼痛加重。（三）恶露产后随子宫内膜的脱落，血液、坏死蜕膜组织及宫颈黏液等自阴道排出，称为恶露（lochia）。1．血性恶露量多，色鲜红，含有大量血液（有时有小血块）、少量胎膜及坏死的蜕膜组织，又称红色恶露。2．浆性恶露上一页下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理色淡红，含有少量血液、较多的坏死蜕膜、宫颈黏液、阴道排液及细菌。3．白色恶露含有大量白细胞、退化蜕膜、表皮细胞及细菌，黏稠而颜色较白。（四）会阴切开创口多见于初产妇。3日内切口活动时有疼痛和水肿，切口拆线后自行好转。（五）胃纳产后由于肠蠕动减弱，胃液分泌减少，胃肠肌张力降低，加之产时疲劳，造成产妇食欲不振，喜流食、半流食等清淡饮食，约10天可恢复。上一页下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理（六）排泄1．褥汗产褥早期，皮肤排泄功能旺盛。排出大量汗液，尤其是睡眠初醒时较明显，产后1周好转。2．泌尿增多和排尿困难妊娠期潴留在体内的水分，在产后数天内排出，故尿量增多，但因分娩过程中膀胱受压导致黏膜水肿、充血和肌张力降低以及产后疲劳、外阴伤口疼痛和不习惯床上排尿等原因，易发生尿潴留及尿路感染。3．便秘产后肠蠕动减弱。又因卧床及会阴伤口疼痛，常有便秘。上一页下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理（七）乳房胀痛多因乳腺管不通而致使乳房形成硬结；产后延迟或没有及时排空乳房也可导致产妇乳房胀痛。（八）乳头皲裂初产妇或哺乳方法不当，容易发生乳头皲裂。表现为乳头裂开，有时有出血，哺乳时疼痛。（九）体重减轻产时由于胎儿及胎盘的娩出、失血及羊水排泄；产后由于恶露、汗液及尿液大量排出，均可造成体重下降。（十）产后压抑上一页下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理产后压抑的发生与产妇体内的雌激素和孕激素水平急剧下降、产后心理压力及疲劳有关。【护理评估】（一）健康史了解产妇既往有无肝炎等传染病史；阅读产前检查记录和分娩记录；了解用药史、有无产后出血、会阴撕裂或新生儿窒息等异常变化及其处理经过。（二）身体状况上一页下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理了解产后有何不适感；是否有排尿困难、便秘和恶露，观察恶露的量、性状、颜色及有无臭味；测量生命体征；了解哺乳情况，检查乳汁的质和量；是否有乳房胀痛及乳头皲裂和凹陷；检查子宫收缩情况，宫底高度；外阴伤口有无红肿、硬结或脓性分泌物等。（三）心理社会状况（1）产妇对分娩后的不适感及疼痛的差异反应。（2）产妇对自身角色变化的反应、对自己和孩子的感受以及对体形变化的看法等。（3）母亲对育儿相关知识的掌握及对婴儿的关心程度和责任感。（4）了解产妇的心情、有何思想顾虑、社会支持系统照顾产妇的能力、经济状况、年龄、健康状况、性格特征及文化背景等。上一页下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理【常见的护理诊断】（1）知识缺乏：与缺乏产褥期保健、母乳喂养及新生儿护理的知识有关。（2）便秘或尿潴留：与产时损伤及活动减少有关。（3）有感染的危险：与产后生殖创面、生殖道防御功能下降有关。（4）疼痛：与会阴伤口、乳房胀痛及子宫复旧有关。【护理目标】（1）产妇能说出产褥期的自我保健知识，学会正确哺乳及护理新生儿的方法。（2）产妇能正常排便与排尿。上一页下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理（3）产妇生命体征平稳，恶露正常，会阴伤口无红、肿、热、痛。（4）产妇舒适感增加。【护理措施】（一）产褥期保健知识宣教1．生命体征产后应密切观察病人生命体征的变化，每日测2次体温、脉搏及呼吸。如体温超过38℃应注意观察，如出血多者应密切观察血压变化。2．饮食指导产妇进食高蛋白、高热量、高维生素且易消化的食物，多进食流质饮食，应少量多餐。上一页下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理3．休息与活动产后24小时应鼓励产妇下床活动，早期下床活动有利于子宫复旧、恶露排出及大小便通畅，可促进切口愈合，增强食欲，预防形成下肢静脉血栓，促进康复。但要避免重体力劳动或长时间站立及蹲位，以防子宫脱垂。保证产妇有足够的睡眠。4．大小便产后2～4小时应鼓励产妇排尿，以免膀胱膨胀影响子宫收缩。如不能自行排尿，可用热敷、暗示及针灸等方法，必要时导尿。5．清洁卫生及休养环境上一页下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理因出汗多，应指导产妇经常擦浴，勤换内衣及床单；卧室应清洁温暖，舒适安静，空气流通，适宜于母子生活与休息。（二）哺乳知识指导（1）向产妇及家属宣传母乳喂养的优点和必要性。指导喂养方法，早开奶，一般产后半小时内开始哺乳。每次哺乳前应清洁乳房并洗净双手，最初哺乳时间为3～5分钟，以后逐渐增加至15～20分钟。哺乳期限以10个月为宜。哺乳时，母亲及新生儿均应选择舒适的体位，姿势要正确，母婴应紧密相贴。需将乳头和大部分乳晕含在新生儿口中，用手扶托乳房以协助乳汁外溢。注意乳房不要堵住新生儿的鼻孔。上一页下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理吸空一侧再吸另一侧。每次哺乳后，应将新生儿抱起轻拍背部1～2分钟，排出胃内空气，以防吐奶。（2）教会产妇乳房按摩护理技术，从乳房边缘向乳头中心按摩，使乳腺通畅。若发生乳胀，可指导产妇用温热毛巾湿热敷，用吸奶器将剩余的乳汁吸尽，并进行乳房按摩等。（三）缓解疼痛1．乳房胀痛多因乳腺管不通致使乳房形成硬结，可口服维生素B6或散结通乳中药。教会产妇乳房按摩护理技术，吸净剩余乳汁等。上一页下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理2．会阴伤口肿痛应以95%乙醇纱布湿敷，或50%硫酸镁纱布温热敷，或进行理疗和红外线照射等。（四）预防感染1．观察恶露每日测量子宫底的高度，了解子宫逐日复旧过程；每日观察恶露量、颜色及气味，记录宫底高度以及恶露的质和量；若子宫复旧不全，恶露增多，应给予缩宫剂；若合并感染，应给予抗生素控制感染。2．保持外阴清洁上一页下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理干燥：仔细评估会阴切口有无渗血、血肿和水肿等，如有异常应及时通知医生。每日用1∶5000高锰酸钾液或1∶1000苯扎溴铵液擦洗外阴2~3次。【健康指导】（一）产后锻炼适当活动及产后锻炼有助于子宫复旧、腹肌及盆底肌张力恢复和体形健美，经阴道自然分娩的产妇，应于产后6小时后下床活动，2日后可随意走动。剖宫产的产妇3日后可下床活动，再按时做产后健身操。一般自产后2天开始，每1～2天增1节，每节做8～16次，直至产后。（二）产褥期保健操上一页下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理产褥期保健操（图5-1）。1．第一节和第二节收腹、缩肛运动。仰卧，深吸气，收腹，呼气，缩肛与放松，两臂直放。2．第三节双腿上举运动。仰卧，双腿轮流向上并举，与身体呈直角，两臂直放。3．第四节提臀运动。仰卧，腹背运动。4．第五节上一页下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理仰卧起坐运动。仰卧，双腿伸直，双手叉腰，将上身抬起放平交替进行。5．第六节腰部运动。跪姿，双膝分开，肩肘垂直，双手平放于床上，腰部进行左右旋转动作。6．第七节全身运动。跪姿，双臂支撑于床上，左、右腿交替向背后高举。（三）心理适应指导建立良好关系，保持心情愉快，帮助产妇尽快进入母亲角色。上一页下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理了解产妇对孩子及新家庭的想法，尊重风俗习惯，提倡科学的产褥期生活方式，让产妇在充分休息的基础上，培养母子亲情，进行产褥期自我护理及新生儿护理知识教育，培养技能，鼓励和指导丈夫及家人参与新生儿的护理活动，培养新家庭观念，使产妇心情愉快地适应环境和身体的变化，顺利地度过产褥期。（四）计划生育指导产后42天内禁止性生活，指导产妇选择适当的避孕方法。（五）产后检查上一页下一页返回第二节正常产褥期妇女的护理产后检查包括产后访视和产后健康检查两部分。产后访视需要4次以上，分别在产后的第3天、第7天、第14天和第28天。了解产妇及新生儿的健康状况，若发现异常应及时给予指导。产妇应于产后42日去医院做产后健康检查。上一页返回第三节正常新生儿的护理【生理特点】1．呼吸系统由于新生儿呼吸中枢不成熟，开始时不大会呼吸，呼吸没有规律，以后逐渐会稳定下来，以腹式呼吸为主。新生儿呼吸节律不规律。2．循环系统由于新生儿耗氧量大，其心率较快，每分钟120~140次，且波动较大，范围在每分钟120~160次，易受啼哭、吸乳等多种因素的影响而波动。新生儿红细胞和白细胞数较高，以后逐渐下降至婴儿值。由于新生儿血流多集中分布于躯干及内脏，故四肢容易发冷，出现发绀。可触及肝、脾。下一页返回第三节正常新生儿的护理3．消化系统新生儿胃容量小，肠道容量相对较大，胃呈水平位，贲门松弛，幽门紧张，所以，哺乳后易发生溢乳和呕吐。新生儿出生后24小时排出的胎便呈黑绿色黏稠状，称为胎粪，内含胆汁、肠道分泌物、黏液、上皮细胞及胎儿吞入的胎毛，3~4天后转为黄色粪便。4．泌尿系统新生儿出生后12小时开始排尿，24小时内仍不能排尿的应检查原因。新生儿的肾单位数量与成人相似，但滤过能力、调节功能及浓缩功能较低，所以易发生水、电解质紊乱。上一页下一页返回第三节正常新生儿的护理5．体温新生儿体温中枢不成熟，调节功能差，基础代谢较低，皮下脂肪少，所以，其体温受外环境温度的影响而波动。产热靠棕色脂肪，速度较慢，而体表面积相对较大，容易散热，易发生体温不升或发热。6．免疫系统新生儿可通过胎盘从母体获得IgG，使其在出生后6个月内对多种传染病具有免疫力，如麻疹、风疹和白喉等。但IgM和IgA不能通过胎盘从母体获得，又缺乏补体，故新生儿易患各种感染，尤其是呼吸道和消化道感染。7．皮肤黏膜上一页下一页返回第三节正常新生儿的护理新生儿出生时，皮肤红润胎毛少，全身覆盖胎脂。胎脂具有保护皮肤、减少散热的作用；数小时后开始吸收，如不及时吸收，可分解成脂肪酸刺激皮肤。新生儿皮肤薄嫩，血管丰富，易受损伤而发生感染。新生儿口腔黏膜柔嫩，血管丰富，但因唾液腺发育不良而湿度不够。在硬腭中线两旁有黄白色小点称为上皮珠；齿龈上有白色韧性小颗粒称为牙龈粟粒疹，数周后可消失，切勿挑吸以防感染。8．生理性黄疸新生儿出生2～3天后出现黄疸，4～5天最明显，10～14天自然消退。一般情况良好，血清胆红素浓度一般在68.4～85.5μmol/L，最高不超过205.2μmol/L。上一页下一页返回第三节正常新生儿的护理主要原因是新生儿出生后，体内红细胞破坏增加，产生大量间接胆红素，肝细胞摄取未结合胆红素能力差，肝内葡萄糖醛酸转换酶活力不足，不能使间接胆红素全部结合成直接胆红素从胆道排出，导致高胆红素血症，出现新生儿皮肤、黏膜及巩膜发黄，称为生理性黄疸。9．生理性体重下降新生儿出生后数日，因丢失水分过多而引起体重下降，一般不超过10%，7～10日可恢复到初生时水平。10．乳腺肿大及假月经新生儿出生后3～4天，由于受胎盘分泌的雌孕激素影响，男女均可发生乳腺肿胀，超过2～3周后自行消失。上一页下一页返回第三节正常新生儿的护理部分女婴出生后5～7天可见阴道有白带及少量血性分泌物似月经样，持续1～2日后自然停止。【护理措施】（一）提供良好的环境1．一般环境新生儿出生不久，一天当中的多半时间是在睡眠中度过的，因此，必须选择安静、光照好且空气流通的房间，室温保持在20℃~24℃，相对湿度在55%~65%。母婴同室，一个床单元（一张母亲床加一张婴儿床）所占面积不应少于6m2。2．安全措施上一页下一页返回第三节正常新生儿的护理（1）新生儿的床应铺有床垫，配有床围。（2）不要让东西掉到新生儿床上，新生儿床上拒放危险品，如锐角玩具或过烫的热水袋等。使用暖水袋或脚炉时，要离新生儿10~20cm。（3）预防感染：①病室内应湿式清扫，每日用紫外线照射30分钟。工作人员应定期体检，每季做鼻咽拭子培养，必须身体健康；严格执行无菌操作及消毒隔离制度。②凡接触新生儿者，必须先洗手或消毒双手。③患有呼吸道、皮肤黏膜或胃肠道传染性疾病者，在接触新生儿前应采取相应的措施，如戴口罩、手套等。④新生儿患有传染病者应采取消毒隔离措施。上一页下一页返回第三节正常新生儿的护理（二）帮助新生儿适应母体外环境1．预防体温改变的护理、保暖2．维持呼吸道通畅（三）帮助家属做好新生儿日常生活护理护士除正常承担新生儿的日常护理外，还要及时向婴儿父母指导宣教新生儿护理知识，提高新生儿父母的护理能力。1．新生儿的喂养（1）母乳喂养：首先，要向婴儿的父母宣传母乳喂养的好处及必要性，实行母婴同室。同时要指导产妇母乳喂养的方法和注意事项，可通过看录像、模拟示范、宣传画及现场指导等